sexuale secundare

Ginecologia pediatrică (ginecologie pediatrică) include îngrijiri ginecologice pentru fete de la naștere până la vârsta de 18 + 365 de zile. Condiția preliminară pentru realizarea acestei activități este erudiția în domeniul ginecologiei și obstetricii cu o subspecializare în domeniul ginecologiei pediatrice. Ginecologia pediatrică are particularitățile și diferențele sale față de ginecologia adulților, atât în ​​fiziologia sau patologia canalului de naștere, cât și în metoda de examinare, tratament și vindecare. Focusul său general nu este doar curativ, ci și preventiv. Prin monitorizarea fetelor în timpul maturizării sexuale, în căutarea activă a anomaliilor și a tratamentului lor timpuriu, aceasta ajută la prevenirea defectelor congenitale la vârsta adultă. Astfel, îngrijirea ginecologică pentru copii și adolescenți extinde ginecologia clasică pentru a include îngrijirea femeilor de la naștere și nu se limitează la vârsta fertilă și senilă.

Misiune și obiective

Ginecologia copiilor și adolescenților se ocupă de o gamă largă de boli: malformații congenitale ale tractului reproductiv, tulburări de diferențiere sexuală, boli inflamatorii ale organelor genitale externe și interne și tulburări menstruale. Un interes deosebit îl reprezintă pubertatea, abuzul sexual, cancerul tractului genital sau defectele congenitale. În plus, stilurile de viață sănătoase și cunoașterea sănătății reproductive trebuie promovate în rândul fetelor adolescente. În diagnosticul și tratamentul multor boli, este esențială cooperarea interdisciplinară a unui ginecolog pediatru cu specialiști în domeniile medicinei fetale, urologie, endocrinologie, oncologie, nefrologie și genetică medicală. Cu toate acestea, cooperarea unui ginecolog pediatru cu un medic pediatru are un loc de neînlocuit și un mare beneficiu pentru un pacient pediatric. Trebuie remarcat faptul că primul contact al fetei cu o boală ginecologică apare adesea la cabinetul unui pediatru. Medicii pediatri și adolescenți, care sunt familiarizați cu problemele și simptomatologia de bază a bolilor ginecologice la copii și adolescenți, pot detecta tulburările menstruale sau de dezvoltare în timp. În cadrul diagnosticului diferențial, cooperarea unui medic pediatru cu un ginecolog pediatru poate fi benefică în diagnosticul diferitelor stări de boală.

Examen ginecologic la copii și adolescenți

Sistemul de reproducere la copii și adolescenți

Sistemul de reproducere al unei femei se schimbă semnificativ în timpul vieții sale, organele și țesuturile ale căror morfologie și funcție depind de estrogeni - sunt dependenți de estrogen. De la naștere până la maturitate, sunt expuși prezenței sau absenței estrogenilor, care este un moment cheie pentru dezvoltarea și diferențierea lor. În ginecologia pediatrică, pe baza acestor fapte, se utilizează împărțirea etapelor individuale ale dezvoltării sistemului reproductiv al fetei în perioada neonatală, perioada de odihnă și perioada adolescenței sexuale, care trece lin în perioada maturității.

Perioada neonatală (fetoneonatală)

Este o perioadă de estrogenizare a organelor dependente de estrogen. Estrogenii provin de la mamă și în timpul sarcinii trec la făt (transplacental), în același timp sunt produși și de ovarele proprii ale bebelușului datorită stimulării hormonilor gonadotropi ai placentei. În medie, un interval de 6 până la 8 săptămâni după naștere este considerat o perioadă neonatală. Nașterile externe ale nou-născutului prezintă semne de estrogenizare: sunt îmbibate, labiile minore sunt ca umflate, ies din rima pudendi, în intrarea vaginală găsim mucus vâscos produs de glandele colului uterin. (1, 2, 4)

Perioadă pașnică, infantilă

Se caracterizează prin valori zero sau sub prag ale hormonilor sexuali circulanți (în special estrogeni). Prin urmare, întregul sistem se află într-o stare de dezvoltare anatomică minimă și în deplină pace funcțională. Durează până la debutul adolescenței sexuale, de obicei până la al 8-lea an de viață. În repaus, labiile minore sunt doar ușoare și ascunse printre labiile majore, vulva este uscată, imnul neestrogenizat este un martor translucid subțire, de obicei de formă inelară. Uterul este mic, subțire (typus uteri infantilis), corpul nu este doar mai mic, ci și subțire, raportul dintre corp și gât este de 1: 2. (2, 4)

Pubertate

Dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare este, de asemenea, tipică pentru adolescență. Clasificarea tanarului cu cinci etape de dezvoltare este utilizată pentru a evalua dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare.

Sânii (mammae, M 1 - 5) - fiziologic pot începe să se dezvolte de la vârsta de 8 ani. Începutul creșterii glandei mamare se numește telarché, dezvoltarea atingând maxim vârful în 15 ani.

Păr pubian (pubes, păr pubian, Ph 1 - 5) - începutul creșterii sale se numește pubarché, dispersia fiziologică a dezvoltării părului pubian este de la 8,3 la 15,5 ani.

Părul axilar - se dezvoltă cel mai târziu - în intervalul fiziologic de la 9,1 la 17,5 ani, dezvoltarea sa depinde în mare măsură de hormonii suprarenali. (1)

Evaluarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare poate fi, de asemenea, evaluată la cabinetul medicului pentru copii și adolescenți și, astfel, surprinde posibilele abateri ale pubertății în timp. Modificările pubertare evidente culminează cu prima menstruație - menarhe, care apare fiziologic între anii 10 și 15 de viață, vârsta medie de debut a menarchei în țara noastră este de 12 ani și 7 luni. Hormonii sexuali afectează, de asemenea, creșterea și maturarea scheletului. Deși nu face parte din sistemul de reproducere, efectul hormonilor asupra scheletului este semnificativ. Estrogenii stimulează mai întâi creșterea - provoacă așa-numitele dezvoltarea creșterii pubertare, dar în același timp accelerează maturarea scheletului și închiderea treptată a fantelor de creștere, astfel încât femeia să atingă înălțimea normală a corpului.

Sistemul de reproducere al fetei, de la naștere până la maturitate, este supus unor schimbări semnificative. În această perioadă, pot apărea abateri în orice moment care necesită intervenție terapeutică. Pentru ilustrare, sunt enumerate cele care apar cel mai frecvent în practică.

Vulvovaginita în ginecologia copiilor și adolescenților

Vorbim de vulvovaginită atunci când apar inflamații ale organelor genitale externe și ale vaginitei, deoarece apar de multe ori în același timp. Unul dintre simptomele bolii este descărcarea - fluor vaginalis și acesta este unul dintre cele mai frecvente motive pentru vizitarea unui ginecolog pediatru. În timp ce inflamația fungică este cea mai frecventă la femeile adulte, vulvovaginita bacteriană predomină la copii. Etiologia descărcării în copilărie este diferită de etiologia vulvovaginitei la femeile adulte.

Vulvovaginita la nou-născuți

În perioada neonatală, fata se află sub influența persistentă a estrogenului de la mama ei. Acestea au ca rezultat proliferarea epiteliilor vaginale, prezența Lactobacillus acidophilus a lui Döderlein și pH-ul acid al vaginului. Rezultatul estrogenizării este producerea de mucus de către glandele colului uterin, care se manifestă extern sub forma unei descărcări fiziologice - fluor neonatalis purus. Nu provoacă nicio problemă fetei și nu există niciun motiv rațional pentru tratamentul ei. Pe măsură ce răspunsul hormonal neonatal scade, fluorul dispare treptat. Deja în această perioadă poate apărea și fluor fluor neonatalis mixtus, dar este patologic. Infecția se transmite fie în timpul nașterii, din canalul de naștere al mamei, fie infecția apare postnatal, cu neglijarea regulilor de igienă. Pentru a clarifica tipul de agent etiologic, este necesar nu doar examenul microscopic, ci și examenul microbiologic al culturii, astfel încât să putem trata în mod țintit. (3, 6, 7)

Vulvovaginită în repaus

Vulvovaginită în timpul pubertății

În timpul pubertății, începe să se aplice influența estrogenilor endogeni, vaginul este colonizat fiziologic de Lactobacillus acidophilus. Manifestarea este fluor pubertalis purus - mucus limpede, nu conține agenți patogeni, deci nu necesită niciun tratament. Când vaginul este colonizat de agenți patogeni, se formează fluor pubertalis mixtus; la această vârstă, este deja posibil să se diagnosticheze un spectru similar de agenți etiologici ca la femeile adulte. Cu toate acestea, căile de transmitere a infecției tind să fie similare cu cele din timpul odihnei. O schimbare fundamentală nu este dată de nicio vârstă anume, ci de debutul activității sexuale. Datorită estrogenizării membranelor mucoase în timpul pubertății, incidența infecțiilor fungice crește brusc. De asemenea, observăm mai des apariția bolilor cu transmitere sexuală, în unele dintre care este posibilă și transmiterea asexuală (încălcarea principiilor igienice, un prosop comun etc.). Cu toate acestea, atunci când apar, ar trebui luate în considerare și posibilele abuzuri sexuale. (6, 7)

Tratamentul vulvovaginitei

Există mai multe principii în tratamentul vulvovaginitei la copii. Una dintre primele este eliminarea cauzei (de exemplu, îmbunătățirea obiceiurilor de igienă). Vulvovaginita trebuie tratată local. Prin administrarea antibioticului p. despre. Deși reducem sau eliminăm temporar inflamația, copilul este de obicei reinfectat din propriul vagin, în care majoritatea substanțelor totale administrate nu sunt excretate într-o concentrație atât de mare încât este bactericidă. Acolo unde este necesară terapia generală, o combinăm cu tratament vaginal local (infecție streptococică a vaginului și a gâtului, infecție concomitentă a tractului urinar). Este ideal să se trateze într-un mod țintit pe baza descoperirii culturii microbiologice, a sensibilității detectate și a stării clinice a copilului. Descoperirea culturii în absența dificultăților clinice și subiective nu necesită terapie. Se preferă clătirile vaginale cu dezinfectant la temperatura camerei folosind bobine, care sunt bine tolerate de copii chiar și în categoriile de vârstă mică, iar supozitoarele sunt inserate cât mai adânc în vagin. Tratamentul durează de obicei 7-10 zile. Băile de șezut (mușețel, hipermanganez sau gălbenele) sunt inadecvate din cauza riscului de infecție în vagin de la deschiderea anală.

Ciclul menstrual și tulburările acestuia la fete

Menarhia este punctul culminant al dezvoltării genitale pubertare anterioare asociate cu dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare și accelerarea creșterii. Perioada fiziologică pentru debutul ciclului menstrual este cuprinsă între 10 și 15 ani de viață, vârsta medie de debut a menarchei în latitudinea noastră este de 12 ani și 7 luni. Debutul menstruației este perioada completă a pubertății și începe perioada adolescenței, în care se încheie perioada de maturare sexuală. În această perioadă, există încă o interacțiune între axa hipotalamo-hipofizo-ovariană. La aproximativ doi ani după menarhă, ciclul menstrual poate să nu fie regulat. Ciclul se desfășoară cel mai adesea ca anovulator, nu există formarea corpului galben și nu există producție de progesteron în II. faza ciclului menstrual. Rezultatul este sângerarea disfuncțională din cauza hiperestrării.

Împărțirea tulburărilor menstruale este similară cu cea din ginecologia adulților. Tulburările în sensul amenoreei și ale metroragiei juvenile sunt tipice pentru adolescență.

1. Amenoree

Amenoree primară

O situație în care menarha nu a intrat spontan la vârsta de 15 ani. Pe baza dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, amenoreea primară poate fi împărțită în 3 grupe:

  • amenoree primare cu caracteristici sexuale secundare suficient dezvoltate și corect dezvoltate de femei (cauza sunt cele mai frecvente defecte de dezvoltare ale uterului - de exemplu, aplazie vaginală, aplazie uterină, ginateză),
  • amenoree primară cu caracteristici sexuale secundare insuficiente sau nedezvoltate (sindrom Turner, sindrom Savage, disgeneză gonadică, panhipopituitarism),
  • amenoree primară cu caracteristici sexuale secundare cu semne de sex opus (sindrom adrenogenital, CAH cu debut tardiv, tulburări de diferențiere a genului). (1, 5)

Amenoree secundară

Se caracterizează prin omiterea menstruației, cu cicluri regulate, mai mult de 3 luni. În timpul adolescenței, ciclul menstrual este mai instabil și mai receptiv la influențele externe decât la femeile adulte. O tensiune mentală mai mare, modificări ale stilului de viață și tensiune fizică, de exemplu la femeile sportive, duc la amenoree secundară la fete. Anorexia nervoasă este o cauză frecventă a oligohipomenoreei până la amenoreea secundară. Este însoțit de hipoestrism sever cu atrofie a organelor genitale, a sânilor și dezvoltarea osteoporozei, care se poate dezvolta după 6 luni de amenoree. Oligo la amenoree la fete face parte, de asemenea, din sindromul ovarului polichistic (SOP). Vedem acest sindrom mai mult la fetele obeze cu semne de virilizare. Diagnosticul SOP este confirmat de ovarele multicistice din imaginea USG. La femeile tinere, insuficiența ovariană prematură (POF) cauzată de leziuni ovariene autoimune poate fi, de asemenea, cauza amenoreei secundare. În amenoreea secundară, ne gândim întotdeauna la posibilitatea sarcinii.

2. Metroragie juvenilă

La fetele adolescente, tolerăm tulburările menstruale ușoare, dar nu trebuie să permită niciodată sângerarea să fie prea frecventă, lungă, grea și pacientul să fie anemizat. (1, 3, 5)

Pubertatea și tulburările sale

Pubertatea poate fi definită ca procesul de dezvoltare a maturizării fizice care are ca rezultat un individ capabil de reproducere. De obicei, debutul pubertății este perceput ca debutul manifestărilor somatice ale pubertății. Adevăratul debut al pubertății începe mult mai devreme cu o creștere a secreției pulsante de gonadoliberină și un complex de modificări neuroendocrine la nivel hipotalamo-hipofizo-gonadal. Pubertatea este controlată de un complex de factori neuroendocrini care sunt responsabili pentru momentul adecvat și evoluția pubertății până la maturitatea sexuală completă. Pubertatea normală în sensul cel mai larg constă în două procese, probabil în mare măsură independente, controlate de diferite mecanisme de reglementare. Acestea sunt suprarenhici (această perioadă este însoțită de o creștere a producției de androgeni suprarenali) și gonadarchs (debutul funcției endocrine a gonadelor). (1, 2)

Creșterea nivelului de estrogen afectează creșterea fizică și dezvoltarea somatică generală, care poate fi observată cel mai bine în dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare (sân, păr pubian și axilar) și în dezvoltarea organelor genitale externe și interne. Nu se produc schimbări mai puțin importante în domeniul psihologic. Dezvoltarea pubertară poate fi împărțită în mai multe etape, din punct de vedere al practicii, o clasificare bazată pe evaluarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare întocmită de Tanner este avantajoasă.

O desincronizare clară a evenimentelor individuale în pubertate ar trebui întotdeauna percepută ca o manifestare a dezvoltării patologice. Multe dintre ele pot fi prima manifestare a unei boli grave care poate duce la tulburări de reproducere la o vârstă mai târzie. Tulburările dezvoltării pubertale pot fi evaluate fie ca dezvoltare sexuală prematură - pubertas praecox, fie, dimpotrivă, ca dezvoltare întârziată sau complet absentă - pubertas tarda.

Notă: Tulburările dezvoltării psihosexuale, inclusiv pubertatea prematură (pubertas praecox) și pubertatea întârziată (pubertas tarda) sunt discutate în detaliu de MUDr. Jana Bullová în articolul Tulburări ale dezvoltării psihosexuale, care poate fi găsit la p. X Y.

Concluzie

Problema ginecologiei pediatrice este mult mai extinsă. Problemele documentate reflectă cele mai frecvente practici zilnice ale unui ginecolog pediatru. Defectele de dezvoltare ale uterului, tumorile uterului și ale altor unități de boală din ginecologia pediatrică merită cu siguranță atenție, dar datorită întinderii lor necesită o prezentare separată. Este evident că multe anomalii ginecologice pot fi detectate deja în cabinetul pediatru. Experiența arată că diagnosticul precoce și terapia timpurie pot preveni multe boli sau consecințele acestora în vârstă fertilă.