abstract
Sindromul Shwachman-Diamond este o tulburare recesivă autozomală rară caracterizată prin disfuncție pancreatică exocrină, disostoză metafizară și disfuncție a măduvei osoase cu predilecție la complicații hematologice severe. Transplantul alogen de măduvă osoasă este utilizat ca o abordare terapeutică pentru pacienții cu SDS cu anomalii hematologice severe cu rezultate mixte. Există unele îngrijorări cu privire la faptul că acești pacienți pot fi mai susceptibili la apariția timpurie (1 Sindromul se caracterizează prin insuficiență pancreatică exocrină, disostoză metafizară și disfuncție a măduvei osoase. Anomaliile hematologice asociate cu SDS includ diverse citopenii, aplazie a măduvei osoase și mielodisplazie în aproximativ 20% din pacienți. se dezvoltă anemie aplastică, 3-20-33% dezvoltă mielodisplazie 4, 5 și 12-25% în cele din urmă se transformă în leucemie acută 3, 4, 5, 6 Au fost raportate aproximativ 300 de cazuri de la descrierea lor inițială.
Informațiile privind supraviețuirea pe termen lung sunt limitate. Supraviețuirea mediană pentru toți pacienții este de 35 de ani, infecțiile și sângerările fiind principalele cauze de mortalitate. Supraviețuirea este de așteptat să fie mai scurtă la pacienții cu probleme hematologice semnificative, cu o supraviețuire medie de 14 ani la pacienții cu anemie aplastică și de 9 ani la pacienții cu leucemie. Tratamentul de susținere cu transfuzii, antibiotice și enzime pancreatice permite supraviețuirea prelungită fără a modifica riscul de complicații hematologice grave. Cu toate acestea, tratamentul mielodisplaziei sau transformării leucemice cu chimioterapie este asociat cu rate scăzute de răspuns și prognostic slab.
Transplantul alogen de măduvă osoasă pare a fi o opțiune terapeutică valoroasă, mai ales atunci când leucemia sau aplazia măduvei osoase s-au dezvoltat. Datorită rarității acestui sindrom, experiența este limitată și nu au fost stabilite indicații definitive pentru transplant. Studiile timpurii au fost asociate cu o toxicitate și mortalitate semnificativă, despre care se crede că sunt legate de disfuncții organice nespecifice cauzate de sindrom. 7 Raportăm un pacient cu SDS care a primit alotransplant fără toxicitate semnificativă de 100 de zile legată de transplant. De asemenea, am evaluat rezultatele altor pacienți publicate în literatură și am observat mai multe tendințe care pot oferi unele îndrumări cu privire la momentul alogrefelor la pacienții cu SDS.
Raport de caz
El a fost supus transplantului de măduvă osoasă alogenă corespunzător în conformitate cu regimul preparativ standard de busulfan 1 mg/kg de patru ori pe zi în zilele −9 până la −4 (în total 16 doze) și ciclofosfamidă 50 mg/kg iv zilnic în zilele až5 până la 5 zile . −2 (patru doze în total). În a treia zi de ciclofosfamidă, s-a dezvoltat pericardită, dar aceasta a fost autolimitată și a fost capabilă să accepte epuizarea celulelor T, măduva osoasă CD34 + îmbogățită (3, 94 × 106 celule CD34 +/kg cu 8,9 x 104 celule CD3 +). kg) de la fratele său identic cu HLA în ziua 0 fără alte dificultăți. A început profilaxia GVHD cu ciclosporina A. Cursul său post-transplant a fost complicat de mucozită de gradul II și febră neutropenică cu culturi negative. Numărul de neutrofile a fost detectat în ziua 11 după transplant, iar himerismul măduvei osoase a fost> 95% din donator la 63 de zile. A dezvoltat pielea GVHD II. Grad confirmat prin biopsie cutanată la aproximativ 50 de zile după transplant. Acest medicament a fost tratat în mod adecvat cu steroizi pulsați și daclizuamab și a fost redus din medicamentele imunosupresoare la 5 luni după transplant. În ziua 67, numărul său de sânge periferic s-a recuperat complet, în timp ce biopsia măduvei osoase a dezvăluit măduva hipocelulară matură normală și nici o dovadă de mielodisplazie.
La șase luni după transplant, a fost internat pentru dispnee progresivă cu efort și congestie nazală. Radiografia toracică a fost normală, iar procesul pulmonar agresiv nu a evidențiat semne de pneumonie. Testele sale funcționale pulmonare nu au diferit semnificativ de evaluarea sa înainte de transplant. A început cu antibiotice cu o ușurare simptomatică și în cele din urmă a fost eliberat. La 6 luni după transplant, s-a constatat că este pancitopenic, cu un număr de celule albe din sânge de 3060/mm 3 cu 3% explozii, un hematocrit de 24,8% și un număr de trombocite de 51 × 10 9/l. Studiile de chimerism au arătat că 20% din celulele donatoare și biopsia măduvei osoase au prezentat 80% celularitate cu maturizare mieloidă limitată și 5% explozii. Acest lucru a fost în concordanță cu reapariția mielodisplaziei sale și s-au făcut planuri de perfuzare a limfocitelor donatoare. O săptămână mai târziu, a fost readus la febră la 40 ° C și la leziuni pustulare la nivelul maxilarului. Biopsiile acestor leziuni au arătat dermatoză neutrofilă în concordanță cu dermatoza neutrofilă febrilă acută (sindromul Sweet). Antibioticele au început, dar starea sa clinică a scăzut brusc și a murit în cele din urmă. Examenul post-mortem a fost semnificativ pentru dermatoza neutrofilă, mielodisplazie recurentă, unele înlocuiri pancreatice grase și bronhopneumonie necrotizantă aseptică.
discuţie
Acest caz descrie un pacient care nu a avut complicații semnificative precoce legate de transplant, dar în cele din urmă a murit din cauza complicațiilor legate de recidiva mielodisplaziei sale. În acest caz, 15 cazuri cunoscute de alogrefe în SDS sunt raportate în literatură (Tabelul 1). Indicațiile primare pentru transplant au fost fie MDS, fie aplazia măduvei osoase, iar acestea au fost distribuite aproximativ uniform între pacienți. Jumătate dintre pacienți au primit transplanturi de donatori fără legătură. Cele mai frecvent observate anomalii citogenetice au fost anomaliile cromozomului 7 și anomaliile citogenetice complexe. Un total de nouă pacienți au murit după alotransplant. Dintre acești nouă pacienți, trei au fost în recidivă, cu o mortalitate globală legată de transplant de 40%. Durata observării post-transplant a variat de la 9 luni la aproape 3 ani.
Tabel în dimensiune completă
Datorită informațiilor disponibile în prezent privind alotransplantul la pacienții cu SDS, nu se poate face nicio recomandare definitivă. Cu toate acestea, există câteva puncte generale care pot fi făcute. Pacienții cărora li s-a făcut alotransplant pentru mielodisplazie sau leucemie par să aibă o supraviețuire semnificativ mai slabă decât pacienții transplantați în alte condiții. Nici nu pare să existe o creștere semnificativă a morbidității și mortalității legate de transplant la pacienții cu SDS comparativ cu alte populații de transplant, spre deosebire de observațiile anterioare. 7
Pacienții care au primit alotransplant pentru aplazie de măduvă osoasă au avut o supraviețuire semnificativ mai bună în comparație cu pacienții transplantați din alte motive. Patru din cei cinci pacienți cu aplazie a măduvei osoase nu au avut boală timp de cel puțin 9 luni după transplant, spre deosebire de alte indicații, în care doar doi pacienți au supraviețuit mai mult de un an. Acest lucru este similar cu rezultatul din populația generală, unde pacienții cu mielodisplazie și LMA secundară au avut un rezultat de transplant mai favorabil în comparație cu pacienții cu LMA primară.
Aproape toți pacienții cu SDS care au fost transplantați la MDS/AML au prezentat anomalii la cromozomul 7. Spirito și colab. frecvent în MDS, în special în MDS asociate cu expunerea la agenți alchilanți. Dacă un om împarte populația MDS în funcție de citogenetică în funcție de sistemul internațional de prognostic, supraviețuirea fără evenimente pe 7 ani (EFS) pentru pacienții după alotransplant este de 51%, 40% și 6% pentru pacienții cu stare bună, moderată și slabă . -subgrup de risc. 9 Mortalitatea fără recidivă (RMN), deși nu este semnificativă statistic, a fost de 37%, 54% și 68%. EFS și RMN observate la pacienții cu SDS sunt de 14%, respectiv 57%. Aceasta plasează pacienții cu SDS într-o categorie de risc care este compatibilă cu subgrupul citogenetic cu risc scăzut. Datorită numărului mic de cazuri, nu este posibil să se determine dacă diferențele observate sunt semnificative.
Mai devreme (10 Okcu și colab. 7 raportau o serie de opt pacienți: șase au avut complicații semnificative, care pun viața în pericol, cel mai frecvent apărând în curând (în termen de 100 de zile) după transplant. Există unele dovezi că SDS poate implica organe în plus față de măduva osoasă și Figura 11 a descris opt pacienți cu SDS care au avut modificări miocardice semnificative la necropsie, iar aceste observații au condus la concluzia că pacienții cu SDS prezentau un risc crescut de complicații după BMT.
Pentru că Okcu și colab. Raport, următoarele alogrefe pentru SDS nu au raportat mortalitate semnificativă legată de grefă. În timpul transplantului, patru pacienți nu au prezentat nicio complicație semnificativă și nu s-au observat diferențe aparente între donatorii înrudiți și cei fără legătură. Cea mai frecventă complicație observată a fost GVHD de gradul II sau mai mare. Rata de supraviețuire globală de 100 de zile pentru alogrefele în SDS este de 66%. Locatelli și colab. 12 au raportat mortalitate legată de transplant pentru SMD pediatric de 21%. Diferența de mortalitate timpurie între cele două grupuri nu este dramatică și nu este clar dacă diferența este semnificativă statistic datorită dimensiunii reduse a ambelor grupuri. Aceasta înseamnă că pacienții cu SDS supuși alogrefei nu pot prezenta un risc crescut de complicații precoce legate de transplant.
Transplantul de măduvă osoasă pare a fi o opțiune viabilă pentru pacienții cu citopenie severă. Dror și colab. 13 sugerează anomalii atât ale progenitorilor hematopoietici, cât și ale microambientului măduvei osoase ca fiind cauza citopeniilor variabile la acești pacienți. Având în vedere rezultatele slabe asociate cu transplantul de mielodisplazie și leucemie la pacienții cu SDS, transplantul precoce de măduvă osoasă înainte de apariția mielodisplaziei sau leucemiei merită o analiză serioasă. Acești pacienți nu par să aibă un risc crescut de complicații. Deoarece experiența cu alotransplant se acumulează în SDS, pot fi făcute recomandări mai definitive.
Mulțumiri
Robert A Brodsky este cercetător la Societatea pentru leucemie și limfom.