medicina

„Medicină bazată pe dovezi” este un termen folosit în mod obișnuit, dar nu toată lumea știe care sunt principalele principii, avantaje și dezavantaje ale acestui concept.

„Medicină bazată pe dovezi” este un termen folosit în mod obișnuit, dar nu toată lumea știe ce să-și imagineze sub el. Pentru unii este doar o frază, pentru alții este o glumă bună, pentru alții este un simbol al tuturor relelor, pentru alții este sfântul graal.

Medicina bazată pe dovezi (EBM) este un termen care a apărut pentru prima dată în tipar în 1990 într-un articol scris de David M. Eddy. Cu toate acestea, nu a fost unul dintre fulgerele din cerul albastru. Conceptul de medicină bazată pe dovezi este mult mai vechi.

O privire asupra istoriei

În trecut, medicina se baza în primul rând pe autoritatea unui medic cu experiență și era considerată mai degrabă o artă decât o știință. Un medic cu experiență și-a transmis cunoștințele generațiilor viitoare, împreună cu ideile sale despre funcționarea corpului uman și a bolilor. Indiferent dacă este corect sau nu. Cu cât autoritatea medicului este mai mare, cu atât numele este mai faimos, cu atât procedurile stabilite de acesta au rămas neschimbate.

Astfel, din moment ce Galen (129-200 d.Hr.) a recomandat utilizarea unui medicament numit theriac pentru aproape toate bolile, care conține, printre altele, fusuri coapte sau opiu, medicii l-au administrat pacienților încă din secolul al XVIII-lea. Pentru o perioadă de timp similară și din motive similare, a continuat în venă sau a crezut că, atunci când rana se arunca corect, se va vindeca bine.

Desigur, aceste autorități medicale au adus, de asemenea, o mulțime de bine procedurilor ingenioase. De exemplu, Galenul menționat anterior a promovat utilizarea decoctului de scoarță de salcie în febre, din care multe secole mai târziu au sintetizat acidul acetilsalicilic de astăzi (acilpirina). Prin urmare, problema medicinii bazate pe autoritate nu este autoritatea în sine. Problema este că autoritatea sau faima nu garantează infailibilitatea și, dacă vrem să corectăm orice greșeli de autoritate, doar declarația unui medic cu o autoritate mai mare ne va ajuta.

În jurul secolelor al XVIII-lea până la al XIX-lea, știința a început să ajungă pe primul plan în luarea deciziilor medicale. Pentru prima dată, rezultatele sale au reușit să suprime influența autorității și să permită medicinei să încerce noi metode. Cu toate acestea, abia în secolul al XX-lea a fost introdus conceptul de „medicină bazată pe dovezi” și aplicarea principiilor sale a fost promovată în practică. Unul dintre factorii declanșatori importanți pentru acest proces a fost un articol al lui Archie Cochrane în 1972, care descria lipsa dovezilor sub formă de studii controlate, care ar susține multe dintre procedurile clinice existente în acel moment. Cochrane a pus la îndoială public afirmațiile nefondate ale autorităților de atunci, pentru care colegii săi nu l-au plăcut cel mai mult. Și, deși s-a înșelat în unele ipoteze, a învățat medicina contemporană pentru a cere dovezi. Dar nici o dovadă.

Calitatea dovezilor

Dacă așa-numita „dovadă prin afirmație persistentă” ar fi plasată la același nivel cu dovezile dintr-un studiu amănunțit pe mii de pacienți, probabil că ceva ar fi foarte greșit. Prin urmare, EBM a stabilit „niveluri” de dovezi pentru tratament („nivelurile” pentru diagnostic și prognostic sunt ușor diferite):

  1. Studii controlate randomizate
    1. revizuirea sistematică a studiilor controlate randomizate
    2. studii randomizate individual, controlate de înaltă calitate
    3. toate studiile controlate randomizate
  2. Studii de cohortă mai mici
    1. Revizuirea sistematică a cohortelor de studiu
    2. Studii individuale de cohortă sau studii randomizate controlate de calitate inferioară standardului
    3. Cercetări „rezultate”, studii observaționale (de exemplu, din dosarele medicale)
  3. Studii de caz
    1. Prezentare sistematică a studiilor de caz
    2. Studii de caz individuale
  4. O serie de cazuri sau studii de cohortă de calitate inferioară
  5. Opinia expertului

Cred că dicționarul o dorește:

Randomizat înseamnă că oamenii au fost împărțiți în mod aleatoriu în grupuri predeterminate, astfel încât să se evite influența împărțirii chiar subconștiente a oamenilor în grupuri în funcție de starea lor clinică.

Controlat înseamnă că studiul are un curs predeterminat, un protocol scris în detaliu, fiecare procedură este descrisă și totul este controlat de o echipă de oameni, inclusiv audituri externe.

Studiul de cohortă înseamnă monitorizarea pe termen lung a unui grup selectat de oameni, adică a unei cohorte (conform unei unități militare romane). De exemplu, cine fumează și oamenii care nu fumează sunt monitorizați timp de douăzeci de ani și apoi se ia în considerare cine a murit mai devreme.

Studiile de caz sunt o analiză detaliată a unuia sau a câtorva cazuri și sunt utilizate în principal pentru a studia diagnostice sau fenomene rare.

Astfel, dovezile obținute printr-o revizuire sistematică, așa-numita meta-analiză, a rezultatelor din mai multe studii separate controlate randomizate au cea mai mare pondere. Acesta este cel mai bun lucru pe care știința actuală îl poate oferi. Opinia nefondată a unui expert în domeniu are cea mai mică pondere. Aceasta nu înseamnă că avizul este lipsit de valoare, doar în EBM are loc numai atunci când nu sunt disponibile alte dovezi. Astfel, studiile controlate randomizate dublu-orb nu sunt singurele dovezi acceptabile, așa cum cred uneori adversarii EBM. Este considerată doar cea mai bună dovadă posibilă.

Cu toate acestea, utilizarea acestor dovezi nu este la fel de ușoară pe cât le poate părea unora.

Utilizarea medicamentului bazat pe dovezi în practică

Mulți cred că EBM este un sistem rigid care suprimă nevoile individuale ale pacienților. Alternativ, ei spun că EBM este doar o grămadă de instrucțiuni pentru proștii care nu sunt medici adevărați. Alții acuză EBM că suprimă „libertatea clinică”.

Cu toate acestea, medicamentul bazat pe dovezi utilizat conform intenției nu este nimic din toate acestea. Principiul EBM este de a utiliza cele mai bune dovezi disponibile în prezent în îngrijirea pacientului individual conștient, transparent și cu implicarea judecății clinice. Fiecare cuvânt din acea propoziție este important, iar utilizarea EBM în practică ar trebui să fie ceva de genul acesta:

  • Pasul unu: formulați o întrebare clinică clară, concretă și responsabilă pe baza problemei pacientului
  • Pasul doi: găsiți cele mai bune dovezi disponibile care ar putea răspunde la întrebarea pusă
  • Pasul trei: evaluați utilitatea clinică și validitatea dovezilor și informațiilor găsite
  • Pasul patru: combinați informațiile găsite cu judecata clinică și preferințele pacientului în practica clinică
  • Pasul cinci: evaluați rezultatul

Astfel, dovezile științifice servesc ca un pilon al medicinei și nu ca porunci rigide.

În același timp, nu trebuie uitat că știința singură nu oferă răspunsurile finale. Cercetarea științifică este practic un proces fără sfârșit care aduce întotdeauna mai multe întrebări decât răspunsuri. Prin urmare, recomandarea medicinii bazate pe știință poate fi diferită astăzi decât era acum douăzeci de ani și decât va fi peste douăzeci de ani. Care poate fi una dintre limitările și dezavantajele sale cunoscute.

Cele mai mari limitări ale EBM

Conceptul de medicină bazată pe dovezi nu este perfect. Prima și foarte clară limitare este lipsa unor dovezi de calitate privind anumite aspecte:

Studiile clinice randomizate durează foarte mult și sunt costisitoare, deci nu sunt realizate pentru toate subiectele. În alte cazuri, nici măcar nu sunt realiste. Bazându-se pe dovezi bune, dacă astfel de dovezi nu există în prezent sau dacă pur și simplu nu sunt publicate, este atunci o problemă clară. Dar, după cum se poate observa din „nivelurile” dovezilor, chiar dacă nu există studii clinice randomizate care să răspundă la întrebarea pusă, există șanse mari ca cineva să fi publicat cel puțin studii de cohortă sau cel puțin analize de caz. Cu toate acestea, respingerea întregului concept EBM și revenirea la medicina bazată pe autoritate ar fi ca și cum ai arunca bucata perfectă de tort doar pentru că nu pot ajunge la un alt tort în interpretare.

O altă limită poate fi rezumată prin cuvintele „statistici versus individualitate”:

Oamenii nu sunt la fel. Cu toate acestea, esența studiilor este obținerea unui rezultat general general. De exemplu, analgeziculul XY este demonstrabil de eficient, deoarece durerea a fost redusă la 70% dintre pacienții tratați cu medicamentul activ și la 30% dintre pacienții tratați cu placebo. Da, medicamentul este eficient. Dar 30% dintre persoanele cu acest medicament pot răni ceva. Medicina bazată pe dovezi nu oferă 100% certitudine, ci presupunere și probabilitate bazate pe date statistice. Da, atât medicilor, cât și pacienților le-ar plăcea să fie absolut siguri. Cu siguranță aș vrea. Dar dacă o persoană dorește promisiuni de 100% din rezultat, probabil că va trebui să ajungă la teriacul recomandat de secole, dacă va reuși să prindă fusul. Pe scurt, oamenii nu sunt la fel și bolile lor nu sunt deloc.

A treia limită citită adesea este masa uriașă de articole care sunt publicate în fiecare zi și pe care niciun medic nu are șansa să le studieze complet:

Drept urmare, unii consideră că EBM este un model teoretic care este absolut inaplicabil practicii. Ei bine, știu clinicieni care dovedesc contrariul și aruncă cel mai recent articol din domeniul lor ici și colo într-un singur grup de Facebook. Unde există o voință și există o cale și, deoarece aceasta este o limită cunoscută, există deja multe modalități diferite care pot ajuta cel puțin parțial la această problemă. Cu toate acestea, această limită afectează și percepția publicului, care vede recomandările în continuă schimbare ca un eșec al științei, apoi se îndreaptă către autorități, care își proclamă teoriile cu o certitudine neclintită.

După cum puteți vedea, medicina bazată pe dovezi nu este într-adevăr un sistem perfect. Acest lucru a fost, de asemenea, frumos arătat de un articol satiric din British Medical Journal din 2003 despre lipsa de dovezi care să confirme eficacitatea parașutelor. Nu există un studiu dublu-orb randomizat în care jumătate dintre persoanele selectate aleatoriu care sărind din avion să aibă o parașută și cealaltă jumătate doar un rucsac gol, cu aspect egal și greu, dovedind eficiența lor. De asemenea, este bine că EBM nu consideră că acest tip de studiu este singura dovadă acceptabilă, așa cum cred mulți dintre adversarii săi.

Care sunt celelalte opțiuni

Recent, a fost menționată așa-numita medicină bazată pe știință (SBM). Cu toate acestea, acest lucru nu este considerat un substitut sau o alternativă la EBM, ci ca o îmbunătățire a EBM. Promovează plasarea cunoștințelor științifice de bază despre funcționarea fizicii, chimiei, anatomiei și a corpului uman, în general, la un nivel de importanță mult mai mare decât sunt în prezent. Conceptul de SBM ar trebui să rezolve cel puțin parțial problemele și limitele cunoscute ale EBM și, astfel, să îmbunătățească posibilitățile de medicină și cercetare medicală. Cred că, pe această bază, actualul concept de EBM va fi reproiectat treptat în SBM, deoarece în opinia mea este mai bine.

Dar, în ciuda tuturor imperfecțiunilor menționate, conceptele EBM sunt utilizate corect, încă mai bune decât predecesorul lor bazat pe autoritate. În același timp, sunt mai bune decât alte EBM alternative utilizate încă în practică, care au fost scrise de un alt articol satiric și cu care îndrăznesc să închei această dezbatere despre EBM:

  1. Medicină bazată pe eminență - cel mai bătrân coleg din secția cu cel mai cenușiu păr sau cea mai chelie vă va spune ce să faceți
  2. Medicină bazată pe vehemență - cu cât cineva repetă mai tare și mai des, cu atât este mai corect
  3. Medicină bazată pe elocvență și eleganță - teoriile medicale susțin un costum scump și o retorică perfectă
  4. Medicină bazată pe providență - dacă medicul nu are idee ce să facă în continuare, va fi de acord cu Dumnezeu, Allah, Vishnu, destinul sau natura
  5. Medicină bazată pe neputință - definiți corect problema și nu faceți nimic, pentru că totul este inutil, totul este inutil, nu se poate face nimic
  6. Medicină pe bază de nerv - trebuie încercat totul, fiecare test, fiecare medicament, dar poate că ceva va funcționa și dacă nu, vom găsi un alt test pe care nu l-am făcut încă
  7. Medicament pentru încrederea în sine - se aplică exclusiv specialităților chirurgicale, indiferent de ceea ce este tăiat, atâta timp cât fruntea rămâne neîncălzită și mâna fermă

Dacă nu doriți să ratați articolele mele, pe care uneori le public în altă parte, vă recomand să mă urmăriți pe Facebook sau pe site-ul meu