Informații profesionale
Gradul ridicat de risc, în special al pacienților obezi morbid cu diverse complicații grave, împreună cu incidența ridicată a recăderii supraponderale la pacienții tratați conservator, definește un loc bine justificat și foarte important în operație. Sa demonstrat că chirurgia bariatrică oferă una dintre cele mai eficiente modalități de a trata atât obezitatea morbidă în sine, cât și profilaxia și tratamentul complicațiilor grave asociate cu obezitatea.
I.F.S.O. - (FEDERAȚIA INTERNAȚIONALĂ PENTRU CHIRURGIA OBEZITĂȚII)
Federația Internațională I.F.S.O pentru Chirurgia Obezității
Criterii de indicație și cerințe pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale bariatrice (preluate de pe site-ul IFSO:
Selecția pacienților pentru intervenții chirurgicale bariatrice:
Indicele masei corporale - IMC de 40 kg/m2 și mai mult reprezintă obezitate gravă din punct de vedere clinic, care este grav grav din punct de vedere medical. Conform unor criterii prestabilite, dacă sunt îndeplinite alte condiții, acesta este potrivit pentru chirurgia bariatrică. Pacienții cu un IMC între 35-40 ar trebui să fie eligibili pentru intervenție chirurgicală dacă sunt îndeplinite condițiile medicale și se așteaptă un beneficiu suficient de scădere în greutate. DM și hipertensiunea, dacă sunt dificil de controlat în caz de supraponderalitate, sunt astfel de afecțiuni medicale. Deoarece este dificil pentru publicul larg să înțeleagă semnificația și calculul IMC, aceste linii directoare sunt concepute pentru a fi mai ușor de înțeles. Aceste linii directoare necesită includerea tabelelor Metropolitan Heights and Weights din 1983 create din datele companiei Metropolitan Life Insurance Company sau alte tabele similare.
Pacienții pot fi selectați în conformitate cu una dintre următoarele linii directoare:
1. un pacient cu un IMC de 40 sau mai mult sau 45 kg sau mai mult peste greutatea ideală conform tabelelor
2. Pacienții cu un IMC de 35-40 sau cu o greutate mai mică de 45 kg peste greutatea ideală, care au afecțiuni medicale grave care necesită pierderea în greutate și sunt de acord asupra riscului unei intervenții chirurgicale viitoare
Pacienții trebuie să poată avea grijă de ei înșiși sau să fie îngrijiți în mod adecvat pentru a le putea monitoriza în continuare. Prognosticul pacientului depinde de reducerea greutății date și de riscul dat de tratament.
„Severitatea sănătății” este dată de simptomele, diagnosticul și tratamentul administrat într-o stare medicală (medicală).
Prin urmare, IFSO recomandă ca fiecare chirurg, înainte de prima procedură bariatrică, să se asigure că fiecare chirurg chirurgul a îndeplinit următoarele condiții minime:
- trebuie să fie instruit, calificat și certificat chirurug general sau abdominal, care a stăpânit un program general complet sau o intervenție chirurgicală abdominală
- a finalizat toate cursurile de instruire în toate aspectele chirurgiei bariatrice, inclusiv instrucțiunile pacienților, grupurile de suport, tehnicienii chirurgicali, urmărirea postoperatorie cu IFSO sau o filială IFSO, chirurg bariatric certificat sau cel puțin 200 de chirurgi iapă, în domeniul chirurgiei bariatrice
- are o confirmare scrisă din partea antrenorului său despre abilitățile sale suficiente în chirurgia bariatrică
- își menține cunoștințele la nivelul adecvat în conformitate cu literatura de specialitate privind chirurgia bariatrică și bariatrică precum Revista Chirurgie a Obezității
- este sau va fi membru al așa-numitului „organism aderent al IFSO”, dacă nu este așa pe teritoriul republicii, atunci membru al IFSO direct
- în ultimul timp a avut cel puțin o pregătire în chirurgia bariatrică
- participă personal la sprijinirea, educarea și monitorizarea pacienților săi bariatrici
- efectuează intervenții chirurgicale bariatrice într-o instituție în care există echipamente, personal, facilități și sistem de sprijin pentru confortul și siguranța pacientului în timpul intervenției chirurgicale bariatrice
În același timp, IFSO raportează că chirurgia bariatrică reoperatorie este mai complexă și depinde de experiența din chirurgia bariatrică primară, precum și de cunoștințele despre procedurile chirurgicale, riscurile, beneficiile, posibilele complicații și implicații. Acest lucru necesită o experiență suficientă, o judecată care poate fi obținută de la acei colegi care, mai presus de toate, au experiență în reoperări. De aceea este necesar să ne asociem cu astfel de colegi, să ne raportăm reciproc, să ne bucurăm și să cooperăm. Acești chirurgi cu experiență ar trebui să aibă o experiență extinsă, în special în chirurgia bariatrică reoperatorie - în mod ideal 60 sau mai multe cazuri.
Istoria dezvoltării metodelor chirurgicale pentru tratamentul obezității
Începuturile eforturilor chirurgicale de influențare a obezității morbide datează de la mijlocul secolului trecut, când în 1952 Henriksson a efectuat rezecția unei părți a intestinului subțire pentru a afecta gradul sever de obezitate. Rezecția intestinală a lui Henriksson a fost modificată ulterior (Payne și Scott 1957) în așa-numitele ocoliri jejunoileale, unde o parte a intestinului nu a fost rezecată, ci doar eliminată din trecerea alimentelor pentru a limita absorbția. Datorită apariției foarte frecvente a complicațiilor metabolice postoperatorii, procedurile de bypass au fost în cele din urmă abandonate.
Apoi, într-un efort de a limita cantitatea de alimente ingerate, chirurgii și-au îndreptat atenția asupra stomacului și asupra posibilităților de reducere a volumului acestuia ca rezervor de alimente. Astfel, în 1966, Mason a început era ocolirii gastrice. Performanța, cu consecințele sale, sa ridicat la o rezecție subtotală a stomacului, cu toate riscurile și complicațiile sale. În plus, o astfel de procedură bariatrică a făcut imposibilă controlul părții inferioare a stomacului, datorită posibilității unui ulcer sau a unei tumori. Cu toate acestea, bypassul gastric este încă popular în diferite modificări. Această operație combinată de malabsorbție și restricție este încă utilizată pe scară largă, în special în SUA.
În 1980, Masson a venit din nou cu posibilitatea suturii verticale a stomacului prin așa-numita gastroplastie verticală. Principiul său este de a crea un canal îngust care se extinde pe verticală.
În 1979, Miller într-un experiment și Wilkinson în practica clinică au încercat utilizarea baloanelor gastrice.
Datorită diverselor complicații, baloanele gastrice din silicon realizate special în acest scop sunt folosite astăzi numai la pacienții special indicați, ca fază pregătitoare pe termen scurt (3-6 luni) care ajută la reducerea greutății, în fața unui alt plan. Baloanele sunt inserate și îndepărtate în ambulatoriu prin gastrofibroscopie.
La sfârșitul anilor 1970, Scopinaro de la Universitatea din Genova din Italia a raportat o altă operație bariatrică - diversitatea biliopancreatică, care constă în rezecția părții distale a stomacului și împărțirea intestinului subțire sub forma unui Roux Y Rou. Manivela sa proximală, accesorie, de aproximativ 250 cm lungime, este conectată printr-o anastomoză care se termină lateral la aproximativ 50 cm de pasajul ileocecal cu partea distală a intestinului subțire. Manivela accesorie distală (alimentară) este conectată printr-o anastomoză cu partea rezecată a stomacului, astfel încât digestia efectivă a alimentelor are loc în ultimii 50 cm ai părții comune a intestinului subțire. Până în prezent, această procedură este efectuată persoanelor bolnave atent indicate, în special în Italia și SUA.
În 1985, a apărut un bandaj reglabil din silicon. Tehnica bandajului ajustabil a fost dezvoltată și aplicată independent una de cealaltă în 1985 de Hallberg Forsell în Suedia și în 1986 de Kuzmak în SUA. Deja în acel moment în Suedia a fost creat un concept foarte reușit al unui bandaj cu un balon interior moale mare, cunoscut sub acronimul SAGB (Swedish Adjustable Gastric Band).
Bandajele sunt una dintre cele mai răspândite proceduri bariatrice, în special în Europa, în ceea ce privește scăderea în greutate postoperatorie foarte bună, implantarea relativ simplă, transmisibilă laparoscopic și postoperatorie, precum și ambulatorie și ambulatorie și ambulatorie. În ultimii ani, în Europa bandajele reglabile gastrice au devenit treptat prima metodă de alegere în tratamentul chirurgical al obezității.
Electrostimularea gastrică este încă considerată experimentală în tratamentul obezității. Metoda a fost introdusă pentru prima dată în 1992 de Cigaina din Italia.
Indicații ale pacienților pentru proceduri bariatrice
Chirurgia bariatrică s-a dovedit a fi un tratament și o profilaxie foarte eficace în complicațiile care pun viața în pericol, asociate cu obezitatea.
Cel puțin următoarele specialități medicale ar trebui să fie implicate în indicația pentru tratamentul chirurgical al obezității:
internist-obezitolog, dietetician și psiholog clinic cu experiență în obezitologie și chirurg bariatric.
Pacienții trebuie să îndeplinească următoarele criterii obiective:
Indicele de masă corporală între 40 kg/m, dar mai mare sau supraponderal cu 45 kg sau mai mare decât greutatea ideală conform tabelelor metropolitane (1983).
Indicele de masă corporală între 35-40 kg/m sau supraponderal mai mic de 45 kg conform tabelelor relevante, dacă suferă de comorbiditate severă, care necesită reducerea greutății.
În mod excepțional, pacienții cu un IMC de 50 pot fi operați.
Restul pacienților (10%) sunt indicați pentru una dintre celelalte proceduri bariatrice efectuate până acum - deviere biliopancreatică sau pentru gastroplastie verticală.
În Statele Unite, raportul dintre restrictiv și malabsorbție este aproape inversat.
Un alt motiv este concentrarea și popularitatea populației americane în consumul de alimente bogate în calorii și fast-food. Pierderea în greutate după malabsorbție este mai puțin afectată de acest tip de dietă. În plus, bandajele gastrice necesită o cooperare postoperatorie mai strânsă și pe termen lung între pacient și medic. Odată cu imigrația normală și frecventă a populației în SUA, acesta este un alt obstacol. Cu toate acestea, este necesar să reamintim incidența demonstrabil mai mare a complicațiilor postoperatorii după procedurile de malabsorbție, precum și necesitatea utilizării pe viață a unor suplimente nutritive și vitaminice. În plus, dacă este necesar, stomacul distal închis orbește și duodenul sunt foarte greu accesibile prin orice examinare neinvazivă postoperatorie.
Astăzi, pe baza rezultatelor bune pe termen lung ale tratamentului chirurgical al obezității, practic sunt folosite astăzi doar trei tipuri de proceduri bariatrice. Acestea sunt diferite modificări ale diversității biliopancreatice originale a Scopinarului, bypass gastric și bandaj gastric. Primele două proceduri aparțin grupului de proceduri combinate de malabsorbție. Bandajul stomacului este un reprezentant al unei operații pur restrictive.
Bypass gastric
Mason a folosit prima ocolire gastrică pentru a influența obezitatea în 1966. El nu a resectat stomacul, a separat doar fundul de corpul stomacului și a închis ambele părți orbește. Apoi a găsit o cușcă omega a jejunului pe fundul gastric cu o anastomoză laterală. Ulterior, procedura a fost ajustată și manivela jejunală Roux-Y a fost utilizată pentru anastomoză pe partea proximală a stomacului. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor bariatric sunt de acord cu următoarele caracteristici de bază ale operației. Extindeți stomacul vertical sau orizontal, astfel încât partea proximală a stomacului să aibă un volum de aproximativ 20-50 ml. Gastrojejunoanastomoza nu trebuie să aibă un diametru mai mare de 12 mm, iar manivela jejunală ar trebui să fie retrocuplată. Butonul accesoriu gastroduodenal ar trebui să măsoare mai mult de 45 cm de ligamentul Treitz. Bolile cu un IMC> 55, pacienții cu episoade incontrolabile de consum de alimente, binge și dulci pot fi indicați pentru bypass gastric.
Diversitatea biliopancreatică
Scopinaro se bazează pe o simplă presupunere fiziologică: partea din aliment care nu este digerată de enzimele relevante nu poate fi absorbită în intestin. Această condiție se realizează prin operația Scopinar prin disiparea (diversiunea) enzimelor biliare și pakreactice, astfel încât acestea să poată acționa asupra alimentelor numai pe o secțiune foarte limitată a ileonului distal. Drept urmare, majoritatea carbohidraților, grăsimilor și proteinelor trec prin intestinul subțire într-o stare nealterată, nerezorbabilă. Indicațiile de performanță sunt practic identice cu indicațiile pentru bypass gastric.
Scurtă procedură de operare
Din punct de vedere anatomic și tehnic, operația seamănă cu rezecția unui stomac de al doilea tip cu o manivelă lungă Roux-Y. Colecistectomia se efectuează la începutul procedurii. Volumul părții proximale a stomacului este lăsat între 150-200 ml.
Cele două elemente variabile importante care determină gradul de malabsorbție și pierderea în greutate sunt:
și, lungimea mânerului alimentelor, adică lungimea manivelei de la gastroileoanastomoză la valva Bauhin. Lungimea sa optimă a fost stabilită la 250 cm de-a lungul anilor.
b, lungimea manivelei intestinului subțire comun, adică De la conexiunea celulei care furnizează enzime pancreatice și bilă la valva Bauhin. Lungimea sa optimă a fost stabilită la 50 cm.
După diversiunea biliopancreatică, poate să apară și o scădere a calciului seric. În astfel de cazuri, se recomandă administrarea sărurilor de calciu în combinație cu vitaminele din grupa D. Anemia se observă la aproximativ 8% dintre pacienți după intervenția chirurgicală Scopinar. Prin urmare, se recomandă utilizarea pe termen lung și regulat a vitaminelor B, C și fumarat pentru toți pacienții. Se recomandă utilizarea regulată a vitaminelor din grupele A și K. Majoritatea pacienților au în medie 2-3 scaune puturoase pe zi. Diareea apare de obicei numai după consumul excesiv de lapte, produse lactate și grăsimi. Diversitatea biliopancreatică - datorită naturii sale - este una dintre procedurile bariatrice cu cea mai mare și permanentă pierdere în greutate.
Bandaj de stomac
Bandarea gastrică a devenit cea mai comună operație bariatrică din ultimul deceniu în Europa. Principiul său de bază este de a introduce o manșetă din material sintetic în jurul părții superioare a stomacului. Retragerea bandajului are ca rezultat un volum superior (proximal) mic al stomacului, conectat printr-un canal îngust la porțiunea distală rămasă, mai mare. Forma anatomică normală a stomacului se va transforma într-o formă de clepsidră. Partea proximală a stomacului este golită încet prin canalul de legătură în partea distală a stomacului după ce a fost umplută cu o cantitate mică de alimente. Volumul redus al părții superioare a stomacului, împreună cu canalul îngust de conectare care încetinește golirea, ajută la reducerea aportului caloric zilnic total și astfel mecanismul duce la o reducere a greutății. Umplerea timpurie a micii părți superioare a stomacului cu alimente duce la dilatarea peretelui și fibrele nervoase iritate mediază informații despre umplerea suficientă a stomacului în SNC.
Extinderea semnificativă a benzii gastrice ca metodă de primă alegere la pacienții indicați a condus la faptul că este o procedură relativ simplă din punct de vedere tehnic împovărată de morbiditate foarte mică și mortalitate minimă, care nu afectează în niciun fel integritatea. În plus, asigură o reversibilitate anatomică practic completă dacă bandajul trebuie îndepărtat. Postoperator, această procedură nu necesită, spre deosebire de malabsorbție, administrarea pe termen lung de suplimente nutriționale și vitamine.
M. Molina a făcut prima sa restricție gastrică în 1980 la Houston (SUA). A folosit bandă de plastic pentru a-și sugruma stomacul. Ulterior a început să folosească manșeta lui Gore-tex. Molina a efectuat peste 6.500 de bandaje gastrice în 22 de ani.
Un bandaj stomacal neadaptabil
Criterii indicative pentru bandarea gastrică neajustabilă
Criteriile generale de indicație sunt în conformitate cu IFSO (Federația Internațională pentru Chirurgia Obezității) recomandată la nivel internațional.
1, Pacienții trebuie să aibă un IMC de 40 kg/m sau mai mare, posibil supraponderal cu 45 kg sau mai mult decât greutatea ideală.
2, IMC între 35-40 kg/m sau supraponderal mai mic de 45 kg conform tabelelor relevante, dacă suferă de o boală asociată care necesită reducerea greutății.
3, în mod excepțional, pacienții cu IMC pot fi indicați Ultima actualizare: 19 iulie 2005