Principalul
Sângerarea intraoculară masivă este o complicație devastatoare și binecunoscută a terapiei anticoagulante la ochi cu vârstă exudativă din cauza degenerescenței maculare. Tromboembolismul, valvele cardiace protetice, infarctul miocardic anterior și accidentul vascular cerebral sunt printre cele mai frecvente afecțiuni în care este indicată terapia anticoagulantă. Cu toate acestea, sângerările intraoculare nu sunt frecvente în cazul ochilor neprevăzuți normali (fără neovascularizație) sau în terapia anticoagulantă. Retionopatia diabetică singură nu este cunoscută ca fiind asociată cu sângerări masive ale retinei. Iată un caz de hemoragie subretiniană masivă la un pacient cu retinopatie diabetică de fond care lua warfarină.
Raport de caz
O femeie de 76 de ani a prezentat A&E cu pierderea bruscă a vederii nedureroase în ochiul drept timp de 7 zile. În istoria istoriei oculare, acum trei ani, după un traumatism contondent minor, ea a avut o incidență exagerată de hemoragie subconjunctivală și hemotom în ochiul stâng. În urmă cu un an, NIDDM a fost diagnosticat, iar nivelul zahărului din sânge a fost bine controlat doar prin dietă. În 1990, a suferit o intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei aortice, iar doza de întreținere a warfarinei a fost de 2 mg/zi. La acea vreme, nu avea alte medicamente și nici alte boli sistemice.
La examinare, VA a fost o percepție a luminii în ochiul drept și 6/12 cu o corecție completă în ochiul stâng, care a avut o cataractă timpurie. Nu a existat niciun defect relativ pupilar aferent. Presiunea intraoculară a fost de 16 mmHg la ambii ochi. Camerele anterioare aveau o adâncime medie, iar parbrizul era limpede la ambii ochi. Examinarea ochiului drept cu fundul dilatat a relevat o masă de ardezie gri și roșu închis situată sub vasele principale de sânge ale retinei și care se extind de la macula la marginea temporală a discului. A fost ușor ridicată de la suprafață și nu a apărut nicio hemoragie vitroasă (Figura 1a). S-a făcut un diagnostic clinic de adevărată hemoragie subretiniană masivă.
(a, b) Sângerări masive subretiniene în ochiul drept, inclusiv macula și zonele peripapilare; și (c) ultrasunografie cu scanare B care arată sângerări subretiniene.
Imagine la dimensiune completă
S-a efectuat FFA, care a arătat fluorescență blocată în zona hemoragiei subretiniene fără dovezi de scurgere (Figura 1b). Ecografia cu scanare B nu a arătat modificări atribuite tumorilor intraoculare și a confirmat, de asemenea, diagnosticul clinic de sângerare subretiniană (Figura 1c).
S-au efectuat de urgență hemogramele urgente (FBC), raportul internațional normalizat (INR) și profilurile de sângerare și coagulare. Singurele constatări pozitive au fost INR 3, 8 și 4, 5, care au avut loc în timpul săptămânii. Numărul său de trombocite, numărul de globule roșii, numărul de eritrocite, nivelul de hemoglobină și alte profiluri de sângerare și coagulare au fost în limite normale.
cometariu
Warfarina este cel mai frecvent prescris anticoagulant oral pentru profilaxie, precum și pentru tratamentul tulburărilor sistemului cerebrovascular și cardiovascular. Până la 3% dintre pacienții tratați cu warfarină pe termen lung dezvoltă sângerări retiniene, majoritatea nesemnificative din punct de vedere vizual. Pacienții cu hipertensiune arterială și cu vârsta peste 75 de ani prezintă un risc crescut de sângerare retiniană din cauza warfarinei. 3 Indicațiile clinice pentru warfarină și gama terapeutică de anticoagulare monitorizată prin INR sunt prezentate în Tabelul 1. 2, 5
Tabel în dimensiune completă
Warfarina acționează prin inhibarea carboxilării dependente de vitamina K a factorilor II, VII, IX și X din ficatul 2 și induce o afecțiune similară cu deficiența de vitamina K. Majoritatea pacienților necesită o doză zilnică de întreținere de 2,0-7,5 mg de warfarină pentru a rămâne anticoagulată. Aproximativ 10% dintre pacienții care iau un anticoagulant oral timp de 1 an au o complicație gravă care necesită supraveghere medicală, iar 0,5-1% dintre pacienți au un eveniment hemoragic fatal (de exemplu, hemoragie cerebrală), în ciuda unui control medical atent. 4
Superstein și colab. 3 au raportat o durată medie a terapiei cu warfarină pentru sângerarea retiniană de 1,9 ani (intervalul 2 luni până la 5,5 ani). Tratamentul suplimentar cu aspirină la pacienții care iau warfarină a dublat riscul de sângerare, 6 pacientul nostru nu a luat niciun alt medicament. Mai multe studii au examinat doza minimă eficientă de warfarină în condiții diferite. Bilanțul optim risc-beneficiu pare a fi INR 2-3 pentru aproape toate condițiile, cu excepția supapelor protetice care necesită INR 3-4, 5, 2, 5
El Baba și colab. 7 au raportat că 19% dintre pacienții cu TARM care au dezvoltat hemoragie intraoculară masivă au utilizat warfarină sau aspirină. Alte leziuni oculare, care pot sângera și pot fi prezente în mod similar, adică tumorile intraoculare, în special melanomul coroid malign, trebuie luate în considerare și trebuie excluse. 8, 9
Pacienta noastră a avut INR 3, 8 și 4, 5, care este un nivel ridicat, dar acceptabil de anticoagulare, având în vedere că avea o valvă protetică aortică. Am fost instruiți de departamentele de hematologie și cardiologie pentru o gestionare ulterioară și am fost sfătuiți să nu oprim sau să reducem warfarina, deoarece acest lucru ar putea duce la un risc ridicat de tromboembolism. Avea mai multe microaneureze într-un singur ochi. Sugerăm ca sângerarea subretiniană să fie o complicație a tratamentului pe termen lung cu warfarină și un nivel ridicat de anticoagulare. Credem că acest lucru ar fi putut fi agravat de schimbările coexistente ale diabetului de fond prin afectarea vasculară atribuită diabetului.
Odată ce apare sângerarea, există puține opțiuni terapeutice eficiente. Mai mulți autori au descris îndepărtarea chirurgicală (Pars plana vitrectomie cu drenaj intern) a hemoragiei masive subretiniene, dar rezultatul vizual este slab datorită întârzierii dintre debutul sângerării și vitrectomia reală și cantitatea de leziune a fotoreceptorului și deplasarea pneumatică prin mijloace. a unei bule expansive de gaz. Cu toate acestea, acest lucru necesită validare cu studii controlate randomizate prospective. 11 Ne-am gestionat pacienții în mod conservator.