Informații generale Poliartrita reumatoidă, numită și poliartrită cronică, este cea mai frecventă boală reumatică și afectează 1-2% din populație, femeile mai des decât bărbații. Cauza nu este încă pe deplin înțeleasă, dar există două

reumatoidă

25. ian 2004 la 14:25 Primar.sme.sk

Informații generale

Artrita reumatoidă, numită și poliartrită cronică, este cea mai frecventă boală reumatică și afectează 1-2% din populație, femeile mai des decât bărbații. Cauza nu este încă pe deplin înțeleasă, dar există două legături cu factorii genetici și procesele autoimune. În acestea, sistemul imunitar se întoarce împotriva structurilor proprii ale corpului, în special în articulații, și provoacă țesuturi care afectează reacțiile inflamatorii.

Simptomele tipice sunt durerile nocturne și de dimineață la nivelul articulațiilor degetelor, în cea mai mare parte simetrice, precum și măsurarea de dimineață a acestor articulații, care durează mai mult de 1 oră. Ulterior, alte articulații sunt atacate, apar deformări articulare și, mai rar, sunt implicate organe (ochi, glande salivare și lacrimale, piele, inimă, plămâni). Dosarele medicale și razele X ale mâinilor și picioarelor conduc la diagnostic, iar valorile de laborator sunt decisive. Pentru a preveni resp. încetinirea leziunilor ulterioare este crucială pentru inițierea la timp a unei terapii adecvate. Aceasta constă în așa-numitul medicamente de bază (în principal metrotrexat), evt. în combinație cu alte medicamente antiinflamatoare, în plus, ajută terapia fizică, terapia ocupațională, gimnastica medicală și terapia chirurgicală. Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie cronică care afectează predominant articulațiile, dar poate afecta, deși rar, organele interne, cum ar fi ochii și pielea.

Artrita reumatoidă poate apărea la orice vârstă, chiar și în copilărie. De cele mai multe ori, însă, boala începe între 35 și 55 de ani și după vârsta de 60 de ani. În consecință, artrita reumatoidă poate apărea în grade foarte diferite de severitate și în diferite forme de manifestare și poate fi asociată cu alte boli autoimune, cum ar fi plămânul sau ficatul.

Cauze

Cauza artritei reumatoide nu a fost încă definitiv elucidată. Cu toate acestea, este probabil ca la începutul procesului de boală să fie activate celulele sistemului imunitar, care în procesul autoimun se întorc împotriva propriului corp. Se activează o formă de celule albe din sânge, numite celule T. Anumiți markeri tisulari (antigeni HLA) sunt implicați în activarea lor, pe care limfocitele T nu le recunosc ca fiind proprii și îi atacă. Acest lucru explică asocierea artritei reumatoide cu doar un număr limitat de antigeni HLA (de exemplu, HLA-DR4). care poate fi întâlnit adesea la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Activarea limfocitelor T are ca rezultat inflamația țesutului înconjurător, timp în care alte celule imunocompetente sunt chemate la locul inflamației. Reacția inflamatorie afectează în principal celulele sebumului intern al articulației (fii). Consecințele tipice ale acestei inflamații în articulație sunt supraîncălzirea, durerea și umflarea și, în cele din urmă.

Durerile și durerile inflamatorii, care sunt cauzate de umflarea secundară a articulației, apar în timpul atacurilor acute de artrită, dar și pentru o perioadă lungă de timp în timpul arsurilor între timp.

În timpul dezvoltării ulterioare a bolii, apare inflamația sebumului intern, așa-numitele celule sinoviale. Această inflamație este controlată de anumite substanțe din sistemul imunitar, așa-numitele citokine, prin care celulele comunică între ele. Transmițătorul de celule eliberează substanțe active, citokine, care intră în celula țintă. Există receptori pe membrana celulară a celulei țintă pe care moleculele de citokine pot fi ancorate în principiul „blocare și cheie”. Aceasta trimite semnale în interiorul celulei care generează un răspuns foarte specific al celulei țintă. Factorul tumoral-alfa (TNF-alfa) și interleukina (IL-1) sunt cele mai importante citokine în dezvoltarea artritei reumatoide.

Acțiunea citokinelor creează un țesut tumoral de la fiu, așa-numitul panus, care după un timp deteriorează cartilajul, oasele și aparatul de fixare al articulației afectate.

TNF-alfa pare a fi responsabil pentru procesul inflamator dăunător. Un nou tratament pentru a dezactiva acest mecanism este producerea de anticorpi monoclonali. În acest caz, o „blocare” adecvată a anticorpului monoclonal blochează „cheia” de pe suprafața moleculei TNF-alfa, astfel încât să nu existe o „cheie” pentru ancorare pe celula țintă. Fără ancorare înseamnă că nu există semnal în interiorul celulei, adică răspunsul celulei nu poate avea loc.

Interleukina-1 (IL-1) provoacă leziuni ale țesutului cartilajului și activează celulele pentru degradarea oaselor, osteoclaste. Acest efect este în mod normal reglat în organism de antagonistul receptorului IL-1 IL-1Rα. IL-1Rα inhibă răspunsul celulei țintă, cu rivalii, i. antagoniștii blochează receptorii de pe membranele celulare. Acestea oferă o „blocare” a receptorului adecvată, „cheie silențioasă”. „Blocările” pe care IL-1 ar putea ancora sunt blocate. Nu există semnal în interiorul celulei. Răspunsul celular temut nu va apărea. Acest echilibru este perturbat în RA deoarece există prea puține molecule de antagoniste ale receptorilor IL-1Rα. Administrarea unui antagonist al receptorului recombinant produs prin tehnologia genică este inteligentă, nouă și cauzală, adică un remediu pentru tratamentul artritei reumatoide.

Simptome

Simptomele tipice sunt:

  • dureri articulare noaptea și dimineața
  • măsurare dimineața în 3 sau mai multe articulații pentru mai mult de 1 oră
  • umflarea articulațiilor, de obicei în articulațiile de bază ale degetelor (articulații MCP) și în articulațiile interarticulare medii ale degetelor (articulații PIP)
  • boală generală cu oboseală și epuizare

Deși puține articulații sunt uneori afectate în stadiile incipiente, după un timp se dezvoltă așa-numita poliartrită aproape întotdeauna, i. inflamația multor articulații mari și mici ale corpului cu atacuri frecvente asupra articulațiilor mâinilor și degetelor. Singura excepție este coloana vertebrală, care, în afară de articulația dintre cap și gât (articulația atlanot-axială), nu este aproape niciodată afectată. Următoarele modificări tipice se pot dezvolta în cursul ulterior al bolii:

  • ulnardeviation = devierea degetului spre exterior
  • deformarea gâtului lebedei = îndoirea ultimei verigi a degetului în jos
  • deformarea butonierei = "popping" a articulației interioare a degetului în sus
  • nodul reumatic = creșterea unui nodul cauciucat pe latura articulațiilor care poate fi șters
  • deformarea gâtului de lebădă a celuilalt deget = nodul reumatic pe antebraț

Cu toate acestea, nu numai articulațiile, ci și alte organe pot fi afectate. Aceste așa-numitele manifestări extraarticulare afectează plămânii, inima, ochii, pielea și diferite glande (lacrimale și salivare). Au în comun că și aici pot exista reacții inflamatorii cu reconstrucția ulterioară a țesutului patologic.

Diagnostic

Diagnosticul artritei reumatoide se face întotdeauna dintr-un rezumat al simptomelor, din constatările unui examen fizic și din rezultatele examinărilor de laborator și cu raze X. Modificările tipice de laborator ale analizelor de sânge sunt:

  • o creștere a valorilor inflamatorii, cum ar fi rata de sedimentare a sângelui și proteina C-reactivă
  • dovada așa-numitei factor reumatic (un anumit anticorp de tip IgG care leagă un anticorp de tip IgG)
  • anemie inflamatorie cu valoare scăzută a hemoglobinei

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că valorile de laborator în sine nu indică încă nimic semnificativ. De exemplu, factorul reumatic poate fi detectat numai în cca. 80% dintre pacienți au poliartrită reumatoidă și se găsesc în alte boli și chiar la oameni sănătoși. Prin urmare, nu este foarte specific. În funcție de evoluția afectării articulațiilor a artritei reumatoide, următoarele pot fi găsite de obicei pe o raze X a articulațiilor după câțiva ani:

  • osteopenie articulară = lipsa sărurilor de calciu în os (simptom precoce)
  • eroziuni = defecte osoase similare cu mușcăturile mitice de pe marginea exterioară a suprafeței articulare
  • luxație atlanto-axiale = deplasarea vertebrelor coloanei cervicale atunci când articulația capului și gâtului este co-invadată (razele X ale mâinilor și picioarelor sunt adecvate în special pentru a detecta modificările tipice în timp.

Pentru a face diagnosticul fără ambiguități, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a dezvoltat următoarele criterii de diagnostic încă din 1987:

Criterii ACR pentru artrita reumatoidă

  • măsurarea timpurie a articulației (durata min. 1 oră)> 6 săptămâni
  • artrita cu umflături palpabile în 3 sau mai multe zone articulare> 6 săptămâni
  • artrita articulațiilor mâinilor sau degetelor> 6 săptămâni
  • artrita simetrica (simultana, bilaterala, aceeasi zona articulara)> 6 saptamani
  • noduli reumatici
  • dovezi ale factorului reumatoid din sânge
  • modificări tipice de raze X (osteopenie articulară și/sau eroziuni)

Dintre aceste criterii, cel puțin 4 trebuie îndeplinite pentru diagnosticarea artritei reumatoide.

Terapie

Tratamentul unui pacient cu poliartrită reumatoidă necesită o experiență extinsă, precum și o colaborare interdisciplinară între reumatologi interniști, ortopezi, gimnaste și terapeuți ocupaționali. Sunt disponibile următoarele forme de terapie:

  • injecții cu preparate de cortizon în articulații
  • gimnastică medicală și kinetoterapie
  • terapie ocupațională și reabilitare
  • tratament chirurgical (sinovectomie și chirurgie reconstructivă)

terapie fără medicamente

Trebuie efectuată o terapie medicamentoasă consistentă și suficientă pentru a opri cursul afectării articulare a artritei reumatoide. Scopul este de a controla inflamația articulațiilor cât mai mult posibil. Partea necesară este ocupată de așa-numitele medicamente de bază, care pot influența favorabil evoluția bolii. Termenul de medicament de bază se explică prin efectul său inhibitor general asupra sistemului imunitar. Acest efect este destinat să ascundă țesutul care dăunează proceselor autoimune care au loc în timpul reacției inflamatorii în articulație. Acest lucru trebuie descris pe scurt cu metotrexatul, un medicament utilizat în tratamentul tumorilor (în doze mult mai mari):

Previne divizarea celulelor imunocompetente cu proliferare rapidă și, astfel, răspunsul autoimun și poate fi administrat, mai ales fără probleme, timp de mulți ani. Particularitatea metotreaxatului este că poate fi administrată doar o dată pe săptămână. Metotrexatul poate fi administrat sub formă de tablete, precum și - de obicei chiar mai eficace - injecții, intramuscular, intravenos sau subcutanat (sub piele). Toate medicamentele de bază au nevoie de ceva timp înainte de începerea efectului. Acest lucru poate dura între aproximativ 4 săptămâni (metotrexat, leflunomidă) și 6 luni (injecție cu aur). În cazul unui răspuns insuficient la un singur medicament de bază, mai multe medicamente trebuie combinate împreună. O combinație confirmată în studii ample este de la metotrexat cu ciclosporină A sau hidroxiclorochină plus sulfasalazină. Nu s-a observat o rată crescută a efectelor secundare, dar efecte chiar mai bune decât în ​​cazul unui singur medicament. În unele manifestări ale poliartritei reumatoide, cum ar fi vasculita vaselor mici, este necesar să se utilizeze un medicament care să suprime mai puternic sistemul imunitar.

O altă dezvoltare promițătoare este utilizarea inhibitorilor de TNF-alfa, o citokină care este responsabilă în primul rând de inflamația care dăunează articulațiilor. Până în prezent, aceștia sunt anticorpi monoclonali modificați care se leagă și astfel elimină TNF-alfa. Infliximab = Remicade® se administrează sub formă de perfuzie la cca. Intervale de 4-8 săptămâni și etanecept = injecție Enbrel® de două ori pe săptămână, subcutanat.

O altă terapie inteligentă, promițătoare, este utilizarea antagoniștilor recombinați ai receptorilor produși de tehnologia genică, anakinra acționează împotriva IL-1 (vezi cauzele). Anakinra acționează asupra receptorilor celulelor țintă ca un antagonist natural al receptorilor și poate stabiliza echilibrul perturbat dintre IL-1 și IL-1Rα.

Un alt grup de medicamente utilizate în tratamentul artritei reumatoide are atât efecte antiinflamatorii, cât și analgezice și aparține termenului de medicamente antireumatice nesteroidiene (spre deosebire de steroizi, glucocorticoizi). Medicamente antireumatice nesteroidiene precum de ex. diclofenacul sau indometacinul au în comun principiul inhibării enzimei ciclooxigenazei (COX), care este necesară pentru producerea de prostaglandine. Datorită efectului bun de ameliorare a durerii, acestea sunt adesea utilizate în artrita reumatoidă. Acestea facilitează controlul bolilor ușoare. Din păcate, aceste medicamente au adesea efecte secundare, în special cauzând ulcere gastrice și ulcere duodenale. Noua clasă de AINS, inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), care au fost eliberați recent, urmează să aducă mari progrese aici. Ele încetinesc doar producția de prostaglandine care apar din inflamație, dar nu și prostaglandine care sunt de ex. necesare pentru a proteja mucoasa stomacului și nu au aproape efecte secundare.

Măsuri terapeutice fizice, cum ar fi masaje, băi, crio-jet (aplicații locale la rece, crioterapie) etc. suplimentează terapia medicamentoasă și astfel ajută la menținerea durerilor articulare cât mai blânde posibil.

Prognoza

Deși au apărut cursuri favorabile, artrita reumatoidă apare de obicei cu un curs progresiv. Tulburările articulare sunt vizibile pe raze X aproape la fiecare câțiva ani. Deși medicamentele de astăzi pot încetini evoluția majorității pacienților și deseori pot controla bine și durerea inflamația și durerea, există încă un risc considerabil de invaliditate permanentă. Scopul medicamentelor și al măsurilor de terapie fizică de susținere ar trebui, prin urmare, să fie - însoțirea pacienților, menținerea acestora - cât mai mult posibil - fără dificultăți și, pe cât posibil, întârzierea tulburărilor articulare în expansiune care trebuie tratate chirurgical.