- obiecte
- abstract
- introducere
- Surse de lumină
- Interacțiunea țesuturilor
- Pigmenți tisulari
- Pigmenți naturali
- Pigmenți injectați
- fotocoagulare
- Principii generale
- Indicații și rezultate
- Tumori retiniene
- Tumori coroidale
- termoterapie
- Principii generale
- Indicații și rezultate
- retinoblastom
- Melanom coroidian
- Alte tumori coroidiene
- Terapia fotodinamică
- Principii generale
- Indicații și rezultate
- Tumori ale pleoapelor
- Tumori conjunctive
- Tumori retiniene
- Hemangiom coroidian cerc
- Hemangiom coroidian difuz
- Melanom coroidian
- Metastaze coroidiene
- concluzii
Video: psoriazisul nr.3 vindecat cu laser excimer și medicină holistică (februarie 2021)
obiecte
abstract
Fototerapia poate fi tradusă ca „tratament indus de lumină sau radiații”. În scopul acestei revizuiri, domeniul de aplicare al fototerapiei va fi limitat la fotocoagulare, termoterapie și terapie fotodinamică (PDT), deoarece aceste trei modalități sunt adesea utilizate pentru a trata o gamă largă de tumori oculare.
Surse de lumină
Laserii (amplificarea luminii stimulate de emisia de radiații) au devenit sursa exclusivă de lumină sau energie radiantă pentru toate aplicațiile de fototerapie în tratamentul tumorilor oculare. 1, 2 Proprietățile intrinseci ale unui laser, cum ar fi lungimea de undă monocromatică (lățime de bandă simplă sau îngustă), undele coerente și nedeformarea, oferă o sursă de energie ridicată care poate fi ușor manipulată. 3 Laserele cu argon și cripton au lungimi de undă în spectrul vizibil (400 - 700 nm). Laserul Nd-Yag și laserul Co2 emit lungimi de undă în infraroșu. Laserul excimer se află în regiunea ultravioletă. 3
Interacțiunea țesuturilor
În funcție de lungimea de undă, intensitatea și durata expunerii, țesuturile pot absorbi energie (fotocoagulare, termoterapie și PDT) sau pot fi supuse ionizării (fotodispersie). 3 Aplicațiile fototerapeutice oculare pentru tratamentul tumorilor oculare se bazează pe principiile absorbției de energie. Cu toate acestea, răspunsul țesutului la energia absorbită diferă de coagulare sau denaturare (fotocoagulare), țesut termic (termoterapie) sau eliberare singură de oxigen (PDT). 4
Pigmenți tisulari
Lumina sau energia radiantă pot fi aplicate cu ușurință pe suprafața ochiului sau pot fi livrate structurilor intraoculare de către elevi printr-un mediu transparent. Pentru ca fototerapia să fie eficientă, energia trebuie absorbită de țesuturi sau, mai precis, de pigmentul natural din acestea. Pe baza spectrului de distribuție și absorbție a pigmentului, o sursă de laser cu o lungime de undă specifică poate fi selectată pentru a obține leziuni specifice țesuturilor.
Pigmenți naturali
Xanthopilul, care este limitat la macula, are un spectru îngust de absorbție limitat la lungimile de undă albastre. Hemoglobina absoarbe de obicei lungimile de undă albastre, verzi și galbene. Melanina oferă cea mai mică specificitate, deoarece are cel mai larg spectru de absorbție, care se întinde de-a lungul lungimilor de undă albastru, verde, galben și roșu (Figura 1). 3
Absorbția lungimilor de undă vizibile de către trei pigmenți oculari (melanină, hemoglobină și xantopil). Modificat de Peyman și colab. 3
Imagine la dimensiune completă
Pigmenți injectați
Țesuturile sau tumorile lipsite de un pigment natural, cum ar fi melanomul amelanotic sau hemangiomul coroidal, pot fi injectate intravenos cu coloranți cu spectru îngust de absorbție care acționează ca un absorbant focal al energiei laser după ce sunt localizați preferențial în tumoră. O astfel de fototerapie vizată este baza PDT.
Fotosensibilizatorii utilizați în mod obișnuit în tratamentul tumorilor oculare includ verde indocianină (pentru a crește absorbția în termoterapie) și verteporfin (Visudyne).
fotocoagulare
Principii generale
Fotocoagularea este denaturarea termică a țesuturilor. Tumorile care conțin hemoglobină și melanină pot absorbi cu ușurință lungimile de undă ale undelor laser argon sau kripton și, prin urmare, din motive teoretice, poate fi luat în considerare tratamentul tumorilor oculare. În general, rolul fotocoagulării este limitat din cauza îngrijorărilor cu privire la răspândirea tumorii, recurența tumorii și disponibilitatea unui tratament mai eficient.
Indicații și rezultate
Tumori retiniene
Retinoblastom mic (5 Odată cu apariția terminoterapiei retinoblastomului, fotocoagularea este foarte rar utilizată.
Hemangioamele capilare retiniene (RCH; variante juxtapapilare și extrapapilare) au fost tratate prin fotocoagulare. 6, 7 Fotocoagularea este utilizată ca o combinație de tehnici directe și de ocluzie a vaselor de aprovizionare. 8 În general, rata de control este între 75 și 90%. Fotocoagularea este deosebit de eficientă în controlul tumorilor extrapapilare mici (1,5 mm sau mai mici; Figura 2). 9 PDT este utilizat din ce în ce mai mult pentru tratarea hemangioamelor retiniene ale retinei juxtapapilare din cauza riscului de afectare a nervilor optici termici. 10
O mică RCH (a) a fost observată la observarea la un pacient cu VHL. Hemangioamele pot fi vizualizate prin angiografie cu fluoresceină (b). Aspect imediat după fotocoagulare cu laser (c). Patru săptămâni mai târziu, hemangiomul este parțial regresat și înconjurat de o cicatrice corioretinală (d). Reprodus cu permisiunea: Singh AD, Schachat AP. Tratamentul hemangiomului capilar retinian. În chirurgia oftalmică: principii și practică 4ed. Spaeth GL, Danesh-Meyer HV, Goldberg I, Kampik A (Eds). Elsevier-Saunders: Philadelphia; 2012. str. 622–623.
Imagine la dimensiune completă
Tumori coroidale
Melanomul coroidal și hemangiomul coroidal au fost tratate prin fotocoagulare în trecut. Din cauza preocupărilor legate de lipsa de eficacitate (hemangiom) 11 și recurența (melanom) pe termen lung, 12 fotocoagulări au fost abandonate în favoarea tratamentului PDT (hemangiom) și a plăcii de radiații (melanom).
termoterapie
Principii generale
Oosterhuis și colab. 13 a introdus conceptul de termoterapie transpupilară (TTT) în 1995. În timpul TTT, tumora este încălzită la 60-65 ° C folosind un laser cu diodă în infraroșu aplicat printr-o pupilă. O creștere a temperaturii provoacă citotoxicitate. Ca descrieri originale, mai multe publicații raportează utilizarea TTT în tratamentul retinoblastomului (cu sau fără chimioterapie) și a diferitelor tumori coroidale (melanom, hemangiom și metastaze).
Indicații și rezultate
retinoblastom
TTT este utilizat în general pentru tumori relativ mici, fără semințe vitroase sau subretiniene asociate și este utilizat împreună cu chimioterapia adjuvantă (Figura 3). Într-o serie de 188 de tumori care aveau un diametru mediu al tumorii de 3,0 mm și o grosime de 2,0 mm, regresia tumorii a fost atinsă în 86% cu o rată de recurență de 14%. Tumorile mai mari prezintă un risc mai mare de complicații, cum ar fi atrofia irisului focal și cristalinul paraxial focal, deoarece necesită o terapie mai intensă în comparație cu tumorile mai mici. 14, 15
Apariția fundului imediat după termoterapia cu retinoblastom de 1 mm (a). Patru săptămâni mai târziu, tumora este înlocuită de o cicatrice retiniană (b).
Imagine la dimensiune completă
Melanom coroidian
Mai mulți cercetători au folosit TTT ca terapie primară sau unică pentru leziunile melanocitelor coroide „mici” (înălțimea melanoamelor 17, 18). rata medie de recurență a tumorii de 17% cu o urmărire medie de 37 de luni, din care 7% au fost extrasclerale (Figura 4).
Recurență externă după TTT. Fotografie de fundal care prezintă o membrană fibrotică cu neovascularizație retiniană ușoară la locul tratat al melanomului coroidal mic după trei sesiuni TTT (a). Ecografia B-scan a prezentat alungire extrasclerală nodulară de-a lungul bazei tumorii originale (b). Fotomicrografie a polului posterior al ochiului cu o cicatrice corioretinală extinsă la locul termoterapiei. Tumora coroidală profundă reziduală se extinde prin canalul scleral până la nodul tumoral extrascleral (c). Reprodus cu permisiunea lui Singh și colab. 18
Imagine la dimensiune completă
Metodele alternative de control (altele decât observația), cum ar fi radioterapia cu protoni sau plăci, oferă o rată de control al tumorii mai mare de 90%. Atunci când proiectăm TTT, considerăm că este oportun să informăm pacientul cu privire la posibilitatea reapariției tumorii întârziate ca singurul tratament pentru melanomul coroidian mic. TTT este, de asemenea, utilizat ca adjuvant în combinație cu radioterapia plăcii, în special în tumorile dintr-un loc adiacent, pentru a minimiza riscul de reapariție a juxtapapilarelor. 21
Alte tumori coroidiene
TTT poate fi o opțiune de tratament convenabilă și rentabilă pentru tratamentul tumorilor metastatice coroidiene mici (grosimea 22) În mod similar, TTT este, de asemenea, utilizat pentru tratarea hemangioamelor coroidiene limitate. Este edem macular cistoid, fibroză preretinală, atrofie a irisului focal și ocluzie vasculară retiniană. 23, poate fi evitat prin utilizarea PDT, obținând în același timp o rată de răspuns la fel de mare.
Terapia fotodinamică
Principii generale
Verteporfin (Visudyne; Novartis; Basil, Elveția) PDT este o procedură non-termică, fotobiochimică, care oferă ocluzie vasculară specifică site-ului și distrugerea tumorii, cu deteriorări minime ale structurilor nervoase adiacente. 24, 25, 26 Siguranța PDT a fost stabilită pentru tratamentul neovascularizației coroidiene datorită degenerescenței maculare legate de vârstă. 27
Indicații și rezultate
Tumori ale pleoapelor
PDT este utilizat pe scară largă în dermatologie pentru diferite afecțiuni inflamatorii și tumori premaligne și maligne, inclusiv carcinom bazocelular (BCC). 28 Într-un număr mic de cazuri, PDT a fost, de asemenea, utilizat pentru tratarea BCC perioculară. Experiența preliminară sugerează rezultate promițătoare fără complicații. 29, 30
Tumori conjunctive
Rezultatele preliminare sugerează că PDT poate fi un tratament alternativ pentru neoplazia cu celule scuamoase a suprafeței oculare, în special în prezentarea difuză. 31, 32, 33
Tumori retiniene
PDT cu verteporfin provoacă mai puține efecte secundare, deoarece oferă distrugerea tumorii specifice site-ului în timp ce conservă structurile înconjurătoare. 26 În plus, lungimea de undă roșie are o penetrare mai profundă în hemangiom decât fotocoagularea cu laser. 34 Verteporfin are o selectivitate crescută pentru țesuturi (inclusiv linii de celule tumorale vasculare murine) cu receptori de lipoproteine cu densitate scăzută reglate în sus. 26 În plus, grupuri de verteporfine au fost injectate intravenos în RCH, care oferă o țintă specifică site-ului pentru PDT. Efectele vasculare ale PDT pot include remodelarea peretelui vascular cu permeabilitate redusă în loc de ocluzie vasculară. 26, 34
Hemangiom capilar retinian: Din motivele prezentate mai sus, mai mulți cercetători și-au raportat experiența preliminară cu tratamentul RCH cu PDT. 26, 34, 35, 36 Atât extrapapilarul 26 cât și juxtapapilarul RCH 10, 34, 35 au fost tratați cu diferiți parametri de configurare a laserului. Cu excepția unui caz în care răspunsul tumorii la PDT a fost tranzitoriu, 35 de tumori au prezentat un răspuns susținut la PDT, incluzând scăderea perfuziei, contracția și diferențierea lichidului subretinian. 10, 26, 34, 36 Acuitatea vizuală s-a îmbunătățit sau a rămas stabilă în majoritatea ochilor (67%).
Complicații semnificative din punct de vedere vizual, cum ar fi ocluzia vasculară a retinei, 26 neuropatia optică, 26 hemoragia vitroasă, 26 și detașarea retiniană de tracțiune 10, 36, sunt rareori observate. Parametrii de tratament se bazează pe setările sau modificările protocolului TAP. Creșterea fluidității (100 J/cm2) pare a fi asociată cu o rată mai mare de complicații, în special în RCH juxtapapilar. 26 Din propria noastră experiență limitată, RCH PDT cu parametrii TAP este ușor eficient în tratamentul RCH. 10
Tumora vasoproliferativă a retinei: Deoarece aceste tumori au, de asemenea, o componentă vasculară distinctă, PDT poate fi utilizat pentru a realiza un tratament care economisește țesutul. 37
Hamartomul astrocitelor retiniene: astrocitoamele retiniene sunt tumori gliocitice benigne care apar rar sau în asociere cu scleroza tuberoasă. În contextul sclerozei tuberoase, incidența hamartomului astrocitar al retinei este de aproximativ 50%, iar aceste leziuni sunt adesea bilaterale și multiple. Natura lor vasculară este probabil asociată cu cel puțin unele complicații, inclusiv exsudarea seroasă și lipidică a retinei. 39, 40, 41 Tratamentul PDT a fost raportat în mai multe cazuri de hamartom astrocitic exudativ cu rezultate încurajatoare. 42, 43, 44
Hemangiom coroidian cerc
Diferite terapii, inclusiv fotocoagulare cu argon cu laser, crioterapie, radioterapie cu fascicul extern, radioterapie cu fascicul de protoni, radioterapie cu plăci episcopale și TTT, au fost încercate cu diferite grade de succes în stabilizarea sau îmbunătățirea acuității vizuale. 45 Principala limitare a acestor tratamente este riscul de deteriorare a retinei suprapuse. După cum sa menționat mai sus, PDT oferă avantajul tratamentului specific țesutului.
În general, au fost raportate rezultate anatomice și funcționale excelente (Figura 5). 45 Tehnicile de tratament au variat între cercetători, unele urmând TAP 46, 47, 48 și altele preferând injecția în bolus pentru a compensa hemodinamica modificată în hemangiomul coroidal. 49, 50, 51, 52 Am preferat să folosim protocolul standard de studiu TAP în locul injecției bolus datorită experienței mai mari cu protocolul de studiu TAP și rezultatelor la fel de bune obținute la pacienții tratați cu oricare dintre protocoluri. 45
Fotografie a fundalului ochiului stâng care prezintă un hemangiom coroidal (a) legat de juxtafovalul amelanotic. Angiograma fluoresceinică (b, faza arteriovenoasă). Rețineți hiperfluorescența limitată corespunzătoare localizării hemangiomului coroidal. Angiogramă verde indo-cianină care prezintă hipervascularitate și hiperfluorescență datorate hemangiomului coroidian (c). Ultrasonograf cu scanare B a unei leziuni coroidale copulare și reflectanță internă mare (2,5 mm grosime) (d). Erori de câmp vizual central documentate înainte de PDT (e). Apariția fundului după tratamentul care prezintă regresia hemangiomului (f). Angiograma fluoresceinică post-tratament care nu prezintă hiperfluorescență înainte de tratament (g). Angiograma verde indioanină după tratament, ceea ce arată că hemangiomul coroidal este înlocuit de regiunea coroidală hipovasculară (h). Ecografia B după scanare, care arată aplatizarea completă a hemangiomului coroidian (i). Câmp vizual din mijloc după ajustare. Rețineți că progresia defectelor de câmp înainte de tratament lipsește (j). Reprodus cu permisiunea lui Gupta și colab. 60
Imagine la dimensiune completă
Hemangiom coroidian difuz
Regresia tumorală și diferențierea lichidului subretinal într-un mediu difuz de hemangiom coroidian (sindromul Sturge-Weber) sunt, în general, tratate cu radioterapie cu doze mici sau radioterapie cu fascicul de protoni. 53 O examinare a celor șase cazuri publicate sugerează că PDT poate fi, de asemenea, eficientă. 54 Cu toate acestea, există îngrijorare cu privire la hiperreactivitatea exudativă după PDT (Figura 6). 55
Fotografie externă care arată distribuția hemangiomului tipică sindromului Sturge-Weber (a). Fotografie a Fundusului care prezintă îngroșarea coroidiană difuză cu o îngroșare localizată mai pronunțată în cadranul de timp (b). Ecografie cu scanare B (c). Rețineți masa coroidală în formă de cupolă care se amestecă cu coroida îngroșată difuz. Fotografie a fundului care arată importanța pigmentării retinei la locul de tratament (d) cu aplatizarea corespunzătoare a hemangiomului coroidal pe ultrasunografie cu scanare B (e). Observați aplatizarea aspectului posterior al hemangiomului coroidian (între vârfurile săgeții). Reprodus cu permisiunea lui Singh și colab. 55
Imagine la dimensiune completă
Melanom coroidian
Deși studiile experimentale au arătat dovezi ale regresiei melanomului după PDT, 56 de încercări de a trata melanomul coroidian cu PDT într-un cadru clinic au fost dezamăgitoare. 57, 58
Metastaze coroidiene
Experiența clinică limitată sugerează că PDT este eficient în tratarea metastazelor coroidiene simptomatice care nu au reușit chimioterapia. 59
concluzii
Fototerapia oculară este utilizată pe scară largă în tratamentul tumorilor oculare. Fotocoagularea cu laser, termoterapia și PDT pot fi livrate cu un număr redus de complicații și cu ușurință într-un cadru ambulatoriu. O revizuire a literaturii actuale arată rezultate excelente atunci când aceste tratamente sunt utilizate pentru tumorile benigne, în special tumorile vasculare, cum ar fi hemoroizii limită. Pentru tumorile maligne primare, cum ar fi melanomul coroidian, termoterapia și PDT, nu oferiți o rată de control al tumorii locale care este egală sau mai mare decât cea obținută cu radioterapia cu plăci sau protoni. Cu toate acestea, pentru tumori maligne secundare (metastaze coroidiene), termoterapia și PDT pot fi utilizate ca îngrijire paliativă. Este necesară o experiență mai mare pentru a înțelege pe deplin riscurile, beneficiile comparative și complicațiile fototerapiei oculare pentru tumorile oculare.