zaharat

Diabetul zaharat este un sindrom clinic caracterizat printr-o tulburare primară a metabolismului glucidic și o tulburare secundară a metabolismului grăsimilor, proteinelor, apei și mineralelor.

În următorul tabel nr. 1, prezint clasificarea etiologică a diabetului zaharat în măsura publicată de Asociația Americană a Diabetului (ADA) în ianuarie 2014.

Diabetul zaharat de tip 1 este cea mai frecventă boală endocrină în copilărie. Se caracterizează prin secreție insuficientă de insulină și rezultă din distrugerea autoimună cronică a celulelor beta pancreatice la indivizii predispuși genetic. Rezultatul este o tulburare a funcției incretoare a insulelor pancreatice din Langerhans. În recomandările sale pentru medici din ianuarie 2015 (Standarde de îngrijire medicală în diabet, 2015), ADA recomandă testarea diabetului zaharat sau prediabetului de tip 2 la copiii asimptomatici, după cum urmează (Tabelul 2).

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1

La persoanele cu susceptibilitate genetică, virușii sau substanțele toxice afectează celulele beta pancreatice și induc modificări imunologice cu reacții autoimune.

Din punct de vedere etiopatogenetic, sunt investigate 3 mecanisme:

  • influențe genetice,
  • participarea virușilor și a substanțelor toxice din mediu,
  • răspunsuri imune - celulare și umorale - împotriva celulelor beta ale insulei Langerhans.

Impulsul pentru studiul predispoziției genetice în etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1 este interesul din ce în ce mai mare la nivel mondial pentru importanța factorilor genetici în mai multe boli. Scopul este de a înțelege mai bine patogeneza bolii, îmbunătățind astfel prevenirea și căutarea potențialilor pacienți, îmbunătățirea diagnosticului diferențiat și permiterea începerii tratamentului într-un stadiu incipient. Una dintre opțiunile adecvate pentru căutarea activă a pacienților cu diabet zaharat de tip 1 este determinarea „hărții genetice” a bolii și determinarea ulterioară a riscului genetic, care este în prezent - datorită cerințelor financiare - rezervată la nivel mondial, în special pentru prima -rude de grad.

Diabetul zaharat de tip 1 (DM1) este una dintre cele mai frecvente boli cronice la copii și adulți tineri. Pacienții cu acest subtip reprezintă aproximativ 5-10% din toți diabeticii. La majoritatea diabeticilor de tip 1, boala este cauzată de distrugerea autoimună a celulelor beta pancreatice și de lipsa absolută ulterioară de insulină endogenă. Sa demonstrat că boala are o predispoziție genetică puternică. Mai multe gene și regiuni genetice sunt importante în predispoziția genetică la boală, dar harta genetică exactă este departe de a fi completă și prezintă diferențe geografice semnificative. Rolul factorilor genetici în patogeneza DM1 a fost confirmat în principal de studii de familie privind concordanța dezvoltării bolii la frați. Pentru gemenii monozigoți, probabilitatea de a dezvolta boala la ceilalți gemeni este de aproximativ 40%, în ouăle gemene este redusă la 5%. Dacă un copil din familie are diabet zaharat de tip 1, riscul de a dezvolta boala la frații lor până la 50 de ani este 1:10. Finlanda. Din punctul de vedere al apariției familiale a bolii, este interesant faptul că predispoziția genetică este transmisă copiilor lor de mai mulți bărbați decât femei.

Până în prezent, au fost identificate aproximativ 20 de gene și regiuni genetice importante în patogeneza diabetului zaharat de tip 1. Complexul major de histocompatibilitate umană (HLA) este un grup de gene de pe cromozomul 6 în regiunea 6p 21, 31. Asocieri semnificative cu antigenii HLA I și II sunt descrise în legătură cu DM1. clase. În primul rând, relația cu moleculele HLA-B8, HLA-B15 și HLA-B18, care s-au dovedit mai târziu a fi mai puțin importante, a fost descrisă la începutul căutării relațiilor dintre boli și moleculele HLA. Cu toate acestea, cel mai important este DM1 asociat cu alelele HLA II. clase. În predicția susceptibilității condiționate genetic la dezvoltarea bolii, se demonstrează o asociere pozitivă semnificativă cu HLA-DR3 și HLA-DR4, care sunt codificate de alele, respectiv HLA-DRB1 * 0301 și HLA-DRB1 * 0401. Aceste molecule HLA apar la aproximativ 95% dintre pacienții cu DM1. Cea mai importantă genă predispozantă în etiopatogeneza DM1 este gena insulinei, care se află pe brațul scurt al cromozomului 11 (11p 15,5). Gena insulinei este exprimată în celulele beta pancreatice și în timus. În timp ce celulele beta pancreatice produc insulină pentru a regla metabolismul și a promova creșterea, timocitele produc insulină pentru a dezvolta toleranță imună la hormonul propriu al corpului.

Declanșatorul procesului bolii este încă necunoscut. Diabetul poate declanșa un atac al unei infecții virale care poate provoca modificări metabolice sau imune în celulele insulelor. Mecanismele de acțiune patogenetice ale virușilor în inducerea bolii diabetice sunt:

  1. mimica virală,
  2. modificări directe ale antigenelor de suprafață ale celulelor beta,
  3. expresie aberantă a antigenelor HLA II. clasa pe celulele pancreatice,
  4. imunoreglare afectată, în special funcțiile supresive ale limfocitelor T.

Dintre virusurile pancreatotrope care pot interacționa în dezvoltarea DM insulino-dependent (IDDM), a virusurilor Coxsackie și a virusurilor Picorna înrudite, a citomegalovirusurilor, a virusurilor rubeolei și a virusurilor parotidite.

Dovezi că diabetul zaharat de tip 1 are patogenie autoimună se bazează pe cel puțin 4 factori:

  1. asupra proceselor imune mediate de celule modificate,
  2. asupra prezenței autoanticorpilor împotriva celulelor insulelor,
  3. asupra existenței „insulitei” în pancreas la începutul IDDM,
  4. privind asocierea imunogenetică a IDDM cu sistemul HLA.

La pacienții cu diabet de tip 1, numărul celulelor Langerhans este redus. Celulele beta dispar și modificările inflamatorii (insulita) sunt prezente în vecinătatea lor. Depozitele de IgG α și complement sunt prezente în celulele insulelor. Aceste diferite anomalii ale celulelor insulare pot fi cauzate de interferon sau de celule beta pancreatice deteriorate secretate.

Câteva numere

Incidența diabetului de tip 1 arată o tendință ascendentă la nivel mondial și diferențe geografice semnificative. Un registru național al diabeticilor pediatrici a fost înființat în Slovacia în 1985. În ultimii ani, incidența diabetului de tip I la copii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani a fost de 12,3: 100 mii. O creștere mare se observă în special la vârsta de 0 - 4 ani, până la 9,2: 100 mii. În fiecare an, în populația pediatrică slovacă există 120-130 de pacienți noi cu DM1. În Europa, cea mai mare incidență este în Finlanda și Sardinia (37: 100.000). O incidență medie-mare a DM1 a fost găsită în țările din Europa Centrală, așa cum este cazul în Slovacia. Cea mai mică incidență a DM1 a fost găsită în Macedonia. Studiile epidemiologice confirmă sezonalitatea manifestării clinice a DM1 cu debut mai frecvent în lunile de toamnă și iarnă.

Manifestări clinice ale diabetului la copii

Manifestările inițiale ale diabetului de tip 1 în copilărie sunt variabile. Simptomele pot fi prezente doar câteva zile sau săptămâni și pot varia în intensitate în funcție de actualitatea diagnosticului. Cele mai frecvente sunt poliuria, uneori asociată cu enurezis, polidipsie, sete, scăderea turgorului pielii și scăderea în greutate. Odată cu progresul bolii, apar dureri abdominale, vărsături și apatie generală sau cetoacidoză exacerbată cu tranziție de comă. Din fericire, diagnosticul în stadiul de comă diabetică este deja rar astăzi.

Diagnostic de laborator

Testele auxiliare de laborator confirmă diagnosticul clinic și reflectă patomecanismul modificărilor biochimice. Diagnosticul diabetului se bazează pe dovezi de hiperglicemie cronică. Glicozuria și cetonuria sunt prezente în urină. Confirmarea diagnostic a diabetului este hiperglicemia la jeun mai mare de 6,7 mmol/l, după cum sa determinat din două teste de sânge capilar. Glicemia postprandială în timpul zilei mai mare de 11,0 mmol/l în sângele capilar indică prezența diabetului zaharat.

În cazul valorilor glicemiei incerte în intervalul cuprins între 6,7 și 11,0 mmol/l, trebuie efectuat un test de toleranță la glucoză pe cale orală (oGTT) și evaluat în conformitate cu criteriile OMS. Pentru a diferenția tipurile de diabet și etapele sale de dezvoltare, este adecvat să ne concentrăm nu numai asupra parametrilor metabolici, ci și asupra examinării trăsăturilor imunologice - anticorpi împotriva decarboxilazei acidului glutamic (anti GAD65), insulelor pancreatice (ICA), tirozin fosfatazelor ( IA-2A) și împotriva insulinei și pentru a determina gradul de secreție de insulină endogenă prin examinarea concentrației de C-peptidă. Hiperglicemia neonatală trebuie diferențiată cu atenție, deoarece poate fi un eveniment neonatal tranzitoriu.

Diabetul zaharat de tip 1 în copilărie ar trebui să se deosebească de un subgrup special de diabet de tip 2, așa-numitul tip MODY (diabet cu debut de maternitate la tineri). Acești pacienți nu au dificultăți clinice pentru o lungă perioadă de timp, iar boala apare la mai multe generații cu un handicap corespunzător transmiterii moștenirii autozomale dominante. De obicei, pacienții nu au nevoie de tratament cu insulină pentru o lungă perioadă de timp. Inițial, terapia cu diete este suficientă, ulterior antidiabetice orale, cum ar fi sulfoniluree. În prezent, distingem mai multe tipuri de MODY (Tabelul 1), a căror descriere mai detaliată depășește sfera acestui text.

Diabetul zaharat ca parte a altor sindroame

Faptul că avem un copil cu un sindrom genetic și nu o unitate de boală izolată indică de obicei prezența simptomelor dismorfice împreună cu dovezi ale malformațiilor organelor sau sistemelor. Diabetul zaharat al copiilor poate face parte, de asemenea, din astfel de sindroame genetice, de exemplu în sindromul DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie optică și surditate cu un tip de moștenire autosomal recesiv), în spiridușă (un tip autosomal recesiv de mutație a moștenirii cu rezultatele următoare: corp slab la greutate la naștere datorită hipotrofiei musculare, microcefalie, macrostomie grosieră a buzelor, urechi urechi mari și mici cu sistem auditiv subdezvoltat, organe genitale mărite), priacanthosis nigricans sau altele.

Tulburări ale toleranței la glucoză pot apărea și din motive nediabetice, cum ar fi afectarea hepatocelulară. Glicozuria fără hiperglicemie este cel mai adesea cauzată de tubulopatia renală congenitală. Prin urmare, trebuie efectuat întotdeauna un test oral de toleranță la glucoză.

O scurtă reflecție asupra tratamentului diabetului

Tratamentul diabetului zaharat de tip 1 constă în administrarea de insulină. La 14 ianuarie 1922, pe baza testelor lui Bantig și Best pe câini pancreaectomizați din Toronto, o persoană a fost tratată cu un preparat de insulină pentru prima dată. A fost un băiat de 13 ani pe nume Leonard Thompson, care a fost diagnosticat cu diabet zaharat de tip 1. Unul dintre cei mai de succes și în același timp cei mai inițiatori pionieri ai tratamentului cu insulină a fost Elliott Proctor Joslin. În 1924, el a recomandat o schemă pentru alternarea locurilor pentru administrarea subcutanată de insulină din pancreasul porcin și bovin. Ulterior, metodele de obținere a insulinei au fost modificate prin introducerea preparatelor biosintetice obținute prin metoda ingineriei genetice prin ADN recombinant, producând astfel preparate de insulină umană (HM). Avantajele acestora includ dispariția diferitelor reacții alergice și doar producția minimă de anticorpi anti-insulină.

Tratamentul cu insulină este împărțit în așa-numitele finală și intensificată. Terapia convențională cu insulină implică administrarea uneia sau a două injecții de amestecuri individuale de insulină. Această metodă este rar utilizată. Terapia cu insulină intensificată este un sistem de injecții multiple în strânsă asociere cu auto-monitorizarea glicemiei și cu reglarea efectivă a insulinei. Terapia de substituție de insulină de astăzi imită doar în mod imperfect secreția fiziologică a insulinei. Îmbunătățirea rezultatelor terapeutice poate fi realizată prin auto-monitorizarea glicemiei la domiciliu. Se compune din teste frecvente de sânge și urină pentru determinarea zahărului. Educația pacientului este necesară pentru ca pacientul să poată regla el însuși doza de insulină în funcție de rezultatele monitorizării glicemiei. În prezent, mai mulți pacienți utilizează pompe de insulină care sunt sensibile la diferite modificări ale corpului pacientului și dozează tratamentul cu insulină în consecință.

Terapia dietetică pentru diabet conține 15 - 20% proteine, 25 - 30% grăsimi și 55% carbohidrați. Atenția se concentrează asupra:

  • conținutul energetic al dietei,
  • raportul dintre proteine, carbohidrați și grăsimi,
  • repartizarea în timp a dietei,
  • selectarea alimentelor în funcție de adecvarea lor.

Dieta trebuie individualizată și trebuie să țină cont de activitatea fizică și de vârstă. Antrenamentul fizic regulat îmbunătățește utilizarea glucozei, crește enzimele oxidative în mușchiul care lucrează, schimbă compoziția țesuturilor prin creșterea mușchilor și reducerea depozitelor de grăsime.

Întreaga procedură terapeutică ar trebui să conducă la o compensare metabolică optimă. Acest lucru este verificat individual în ambulatorii diabetologice pentru copii și adolescenți, în Diacentre din Bratislava și în Institutul Național de Endocrinologie și Diabetologie din Ľubochňa, unde educă specialiști pentru regiuni individuale de zeci de ani și educă pacienții și părinții lor. Multe mulțumiri prof. MUDr. D. Michalková, dr., La cap MUDr. Ľ. Barák, CSc., Din Diacentrum în Bratislava și doc. MUDr. J.Michálek, CSc., Din NEDÚ în Ľubochňa.

Controalele evaluează starea generală a pacientului, glicemia, glicozuria, acetonuria, hemoglobina glicată, funcția renală, starea de fond ocular, starea sistemului nervos periferic, înălțimea, greutatea corporală, tensiunea arterială și dezvoltarea psihomotorie a pacientului. Ocazional apar probleme și complicații ale tratamentului cu insulină și sunt rezolvate imediat. Pacienții copii și părinții lor din Slovacia au contact telefonic direct cu diabetologul lor sau contact direct cu Diacentrum din Bratislava sau cu NEDÚ din Ľubochňa.

Cele mai frecvente greșeli în tratamentul cu insulină sunt:

  • potrivirea incorectă a tipului de insulină prandială cu modul de a mânca,
  • alegerea greșită a insulinei,
  • supradozaj de insulină (preinsulină),
  • hipoglicemie latentă,
  • distribuția incorectă a dozelor de insulină bazală la prandială,
  • intervenții frecvente, nejustificate în tratament.

La 31 decembrie 2012, în clinicile diabetologice din Slovacia erau înregistrați 342.124 de diabetici, atât copiii, cât și adulții. Ponderea diabeticilor dispensari (copii și adulți) în Republica Slovacă în 2012 este de 6.323 diabetici la 100.000 de locuitori, adică 6,3% din populație. Numărul diabeticilor a crescut semnificativ în ultimii 20 de ani în lume și în Slovacia. Cauzele creșterii acestei boli includ factorii genetici și stilul de viață slab, în ​​special lipsa exercițiilor fizice, dieta slabă, stresul și obezitatea.

Cel mai mare număr de cazuri noi de DM la 1000 de locuitori din regiune - în funcție de teritoriul instituției medicale - a fost găsit în regiunea Trnava (6,7 cazuri), dimpotrivă cel mai mic număr a fost înregistrat în regiunea Žilina, doar 2,9 cazuri.

Tipul DM1 (E10) este cauzat de distrugerea celulelor producătoare de insulină ale insulelor pancreatice din Langerhans. Există o lipsă totală de insulină. Toți diabeticii de tip 1 sunt dependenți pe tot parcursul vieții de tratamentul cu insulină. În 2012, 28.321 de persoane cu DM de tip 1 erau înregistrate în Slovacia, ceea ce reprezintă 8,3% din toți diabeticii monitorizați. DM1 este tipic în special pentru grupele de vârstă mai tinere, cele mai multe cazuri noi au fost înregistrate la grupele de vârstă 30 - 39 de ani și 20 - 29 de ani, respectiv 46 și 45 de cazuri la 100 de mii de locuitori. În grupul de vârstă 0 - 19 ani, au fost înregistrate 272 de cazuri noi. Comparativ cu 2011, a existat o ușoară scădere a numărului de cazuri, și anume cu 136 de persoane.

Datele privind tratamentul în grupul de vârstă 0-18 demonstrează în special tratamentul DM1, deoarece copiii și adolescenții cu vârsta sub 18 ani sunt diagnosticați rar cu alte tipuri de diabet. 95% dintre pacienții din această grupă de vârstă au fost tratați cu insulină. Dintre toți pacienții tratați cu insulină, 77% au fost tratați cu un regim intensificat, i. j. insulină administrată sub formă de 3 sau mai multe doze zilnice cu control glicemic concomitent.

Concluzie

În cazurile de diagnostic întârziat, în special la copiii mici, unde diabetul nu era de așteptat, apare decompensare metabolică severă - cetoacidoza diabetică -. Se caracterizează prin deficit absolut de insulină și concentrații crescute de hormoni anti-reglatori (catecolamine, glucagon, cortizol, hormon de creștere). Terapia este urgentă și constă în aplicarea insulinei, înlocuirea fluidelor, mineralelor și ajustarea bazei acide.

Microangiopatiile diabetice sunt modificări vasculare specifice care se dezvoltă la pacienții cu diabet subtrat prelungit. O caracteristică comună a afectării vasculare este îngroșarea membranelor bazale și a capilarelor. Alte complicații includ nefropatia diabetică, neuropatia, retinopatia, mobilitatea limitată și hepatomegalia, care este o manifestare a unei tulburări metabolice cronice cu redistribuirea grăsimilor.

O bună compensare metabolică poate preveni sau încetini apariția complicațiilor diabetice cronice. Terapia intensificată previne adesea retinopatia diabetică, nefropatia și neuropatia.

Prevenirea primară a diabetului zaharat de tip 1 face încă obiectul unor cercetări imunologice, virologice și genetice intensive. Persoanele cu risc renal de diabet - rudele de gradul I ale diabeticilor - ar trebui să fie depistate pentru detectarea prezenței autoanticorpilor, precum și a tipării HLA imunogenetice.

În ciuda statisticilor în creștere privind apariția noilor diabetici, trebuie remarcat faptul că Slovacia este una dintre țările europene de frunte cu un credit ridicat în îngrijirea, tratamentul și prevenirea DM1.