Transplantul de celule hematopoietice (TKB) este transferul de celule stem hematopoietice sănătoase (KB) de la un donator, care restabilește hematopoieza perturbată la receptorul lor. Celulele stem hematopoietice transplantate pătrund în măduva pacientului prin fluxul sanguin, unde încep treptat să producă celule sanguine sănătoase ca înlocuitor pentru pacient. Esența tratamentului este distrugerea hematopoiezei patologice a pacientului prin tratament citostatic intensiv și restaurarea ulterioară a acestuia prin transferul celulelor hematopoietice sănătoase ale donatorului.
TKB este una dintre cele mai solicitante proceduri medicale, care utilizează cunoștințele multor discipline medicale și cele mai noi cunoștințe de cercetare medicală în activitatea lor.
Primele încercări la acest tratament pentru leucemii au fost efectuate în 1950. În anii următori, metodologia de tratament a fost îmbunătățită treptat.
Indicațiile pentru transplanturi se bazează, în general, pe mai multe principii care trebuie luate în considerare:
Astăzi, TKB este cea mai eficientă metodă de tratament leucemie, în special forme acute, dar deasemenea cronic, cu perspective reale de vindecare permanentă. Se utilizează în tratament malign (Limfom Hodgkin, limfom non-Hodgkin, mielom multiplu) etc. boli hematologice non-maligne, aplazii ale măduvei (anemie aplastică, SMD), în tratamentul unora tumori solide (cancer mamar, testicular și ovarian). În ultimii ani, TKB a devenit, de asemenea, o mare speranță în tratamentul unor forme refractare de boli autoimune (scleroză multiplă, poliartrită reumatoidă, amiloidoză, boala Crohn etc.), condiții severe de imunodeficiență congenitală și tulburări metabolice la copii (de exemplu mielofibroză idiopatică), hemoglobinurie nocturnă paroxistică, porfirie eritropoietică congenitală etc.).
Conform donatorului de celule stem hematopoietice (adică din punct de vedere imunologic), TKB este împărțit în alogen, simgenic și autolog.
* Atransplant de logen este transferul celulelor hematopoietice de la un donator - rudă (Donatorul este cel mai adesea un frate cu un HLA identic, rareori o rudă mai îndepărtată dacă este identic sau identic în cei mai importanți antigeni de transplant; probabilitatea de a găsi un donator adecvat în familia pacientului este de aproximativ 30%.) Sau de la donator fără legătură bazat pe compatibilitatea sistemului HLA. Pentru a obține un donator adecvat fără legătură, în lume sunt înființate baze de date cu donatori de măduvă osoasă și avem un registru al donatorilor voluntari de măduvă osoasă.
Celulele stem hematopoietice donatoare sunt transfuzate la pacient. Transferul grefei alogeneice are loc după faza pregătitoare a tratamentului (chimioterapie, posibil în combinație cu radioterapie), când se distruge propria hematopoieză a pacientului.
Efectul terapeutic al transplantului alogen rezidă atât în chimioterapia cu doze mari, cât și în efectul GVL (Graft Verzus Leucemia), ceea ce înseamnă că grefa donatoare are un efect benefic împotriva bolii gazdei, deoarece este capabil să recunoască și să omoare restul. celulele tumorale.
Un alt avantaj al transplantului alogen este că celulele stem administrate sunt sănătoase, neimprimate de tratamentul anterior. Cu toate acestea, riscul este o incidență mult mai mare a bolii grefă versus gazdă (GvHD) și necesitatea pacienților imunosupresori pe termen lung după transplantul alogen pentru a preveni respingerea transplantului, care este asociată cu riscuri suplimentare (susceptibilitate la infecții, efecte toxice hepatice, rinichi, etc.).
La transplant autolog donatorul însuși este bolnav. Este transferul celulelor hematopoietice sau ale măduvei osoase ale pacientului, care i-au fost luate, în mod ideal în perioada de remisie completă a bolii după chimioterapia anterioară. Purificarea KB din resturile celulelor leucemice se face uneori cu citostatice sau imunologic cu anticorpi monoclonali.
Celulele hematopoietice colectate sunt prelucrate și ulterior congelate în pungi de plastic speciale la o temperatură de -196 ° C și depozitate într-un recipient cu azot lichid. După recoltare, pacientul este supus chimioterapiei cu doze mari (dacă este necesar în asociere cu radioterapia), care este un tratament foarte eficient pentru multe afecțiuni maligne. Cu toate acestea, unul dintre efectele secundare grave este deteriorarea ireversibilă a măduvei osoase. Pentru a restabili hematopoieza astfel distrusă, celulele hematopoietice ale pacientului sunt apoi returnate. Avantajul este că sunt propriile sale celule și, prin urmare, pacienții după transplantul autolog nu trebuie să utilizeze niciun imunosupresor, nu există riscul complicațiilor transplantului alogen. Pacientul poate fi externat mai devreme la tratament la domiciliu. Cu toate acestea, dezavantajul este că transplantul autolog nu are un efect imunologic favorabil al transplantului, care este efectul grefei asupra clonei leucemice rămase (așa-numitul efect Graft Versus Leucemia - GVL), ceea ce crește riscul de recidivă a bolii.
Syngeneic se numește transplant în care donatorul este un alt individ, dar cu același echipament genetic, adică un gemeni identic sănătos. Identitatea genetică a donatorului și a beneficiarului în acest caz nu provoacă răspunsuri imunologice similare cu transplantul autolog și, prin urmare, administrarea de imunosupresoare nu este necesară și nici un răspuns GvHD frecvent. Cu toate acestea, dezavantajul este lipsa efectului GVL și riscul asociat mai mare de recidivă a bolii inițiale.
În funcție de locul din care sunt prelevate celulele stem hematopoietice, transplanturile sunt împărțite în:
- transplant de măduvă osoasă (sursa originală, utilizată din ce în ce mai puțin astăzi)
- transplantul de celule stem circulante (periferice) (în prezent cea mai frecventă sursă de KB)
- transplant de sânge de cordon ombilical (placentar) .
Colectarea măduvei osoase se efectuează sub anestezie generală sau spinală în sala de operație prin străpungerea creastei lombare în mai multe locuri și aspirația ulterioară a măduvei. În acest fel, se pot obține 400 - 1000 ml de măduvă.
Celule stem hematopoietice periferice se obțin prin separarea de sânge circulant. Deși un număr mic de celule stem hematopoietice sunt întotdeauna prezente în sângele circulant, ele nu ar fi suficiente pentru transplant. Astăzi, abordările terapeutice moderne pot crește semnificativ cantitatea lor în sângele circulant. La separarea celulelor stem hematopoietice sângele este preluat de la donator din venă într-un dispozitiv (separator de celule sanguine), unde partea necesară a celulelor, inclusiv celulele stem hematopoietice, sunt separate prin centrifugare. Celelalte celule, împreună cu plasma, se întorc la donator într-o a doua venă. În funcție de tipul și stadiul bolii, precum și de tipul de dispozitiv, sunt necesare una până la trei astfel de probe, în mod excepțional mai multe. Celulele recoltate sunt fie administrate direct pacientului (pentru transplant alogen), fie, ca măduva osoasă, congelate (pentru transplant autolog) și depozitate până când pacientul este pregătit pentru transplant. Materialul înghețat pentru transplant poate fi depozitat timp de câțiva ani. Se decongelează înainte de transplant.
Transplantul de celule stem hematopoietice periferice are două avantaje față de transplantul de măduvă osoasă. Colectarea se efectuează fără anestezie totală a donatorului și, deoarece de obicei se obține semnificativ mai mulți KB decât din măduva osoasă, procesul de depunere a celulelor stem hematopoietice la receptor este mai rapid și, astfel, debutul unei producții normale de sânge sănătos.
Celulele stem hematopoietice conține, de asemenea, un număr mare de sânge din cordonul ombilical (placentar). Sângele placentar este colectat după nașterea unui copil pe termen lung, după ce cordonul ombilical a fost ligat și tăiat înainte de nașterea placentei. Sângele este colectat din vena ombilicală în același mod ca de la un donator de sânge într-o pungă de colectare și depozitat congelat la - 196 oC până când este utilizat pentru transplant. Este posibil să depozitați celule hematopoietice timp de decenii.
Înainte de transplantul de KB, pacientului i se administrează chimioterapie agresivă cu doze mari, posibil în combinație cu iradierea întregului corp în mai multe fracțiuni la intervale de 3 - 24 de ore. Avantajul iradierii întregului corp este capacitatea de a distruge celulele tumorale chiar și în locurile în care chimioterapia este ineficientă, de ex. în sistemul nervos central. În același timp, iradierea are un efect imunosupresor, i. suprimă apărarea pacientului și astfel reduce riscul de respingere a transplantului alogen.
După transplant, celulele stem hematopoietice ale donatorului se instalează definitiv în măduva osoasă a primitorului în decurs de aproximativ trei până la șase săptămâni, iar numărul de sânge este ajustat treptat.
Complicații
O complicație foarte rară poate fi cauzată de un transplant care nu se instalează în măduva osoasă a destinatarului și de respingerea acestuia de către corpul pacientului. Apare în mai puțin de un procent din cazurile tratate.
O complicație mai frecventă este boala grefă versus gazdă (Boala grefă versus gazdă). GvHD ). Apare în decurs de 50 de luni de la transplant la 50-60% dintre pacienții tratați cu transplant alogen. Esența bolii este faptul că celulele imunocompetente, i. Limfocitele T prezente în transplantul KB atacă pielea normală, ficatul și celulele tractului digestiv ale destinatarului.
Boala se manifestă prin mâncărime dureroasă, înroșirea pielii, formarea de ulcere ale pielii, dureri toracice crampe, iritație la vărsături, vărsături, diaree și probleme hepatice. Unele celule T prezente într-un transplant de măduvă osoasă sunt capabile să atace și să distrugă nu numai celulele sănătoase normale ale pacientului, ci și celulele leucemice care au supraviețuit după tratament radical cu chimioterapie și radioterapie și astfel contribuie la tratamentul bolii de bază. Aceasta este folosită în așa-numitul mini-transplanturi alogene. Pacientului i se administrează doze mai mici de chimioterapie și se bazează pe răspunsul limfocitelor T donator împotriva leucemiei reziduale pentru efectul terapeutic. Avantajul este o toxicitate mai mică, ceea ce permite transplantul la pacienții vârstnici.
Cursul GvHD poate fi diferit. Cel mai mare risc al bolii este dezvoltarea de infecții severe, cum ar fi. pneumonie și infecții ale tractului gastro-intestinal. Pacienții mor de această boală de la 10 la 25%. Pentru a preveni sau ameliora evoluția bolii, pacienților li se administrează medicamente care au un efect depresiv asupra sistemului de apărare al organismului. Un rol important îl joacă și tratamentul general de susținere și măsurile de protejare a pacientului de infecții, cum ar fi spații speciale de spital, dezinfectarea pielii și a sistemului digestiv.
Pe lângă forma acută a GvHD, există și una cronică, care rezultă din faptul că evoluția acută a bolii nu este gestionată prin tratament și devine cronică. Cu toate acestea, în aproximativ 20% din cazuri, apare la pacienții care nu au avut anterior o formă acută de GvHD. Afectează pacienții care au supraviețuit între 6 luni și 2 ani după un transplant de măduvă osoasă. Este mai frecvent la pacienții vârstnici. Prognosticul, ca și în cazul bolilor acute, depinde de numărul de organe afectate. Cu cât sunt mai afectați, cu atât sunt mai răi. Este nefavorabil la pacienții cu o formă acută anterioară de GvHD.
O complicație gravă după transplantul de măduvă osoasă este dezvoltarea diverselor infecții, în special a pneumoniei severe. La pacienții din cauza condiției fizice mai slabe și a sistemului imunitar afectat este susceptibilitate crescută la infecții. Pentru a reduce acest risc, pacientul este plasat într-o unitate spitalicească izolată. Personalul de asistență medicală ev. Vizitele excepționale în camera pacientului trebuie să poarte îmbrăcăminte de protecție, mănuși și mască. Pacientul este lăsat în camera de izolare până când grefa aderă și sistemul de apărare este modificat.
Se administrează pacientului antibiotice preventive și antifungice. Deoarece bariera naturală a pielii împotriva infecțiilor este perturbată, ar trebui acordată o atenție sporită igienei personale, în special la nivelul axilelor, rectului și organelor genitale. Spălați-vă mâinile mai des, nu doar după ce ați folosit toaleta. Atenție sporită la tăierea unghiilor, bărbierit doar cu un aparat de ras electric. Igiena orală este, de asemenea, importantă, deoarece este o sursă potențială de infecție.
Chiar și după ce a fost eliberat pentru tratament la domiciliu, pacientul trebuie să respecte câteva măsuri preventive:
- Evitați timp de aproximativ 6 luni evenimente asociate cu adunarea unui număr mare de oameni, cum ar fi teatrul, cinematograful, băile publice etc.
- Protejați-vă de contactul direct cu animalele, plantele și solul.
- Protejați-vă de lumina directă a soarelui. Când stați în aer liber, utilizați creme cu un conținut ridicat de factor protector.
- Mergeți la plimbări și rămâneți în natură.
Nutriție după transplant KB
După un transplant de măduvă osoasă, trebuie acordată o atenție sporită nutriției pacientului. Dieta ar trebui să fie bogată în calorii. În același timp, trebuie respectate anumite măsuri igienice pentru a reduce riscul de infecție. Acest lucru se datorează faptului că citostaticele afectează peretele intestinal, în urma căruia agentul infecțios (cauza infecției) pătrunde din intestin în fluxul sanguin.
Recomandări dietetice recomandate după transplantul de măduvă osoasă:
Recomandări dietetice recomandate după transplantul de măduvă osoasă: