rurală

  • obiecte
  • abstract
  • introducere
  • Pacienți și metode
  • setare
  • Studiul populației
  • Descrierea programului
  • Proceduri standardizate pentru îngrijire și urmărire
  • Colectare de date
  • analize statistice
  • Rezultatul
  • Caracteristicile pacientului
  • Tratament și urmărire
  • Rezultate coerente
  • Controlul TA
  • Factori de risc pentru LTFU
  • discuţie

obiecte

  • Terapia medicamentoasă
  • presiune ridicata
  • Rezultatele cercetării

abstract

În 2005, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a subliniat importanța bolilor cronice ca o problemă de sănătate globală neglijată. 1 În majoritatea țărilor, cele mai sărace populații prezintă cel mai mare risc de a dezvolta boli cronice și sunt cele mai puțin capabile să facă față consecințelor financiare rezultate. 2 Sarcina bolilor cronice a fost evaluată recent în 23 de țări cu venituri mici și medii selectate și sa dovedit a fi responsabilă pentru 50% din sarcina totală a bolii în 2005. În plus, evaluarea a arătat că ratele estimate ale mortalității bolilor cronice au fost mai mari în țările cu venituri mici și medii decât în ​​țările cu venituri mari. 3

Hipertensiunea este unul dintre cei mai comuni factori de risc pentru bolile cardiovasculare și are unul dintre cele mai mari riscuri de deces atribuite la nivel mondial. 4, 5 În majoritatea situațiilor clinice, controlul hipertensiunii arteriale este slab, în ​​ciuda existenței mai multor linii directoare naționale și internaționale pentru diagnostic și management. De exemplu, într-un studiu, jumătate dintre pacienții hipertensivi din țările industrializate au raportat că primesc medicamente antihipertensive, dar numai o treime au controlat tensiunea arterială (TA) pentru ținta recomandată 7 dar nu întotdeauna) nesatisfăcător de scăzut. 8, 9, 10 Calitatea informațiilor în acest context este, din păcate, scăzută, deoarece majoritatea studiilor publicate sunt anchete transversale și nu raportează rezultatele tratamentului în timp sau descriu programele de tratament.

În Cambodgia, studii recente au arătat o prevalență neașteptat de mare a hipertensiunii arteriale chiar și în comunitățile rurale relativ sărace și tradiționale. 11 Prevalența hipertensiunii arteriale a fost de 12% în comunitățile rurale (Siem Reap) și de 25% în comunitățile suburbane (Kampong Cham), în timp ce accesul la îngrijirea acestei afecțiuni a fost și nu există încă în majoritatea unităților de sănătate.,

În 2002, Medici fără Frontiere Belgia, în colaborare cu Ministerul Sănătății din Cambodgia, a lansat un program de îngrijire a pacienților cu hipertensiune și diabet în două medii rurale, provinciile Siem Reap și Takeo. Similitudinea dintre tratamentul acestor afecțiuni cronice și HIV/SIDA a dus la crearea a două clinici de boli cronice care oferă îngrijire HIV/SIDA, inclusiv tratamentul antiretroviral, precum și diabetul și hipertensiunea și alte câteva afecțiuni cronice (astm, epilepsie, artrită etc.)). Acest model de îngrijire a demonstrat fezabilitatea integrării îngrijirii bolilor cronice cu HIV/SIDA și a dus la rezultate clinice și imunologice excelente la pacienții cu SIDA care primesc tratament antiretroviral și la rezultate încurajatoare la pacienții diabetici. 12, 13 Cu toate acestea, eficacitatea programului de tratament pentru hipertensiune nu a fost evaluată pe deplin. Acest document este unic în raportarea rezultatelor tratamentului pacienților cu hipertensiune în timp, precum și în descrierea modelului de îngrijire. Scopul acestui raport este de a descrie rezultatele și provocările programului de tratament pentru hipertensiune la două clinici rurale din Cambodgia.

Pacienți și metode

setare

Programul de îngrijire a hipertensiunii a început în martie 2002 în provincia Siem Reap (700.000 de locuitori) și un an mai târziu în provincia Takeo (800.000 de locuitori) din Cambodgia. Îngrijirea a fost acordată la ambulatoriu. Clinicile au fost amplasate în spitale publice de recomandare și au funcționat în mod similar în ambele locuri.

Studiul populației

Pacienții adulți diagnosticați cu hipertensiune arterială între martie 2002 și iunie 2008 au fost înscriși la Clinica Takeo și la Clinicile de boli cronice Siem Reap. Doar pacienții care s-au întors cel puțin o dată după prima consultație au fost considerați „înscriși” în program și au fost incluși în studiu. La fiecare dintre primele două vizite, au fost luate două măsurători ale TA și înregistrate în evidența pacienților, dar numai valorile TA la înregistrare (în timpul celei de-a doua vizite) au fost considerate valori de bază ale TA. Admiterea pacienților a fost oarecum limitată în 2007 din cauza volumului mare de muncă.

Descrierea programului

Am oferit îngrijire integrată pacienților hipertensivi cu sau fără diabet în aceeași clinică care a îngrijit pacienții cu boală HIV-pozitivă, așa cum s-a descris anterior. 12 Pacienții cu hipertensiune arterială au fost fie independenți, fie dependenți de furnizorii de servicii medicale publice sau private. Personalul clinicii de boli cronice a inclus medicii de familie, asistenții medicali, educatorii de droguri, consilierii de aderență, recepționerii și personalul de sprijin pentru a facilita fluxul de pacienți. Toți angajații au fost instruiți în hipertensiune și diabet. MSF a subvenționat îngrijirea, astfel încât pacienții au fost obligați să plătească pentru înregistrarea inițială (1 USD), pentru medicamentele antihipertensive și diabetice până la mijlocul anului 2005 (la un preț subvenționat) și pentru transport. Cu toate acestea, de la mijlocul anului 2005, toate medicamentele au fost gratuite. Programul nu a acoperit niciodată costul transportului pacienților.

Proceduri standardizate pentru îngrijire și urmărire

Nivelurile de glucoză au fost măsurate cu un glucometru (OneTouch; LifeScan Inc., Milpitas, CA, SUA) folosind sânge capilar pentru toți pacienții în timpul consultării inițiale și în caz de suspiciune clinică de diabet în timpul vizitelor ulterioare. Măsurătorile sistematice ale hemoglobinei glicate (HbA1c) la pacienții diabetici la momentul inițial și trimestrial au fost efectuate după mai 2007 (cromatografie lichidă de înaltă performanță; Bio-Rad D-10, Hercules, CA, SUA). Punctele de referință ale OMS pentru populația asiatică au fost utilizate pentru indicele de masă corporală (IMC): 23-27,5 kg m − 2 definit ca „supraponderal” și 27,5 kg m − 2 sau mai mult ca „obezitate”. 14

Medicii au primit sfaturi la începutul programului (până în 2005) și apoi cu consilieri cu privire la exerciții fizice, renunțarea la fumat, consum redus de sare și nutriție adecvată pentru indivizi individual. Pacienții fără leziuni ale organelor țintă au fost tratați non-farmacologic. Pacienții cu leziuni ale organelor țintă au început monoterapia și au progresat către bioterapie și troterapie dacă ținta TA nu a fost atinsă cu monoterapie. Substanțele prescrise au fost preparate generice din următoarele clase de medicamente: diuretice tiazidice, β-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanți Ca +. Țintele BP au fost -2 și glibenclamida dacă IMC este -2 sau dacă metformina sunt contraindicații. Două medicamente antidiabetice au fost utilizate la pacienții care nu au controlat singură glucoza. Terapia cu insulină este limitată la pacienții cu insuficiență renală moderată până la severă.

Pacienții non-farmacologici au fost urmăriți la fiecare două luni. Pacienții tratați cu farmacoterapie au fost inițial monitorizați la fiecare două săptămâni, apoi la fiecare 1-3 luni, în funcție de gradul OMS, bolile concomitente existente și factorii de risc pentru bolile cardiovasculare. TA, greutatea/IMC și nivelurile de zahăr din sânge la pacienții diabetici au fost monitorizate la fiecare vizită ulterioară; acceptarea tratamentului, toleranța și aderența au fost controlate de întrebări deschise; și a fost efectuată o evaluare a complicațiilor. Aderarea la droguri a fost raportată separat. Datorită resurselor limitate, nu am reușit să implementăm un sistem electronic de monitorizare a medicamentelor care ar putea oferi măsurători de conformitate mai obiective. Dacă aportul de medicamente a fost neregulat, pacienții au primit sesiuni de consiliere și sprijin de la consilierii clinicii și asistenții medicali din clinică.

Colectare de date

Informațiile clinice au fost înregistrate sistematic în fișiere clinice standardizate concepute special pentru acest program. Informațiile au fost colectate prospectiv și introduse într-o aplicație software dezvoltată local, în special pentru bolile cronice. Personalul instruit a extras în fiecare zi datele clinice, de tratament și de laborator din fișele individuale ale pacienților și le-a introdus într-o bază de date. Controlorul de date cu normă întreagă a verificat în mod curent acuratețea și completitudinea introducerii datelor.

analize statistice

Analizele au utilizat date de la toți pacienții adulți diagnosticați cu hipertensiune arterială în perioada martie 2002 - iunie 2008 care au fost înscriși în clinicile de boli cronice Takeo și Siem Reap. După prima consultație, pacienții au trebuit să se întoarcă cel puțin o dată pentru a fi luați în considerare pentru includerea în program. În scopul acestei analize, data înscrierii pacienților diabetici hipertensivi a corespuns cu momentul în care au fost diagnosticați cu hipertensiune, indiferent de momentul în care au apărut în timpul tratamentului cu diabet zaharat.

Caracteristicile și starea de admitere a pacientului la sfârșitul perioadei de studiu au fost rezumate folosind statistici descriptive. Am evaluat media SBP și DBP în timpul tratamentului separat pentru pacienții hipertensivi non-diabetici și diabetici. Un test t asociat a fost utilizat pentru a compara valoarea de bază și valorile BP asociată ulterior.

Pentru a analiza efectul diferiților factori asupra declinului TA în timp, am efectuat o regresie liniară asupra diferenței TA la 12 luni de urmărire, în special pentru SBP și DBP. Variabilele explicative au inclus TA inițială, grupa de vârstă, sexul și relevanța ultimei consultații, diabetul, IMC și tipul de tratament.

Un pacient a fost definit ca pierdut pentru urmărire dacă a ratat o întâlnire programată cu mai mult de 3 luni și nu se știe că este mort sau nu este transferat. Doar pacienții care au participat la cel puțin două consultații au fost incluși în analiza factorului de risc LTFU. Factorii potențiali de risc pentru LTFU, inclusiv sexul, vârsta, diabetul, anul de admitere, originea geografică, ultimele SBP și DBP și ultima consultație (târziu sau târziu) au fost evaluați utilizând modelul de regresie Cox.

Datele au fost analizate folosind Excel și STATA 8, 2 (STATA Corp., College Station, TX, SUA). Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul Național de Etică pentru Cercetarea Sănătății din Cambodgia și Comitetul de Revizuire Etică al Medicilor fără Frontiere în ianuarie 2009.

Rezultatul

Caracteristicile pacientului

Între martie 2002 și iunie 2008, în ambele clinici au fost înscriși 2.858 pacienți diagnosticați cu hipertensiune. Majoritatea pacienților au fost autodependenți și se știe că au tensiune arterială crescută. Caracteristicile pacienților la prima consultație sunt prezentate în Tabelul 1. Pacienții erau predominant femei (69,2%) și mai mult de 60% aveau vârsta de ± 55 de ani. După internare, SBP-urile medii au fost de 162 și 94 mm Hg, în timp ce 91,2% dintre pacienți au avut SBP crescut și 76,7% au avut DBP crescut. În același timp, 62% dintre pacienți erau supraponderali și 22% erau obezi.

Tabel în dimensiune completă

Dintre pacienții cu diabet de tip II, 931 au fost diagnosticați cu hipertensiune la două clinici și incluși în analiză. Caracteristicile la prima consultație a pacienților hipertensivi diabetici au fost similare cu cele la pacienții hipertensivi non-diabetici (Tabelul 1). Prima măsurare mediană aleatorie a glicemiei la pacienții diabetici a fost de 257 mg dl, iar prima hemoglobină glicată mediană a fost de 11,4%.

Tratament și urmărire

Timpul mediu de urmărire per pacient a fost de 600 de zile. Urmărirea a fost mai lungă la pacienții diabetici decât la pacienții non-diabetici (mediană 21 față de 19 luni). Aproximativ 57 și 14% dintre pacienți au primit doi sau trei sau mai mulți agenți antihipertensivi orali la ultima consultație. Cele mai frecvente substanțe prescrise au fost diuretice tiazidice (1506), β-blocante (1283), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (1083), în timp ce blocanții Ca + (366) au fost prescriși în principal în ultimul an al programului.

Rezultate coerente

La sfârșitul perioadei de observație (decembrie 2008), 1642 (57,5%) pacienți erau în viață și 8 (0, 3%) au murit în îngrijirea vieții și 1208 (42, 3%) au fost pierduți din cauza monitorizării (Figura 1 ). Majoritatea LTFU (73, 2%) au apărut în primul an după înregistrare.

Organigrama pacienților cu hipertensiune arterială diagnosticați în martie 2002 - iunie 2008 la sfârșitul perioadei de studiu.

Imagine la dimensiune completă

Controlul TA

Un total de 36,5% dintre toți pacienții și 49,3% dintre pacienții hipertensivi non-diabetici au atins TA țintă după 24 de luni. Dintre pacienții fără diabet, 51,4% dintre femei și 58,9% dintre pacienții cu vârsta de 24 de luni

Dezvoltarea TA medie (sd) la pacienții cu hipertensiune în funcție de comorbiditatea diabetică. TA, tensiune arterială.

Imagine la dimensiune completă

După luarea în considerare a tuturor factorilor, o analiză de regresie liniară multivariată a arătat o relație pozitivă între scăderea inițială a SBP și SBP la 12 luni și o relație negativă între grupa de vârstă, IMC, diabet și o scădere a SBP la 12 luni. Scăderea SBP după 12 luni de tratament a fost corelată pozitiv cu SBP crescută la momentul inițial, grupa de vârstă mai mică, IMC scăzut și absența diabetului (Tabelele 2a și b). Sexul, relevanța ultimei consultări și numărul de antihipertensive la ultima consultație nu au arătat o relație liniară cu SBP sau DBP la 12 luni.

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Factori de risc pentru LTFU

Un total de 2.778 de pacienți hipertensivi înrolați între 2002 și 2008 au fost incluși în analiza factorului de risc pentru LTFU și au participat la cel puțin două consultații clinice. Toți factorii cu o valoare P de 64 de ani), DBP necontrolat (~ 90 mm Hg) la ultima consultație și care au ajuns târziu la ultima consultație au fost semnificativ asociați cu LTFU. Comorbiditatea diabetului a fost un factor important de protecție pentru întreținere. Pacienții fără diabet au fost de 1,5 ori mai predispuși la eșec decât pacienții cu diabet zaharat (IC 95%: 1, 3-1, 7).

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Studiile originale privind relația dintre controlul hipertensiunii și genul au fost contradictorii. Mai multe studii raportează că bărbații au obținut un control mai bun, alții au arătat că sexul feminin este un predictor al succesului tratamentului, iar unii nu au identificat diferențele de gen. 34, 35, 36, 37, 38 În studiul nostru, nu s-au găsit diferențe semnificative în controlul TA la bărbați și femei tratați în timp. Cu toate acestea, 70% dintre pacienții noștri erau femei, iar această constatare este în concordanță cu o revizuire sistematică care a arătat că, în țările în curs de dezvoltare, femeile erau, în general, mai conștiente de hipertensiunea lor și erau mai susceptibile de a primi tratament farmacologic. 10

Motivele pentru rezultate mai mici decât cele optime ale controlului TA sunt multifactoriale și includ respectarea slabă a medicamentului, control slab al greutății, modificări la jumătatea stilului de viață și lipsa intensificării tratamentului. Acesta din urmă poate fi considerat de medici ca o combinație de agresivitate scăzută în tratamentul hipertensiunii și dificultăți cu introducerea de noi clase de antihipertensive care sunt fie indisponibile, fie indisponibile în medii cu resurse limitate. Aderența este o problemă centrală pentru controlul tensiunii arteriale pe termen lung, dar adesea mai puțin de 50% sau chiar mai puțin de 30% dintre pacienți își iau medicamentele în mod regulat. În grupul nostru, o treime dintre pacienți erau diabetici, iar controlul TA a fost mai slab în comparație cu pacienții non-diabetici. Această diferență poate fi explicată parțial prin ținte de tratament mai stricte pentru pacienții diabetici cu hipertensiune arterială (130/80 vs. 140/90). Mai mult, este bine cunoscut faptul că un control eficient al diabetului poate fi dificil de realizat în diabet. 17

Majoritatea pacienților noștri erau supraponderali sau obezi la prima consultație. Rezultatele controlului greutății în grupul nostru au fost slabe, în special în ceea ce privește diabetul (datele nu sunt prezentate), iar acest lucru s-ar putea datora parțial educației insuficiente și insuficiente a pacienților. Se știe că modificările stilului de viață, care înseamnă schimbări de comportament și de mediu, sunt dificil de promovat în mod eficient în cadrul clinic. În plus, în contextul nostru, nu am putut exclude o reticență culturală de a pierde în greutate, deoarece nu există recomandări dietetice sau promovarea exercițiului fizic în această țară.

În condițiile noastre, am fost sever limitați la screeningul și tratamentul complicațiilor majore asociate cu hipertensiunea, în special bolile cardiovasculare. Lipsa medicilor experimentați și lipsa accesului la un diagnostic adecvat ar putea duce la lacune grave în diagnosticul unor astfel de complicații. Resursele financiare limitate ne-au împiedicat, de asemenea, să introducem sistematic substanțe care reduc grăsimea în protocoalele noastre, deoarece aceste medicamente au rămas disproporționat de scumpe în Cambodgia și nu sunt disponibile în mod obișnuit.

Acest studiu a avut unele limitări. În primul rând, deși datele au fost colectate pe formulare standardizate de pacienți și introduse prospectiv într-un program software special conceput, s-ar putea să fi apărut erori sau omisiuni deoarece datele au fost colectate de la o clinică de rutină și nu în mod special în scopuri de cercetare. În al doilea rând, recunoaștem că am folosit numai măsurători biologice ca markeri surogat pentru rezultatele tratamentului hipertensiunii. Lipsa accesului la diagnostic specializat și îngrijirea complicațiilor și lipsa definițiilor standardizate ale cazurilor ne-au împiedicat să colectăm informații despre acestea, așa cum s-a menționat mai sus. În al treilea rând, decesele din grupul nostru au fost probabil subestimate și clasificate greșit ca LTFU, deoarece nu am avut mijloacele de a controla contravenienții. În al patrulea rând, recunoaștem că regresia la media și obiceiul măsurătorilor repetate ale TA ar fi putut avea un efect asupra scăderii TA observată în timpul urmăririi. 42 Fără cazuri de control, efectul specific al tratamentului antihipertensiv nu poate fi evaluat pe deplin. În ciuda acestor limitări, punctele noastre forte au fost de dimensiuni mari, urmărire relativ lungă, eventuală colectare de date și utilizarea de software specializat.

Rezultatele acestui studiu sugerează că un control îmbunătățit al TA poate fi realizat la persoanele cu hipertensiune esențială tratate într-un mediu cu resurse reduse. Deși magnitudinea exactă a scăderii TA în timpul antihipertensiunii în timp nu poate fi evaluată fără echivoc fără un grup de control, rezultatele noastre oferă încurajare în extinderea îngrijirii bolilor cronice, cum ar fi hipertensiunea, deoarece acestea reprezintă o povară majoră și în creștere a bolii în țările în curs de dezvoltare.