Punct de start: Incidența urolitiazei în timpul sarcinii variază de la 1: 200 la 1: 2000 sarcini. Se discută fiziopatologia urolitiazei în timpul sarcinii (modificări anatomice și fiziologice în sarcină, cauze metabolice). Manifestările clinice ale pietrelor urinare în timpul sarcinii tind să fie diverse și pot imita nu numai o constatare normală în timpul sarcinii (hidronefroză fiziologică), ci și alte afecțiuni retroperitoneale sau intra-abdominale.
Scopul: Oferirea unei viziuni obiective a stării actuale de diagnostic și tratament a femeilor însărcinate cu urolitiază.
Metode: Recenzie literară din 1970 până în 2008 și propria experiență a autorului în acest articol.
Concluzie: Urolitiaza în timpul sarcinii rămâne o provocare diagnostică și terapeutică atât pentru medici, cât și pentru femeile însărcinate afectate. Diagnosticul precoce, utilizarea unui tratament adecvat și cooperarea interdisciplinară (în special cu un ginecolog și radiolog) sunt premise importante pentru obținerea unui rezultat de succes.
Cuvinte cheie: urolitiază - sarcină - epidemiologie - fiziopatologie - diagnostic - tratament.
REZUMAT
Obiectiv: Pentru a oferi o informație obiectivă deasupra statutului contemporan de diagnostic și terapie la femeile gravide cu urolitiază.
Metode: O recenzie a literaturii din 1970 până în 2008 și experiența proprie a autorului acestui articol.
Concluzie: Urolitiaza în timpul sarcinii rămâne o provocare diagnostică și terapeutică pentru medici și femeile însărcinate. Diagnosticul prompt, terapia adecvată și colaborarea interdisciplinară (între urolog, radiolog și obstetrician) sunt strict necesare pentru posibilitatea unui rezultat excelent, fără pietre.
Cuvinte cheie: urolitiază - sarcină - epidemiologie - fiziopatologie - diagnostic - tratament.
În timpul sarcinii, apar modificări fiziologice, anatomice și funcționale semnificative, printre altele, în tractul urinar (Tabelul 1) (18). De exemplu, mai mulți factori contribuie la dezvoltarea hidronefrozei fiziologice (HNF) în timpul sarcinii: compresie ureterală prin uterul mărit împotriva marginii pelvine „fixe” (în special pe dreapta), presiunea venelor uterine aglomerate (de asemenea, în principal pe dreapta), hormoni (în special progesteron) (14, 18 - 20). Astfel, hidronefroza dreaptă este mai frecventă (la 90% dintre femeile însărcinate) comparativ cu rinichiul stâng și ureterul (67%), deoarece ureterul din partea stângă „protejează” prezența intestinului gros de comprimare (10, 14, 18 - 20). Cu toate acestea, dilatarea fiziologică nu afectează partea distală a ureterelor (datorită absenței obstrucției mecanice sub marginea intrării în pelvisul mic și, de asemenea, datorită efectului protector al vaginului Waldeyer al ureterului). Dilatarea tractului urinar superior este frecvent prezentă între 6 și 10 săptămâni de gestație și uneori poate persista timp de 6 săptămâni după naștere. HNF fiziologic în timpul sarcinii este de obicei asimptomatic. Unele studii au raportat o incidență crescută a HNF la mamele pentru prima dată - probabil din cauza mușchilor abdominali mai puternici la femeile nenăscute anterior (14, 18 - 20).
S-a constatat că staza fiziologică urinară la femeile gravide poate permite suprasaturarea urinară și poate promova formarea și creșterea cristalelor în sistemul urinar. Cele mai frecvente modificări metabolice implicate în formarea calculilor la femeile gravide sunt similare cu cele din populația generală cu urolitiază: hipercalciurie, hiperuricosurie și hipercitraturie (4, 7, 14, 18 - 20, 23). Cauza hipercalciuriei în timpul sarcinii este multifactorială. Creșterea filtrării glomerulare la femeile gravide duce la scăderea reabsorbției tubulare și creșterea excreției urinare a calciului pur, rezultând o creștere a posibilității de urolitiază a calciului. Reducerea absorbției calciului în tubulii renali susține, de asemenea, în mod semnificativ suprimarea producției de hormoni paratiroidieni datorită producției de 1,25-dihidrococalciferol în placentă (4, 7, 14, 18 - 20, 23).
Hiperuricosuria (de asemenea, ca o consecință a excreției excesive de acid uric, cu o creștere globală a ratei de filtrare glomerulară în timpul sarcinii) poate apărea în timpul sarcinii și poate provoca formarea de calculi de acid uric. Se știe, de asemenea, că hiperuricosuria este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea nefrolitiazei de oxalat de calciu (4, 7, 18, 19). Dimpotrivă, citrații împiedică formarea urolitiazei prin mai multe mecanisme: în complex cu calciu formează compuși mult mai solubili în comparație cu alte săruri de calciu, acționează și ca inhibitori ai creșterii și agregării cristalelor deja formate și altele asemenea. Citratii urinari crescuti au probabil un efect protector semnificativ asupra hipercalciuriei si hiperuricosuriei prezente. Alți factori de protecție care împiedică formarea pietrelor în timpul sarcinii sunt magneziul și glicoproteinele (14, 18 - 20). Desigur, cu cât elementele de protecție sunt mai puține, cu atât riscul de urolitiază este mai mare.
În ciuda tuturor celor de mai sus, este general acceptat faptul că sarcina nu este o stare de formare și creștere a calculului urinar crescut, deși cauzele exacte ale acestei afirmații nu au fost încă pe deplin elucidate. Aparent, doi factori joacă un rol important aici: activitatea inhibitorie crescută a mecanismelor de protecție și factorii care împiedică formarea urolitiazei și durata limitată a sarcinii (14, 18 - 20).
Urolitiaza în timpul sarcinii se manifestă prin simptome în special în al doilea și al treilea trimestru de sarcină - t. j. într-un moment în care uterul mărit se extinde dincolo de marginea bazinului mic și poate comprima ureterul (14, 18 - 20). În majoritatea cazurilor, este prezentă colică renală - o durere ascuțită, bruscă și încăpățânată care apare din unghiul costovertebral afectat, care iradiază ureterul în vezică, adesea către buzele mari ale pubisului, uneori către partea medială a coapsei relevante. (30). Simptomele însoțitoare sunt deseori prezente: greață, vărsături, simptome „iritante” ale tractului urinar inferior (polakisurie, dorință imperativă de a urina, nocturie etc.), dar uneori doar dureri plictisitoare în partea afectată. Cu toate acestea, modificările anatomice care apar la o femeie însărcinată pot schimba percepția, radiațiile și localizarea durerii - astfel încât acestea pot „complica” evaluarea clinică a durerii abdominale. Este important să determinați rapid cauza exactă a durerii la o femeie însărcinată.
Un alt simptom poate fi hematuria (microscopică, dar și macroscopică) (12, 14, 18 - 20). Piuria și simptomele infecției tractului urinar (IMC) sunt deosebit de frecvente la femeile cu urolitiază cu struvit (4, 21, 28). Stothers și cooperare. (26) a menționat că până la 42% dintre femeile însărcinate cu urolitiază și colici renale au piurie concomitentă. Pietrele uretrale se manifestă în general cel mai adesea prin colici renale, pietrele situate în partea inferioară a ureterului sunt mai degrabă asociate cu simptome de micțiune („iritare”) (4, 12, 21, 24, 28). Infecția tractului urinar asociată cu febră trebuie evaluată întotdeauna la femeile gravide, cu cunoștințe despre posibila prezență a urolitiazei complicate. Femeile cu uropatie obstructivă se pot manifesta, de asemenea, ca preeclampsie sau o creștere izolată a tensiunii arteriale. O astfel de hipertensiune poate fi gestionată prin eliberarea obstrucției (14, 18 - 20).
Imagistica tractului urinar este o parte importantă a diagnosticului precis și a planificării tratamentului adecvat al calculilor urinari la pacientele gravide. Cu toate acestea, doze mari de radiații înainte de implantarea fetală și în primele două săptămâni de sarcină duc în principal la moartea fetală (14, 18-20). Iradierea diagnosticului în timpul organogenezei (săptămâna a 4-a până la a 10-a de sarcină) are un efect teratogen asupra fătului. Unii autori au încercat să stabilească doza maximă de radiație „sigură” în timpul sarcinii la 50 mGy (miligrame), dar aceasta poate depinde de alți factori, de ex. din compoziția corpului mamei, plasarea Habky a fătului de pe piele, locul de intrare a radiațiilor etc. (Tabelul 2) (14, 18 - 20). În astfel de cazuri, este întotdeauna necesară consultarea și cooperarea cu un radiolog.
1. Ultrasonografie (USG). Avantajul USG este că nu folosește radiații ionizante și, prin urmare, este absolut indicat ca primul examen imagistic la femeile însărcinate cu urolitiază suspectată. Ultrasonografia poate evalua întregul tract urinar (parenchim renal, calici, pelvis, vezică etc.). Nefrolitiaza este identificată ca o formațiune hiperecogenă în sistemul cavității renale sau în ureterul dilatat (în special superior). În ureterolitiază, găsim o extensie clară a sistemului pelvic al caliciului. Diagnostic diferențial, este necesar să se facă distincția între dilatarea fiziologică în timpul sarcinii, chisturile parapelvice și altele asemenea. (12, 14, 16, 18 - 20). O scădere marcată a grosimii parenchimului renal indică prezența obstrucției cronice. Este posibil ca dilatarea să nu fie prezentă dacă USG se face prea curând, de ex. după colici renale sau în cazul deshidratării unei paciente gravide afectate (14, 18 - 20). Pentru evaluarea funcțională a rinichilor, precum și pentru evaluarea obstrucției tractului urinar superior, este avantajos să folosiți așa-numitul Doppler USG, care, potrivit mai multor autori, va face posibilă distincția obstrucției efective de dilatare datorată modificărilor anatomico-funcționale în timpul sarcinii (14, 17 - 21). Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare în acest sens.
2. Urografia intravenoasă (IVU) oferă evaluarea anatomică și funcțională a rinichilor, dar are mai multe limite de utilizare în timpul sarcinii (Tabelul 2) (14, 18 - 20). În plus față de efectul teratogen al radiațiilor asupra fătului, trebuie avut în vedere faptul că iodul liber (dintr-un agent de contrast) pătrunde în placentă și poate, printre altele, să suprime funcția glandei tiroide fetale (18, 28).
3. Tomografie computerizată (CT). Deja inauntru 1995 Smith și colab. (24) au constatat o acuratețe mai mare a CT (în special așa-numita CT "spirală") comparativ cu IVU în diagnosticul calculilor uretrale la o populație adultă care nu este însărcinată. În viitor, va fi probabil posibil să se utilizeze CT în timpul sarcinii - respectând în același timp anumite orientări de siguranță și reducând dozele de radiații (așa-numitele protocoale „doză mică” și „doză ultra mică”) (Tabelul 2) (14, 18 - 20).
4. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este o tehnică de imagistică neinvazivă (fără utilizarea radiațiilor ionizante), care în populația generală are o precizie diagnostică de până la 93% în confirmarea și determinarea nivelului de obstrucție a tractului urinar superior. Avantajul RMN este că poate diferenția torsiunea ovarului sau inflamația apendicelui. Dezavantajele RMN includ: examinarea costurilor ridicate și consumarea de timp, incapacitatea de a determina cauza exactă a obstrucției sistemului calyx pan etc. (2, 14, 18 - 20, 25). Cu toate acestea, se recomandă utilizarea RMN la femeile gravide cu dureri abdominale pentru care nu este posibil să se diagnosticheze clar prin alte mijloace (Schema 1) (12, 14, 18 - 20).
Durerea laterală care imită urolitiaza poate apărea, de asemenea, cu HNF fiziologic în timpul sarcinii, tromboza venelor renale și pielonefrita acută (12, 14, 16, 18-20). De asemenea, apendicita, colecistita, diverticulita sau tulburările placentare pot prezenta dureri atipice în zonele atipice ale abdomenului datorită extrudării și mișcării organelor afectate prin uterul mărit (12, 14, 16, 18-20). Hematuria este de asemenea frecventă la femeile însărcinate cu HNF fiziologic datorită ruperii venelor mai mici în piramidele renale sau pelvisul renal (14, 18 - 20). Alte cauze posibile ale hematuriei în timpul sarcinii pot fi complicațiile renovasculare, tumorile renale, endometrioza și altele asemenea. (12, 14, 18 - 20). Infecția tractului urinar este, de asemenea, adesea asociată cu prezența sângelui în urină, mai ales dacă femeia afectată are o anomalie congenitală sau dobândită a tractului urinar (14, 18 - 20).
S-a constatat că majoritatea (64-85%) a pietrelor urinare la femeile gravide „pleacă” spontan (12, 14, 18, 19, 20). Mai mulți autori au confirmat, de asemenea, că jumătate dintre femeile care nu au lăsat piatra spontan în timpul sarcinii urinează concrețiile la scurt timp după naștere (12, 14, 18, 19, 20), astfel încât majoritatea femeilor însărcinate cu urolitiază simptomatică au nevoie de conservatoare, dar active (!) abordare terapeutică (12, 14, 18 - 20). Metodele de tratare a urolitiazei la pacientele gravide sunt prezentate în Tabelul 3 (12, 14, 18, 19, 20). Doar 15-30% dintre femeile însărcinate cu pietre urinare necesită drenaj urinar fie prin stent sau nefrostomie, fie prin îndepărtarea definitivă a pietrei - mai ales după naștere (14, 18 - 20). Alegerea drenajului de urină este, de asemenea, influențată de factori individuali la un anumit pacient (Tabelul 3) (12, 14, 18, 19, 20).
Studiile prospective care compară stenturile uretrale cu nefrostomia percutană au fost efectuate până acum numai la persoanele care nu sunt însărcinate. Mai mulți autori subliniază că persoanele cu drenaj urinar care utilizează un stent intern au avut un consum de analgezic semnificativ mai mare, mai multe dificultăți de micțiune (depozitare - așa-numitele simptome iritante ale tractului urinar inferior) și au redus semnificativ calitatea generală a vieții în comparație cu pacienții cu nefrostomie percutanată ( 8, 14, 15, 18 - 20). O problemă semnificativă a stentingului ureteral intern este, de asemenea, pericolul unei incrustații rapide a bobinei de drenaj (în special datorită hipercalciuriei și hiperuricosuriei) (8, 15, 18, 19). Prin urmare, unii autori recomandă înlocuirea stentului interior în perioade mai scurte de timp (după 4 - 8 săptămâni), sau dacă drenajul tractului urinar este necesar la începutul sarcinii (înainte de a 22-a săptămână de gestație), preferă derivarea urinei prin nefrostomie percutanată (8, 12, 14, 15, 18 - 20).
Potrivit unor experți, ureteroscopia este în prezent tratamentul la alegere pentru femeile însărcinate cu urolitiază care nu au reușit să adopte tactici (Tabelul 3) (12, 14, 18 - 20). Până în prezent, au fost publicate peste 100 de ureteroscopii la pacienții gravide cu urolitiază și, într-un singur caz, endoscopia a indus contracții uterine premature (9, 14, 18 - 20, 22). Complicațiile urologice au apărut mai ales în legătură cu stentul intern inserat. Studiile in vitro au confirmat până acum siguranța (pentru făt) a utilizării laserului Holmium la femeile gravide (18, 27). Cu toate acestea, datele sunt limitate și extrem de teoretice. Un dezavantaj semnificativ este necesitatea anesteziei generale în timpul manipulării endoscopice a ureterului. Sarcina (datorită hipercoagulabilității crescute, funcției pulmonare scăzute, consumului crescut de oxigen, riscului crescut de aspirație, sarcinii crescute asupra sistemului cardiovascular, prezenței anemiei fiziologice, modificărilor semnificative ale fiziologiei renale etc.) prezintă un risc crescut atât pentru anestezist, cât și pentru mama și fătul (14, 18 - 20).
Utilizarea litotripsiei cu unde de șoc extracorporale (ESWL) este absolut contraindicată în timpul sarcinii (12, 14, 18 - 20). Deși cazurile izolate de ESWL la femei în primul trimestru de sarcină nerecunoscută nu au arătat vătămări fetale, efectele fatale directe ale cuvei mecanice ESWL asupra sarcinii intrauterine observate în numeroase studii experimentale pe animale (1, 6, 14, 18-20, 29).
Diagnosticul și tratamentul urolitiazei în timpul sarcinii nu pot fi întotdeauna ușoare. Ultrasonografia este baza („standardul de aur”) pentru imagistica tractului urinar în timpul sarcinii. Rolul și poziția RMN în algoritmul de examinare a femeilor însărcinate cu urolitiază devin din ce în ce mai precise. În viitorul apropiat ne putem aștepta la o utilizare mai sigură a așa-numitelor CT "doză mică" sau urografie intravenoasă (cu expunere minimă) în cazuri selectate. În timpul primului trimestru de sarcină, orice aplicare a radiațiilor ionizante trebuie „evitată”. Deoarece majoritatea calculilor pleacă spontan (în timpul sarcinii sau la scurt timp după naștere), urmărirea activă cu tratament conservator individualizat de susținere este o soluție inițială rezonabilă pentru afecțiuni necomplicate. Derivarea temporară a urinei (stenting ureteral intern sau nefrostomie percutanată) este extrem de eficientă în indicația corectă. Soluția definitivă a urolitiazei (folosind tehnica endoscopică, posibil ESWL), de preferință în perioada postpartum, este la fel de reușită și sigură. Utilizarea ESWL este absolut contraindicată în timpul sarcinii. Cooperarea interdisciplinară a unui urolog, ginecolog, radiolog sau a altor specialiști implicați în îngrijirea unei femei însărcinate cu urolitiază ar trebui să fie o chestiune firească.