abstract

Adenocarcinomul pancreatic cu celule optic clare a fost înregistrat histologic, dar o revizuire sistematică a existenței sale reale ca entitate definibilă lipsește în literatura de specialitate în afara mai multor studii de caz. Adenocarcinomul de tip ductal a fost în general acceptat pentru a conține celule care pot avea citoplasmă abundentă, unele descrieri ale unei modificări clare a celulelor fiind frecvente, adesea datorită mucinei. Cu toate acestea, carcinomul cu celule clare a fost raportat rar. Ray și colab. 5 a rezumat cazurile în care această morfologie a fost descrisă istoric până în 1980. Ele constau individual din șapte rapoarte de caz, dintre care trei au fost găsite la autopsie și au fost în general considerate rare. Dintre cei care au avut o caracterizare histochimică, a existat o pozitivitate modestă, focală sau puternică pentru mucină, un caz raportând efecte negative asupra lipidelor din Sudan III, spre deosebire de descrierile Organizației Mondiale a Sănătății de bogate în glicogen. 6

Factorul nuclear 1 al hepatocitelor (HNF-1) a fost descris inițial ca un factor de transcriere care conține homeodominiu, izolat dintr-o bibliotecă hepatică umană și sa dovedit a fi esențial în timpul organogenezei ficatului, rinichilor și pancreasului. 7, 8, 9 HNF1-β (HNF1B), cunoscută anterior ca varianta HNF-1, s-a dovedit a fi conservată la toate speciile de mamifere și, de fapt, împiedică exprimarea HNF-1 (sau HNF1A), care este detectabilă în primele etape ale dezvoltării organelor. HNF1A și HNF1B au fost mapate la diferiți cromozomi, dar s-a constatat că împărtășesc omologia pe homeodomeniu și se heterodimerizează între ele în prezența ADN-ului. 7

HNF1B s-a dovedit a fi cel mai robust factor de transcripție reglat în analiza expresiei genice a patru linii celulare de cancer ovarian cu celule clare, comparativ cu liniile de carcinom cu celule clare. De asemenea, s-a raportat că este pozitiv în zonele de endometrioză sau epiteliu endometrial într-un studiu de susținere moleculară a carcinomului ovarian molecular cu carcinom cu celule clare, ipotezând că endometrioza concomitentă observată în carcinoamele cu celule de colon ovarian poate fi asociată ca o leziune precursoră. 12

Importanța carcinomului cu celule clare ca subiect în cancerele pancreatice este insuficient caracterizată. Studiul nostru asupra a 84 de cazuri arhivate de adenocarcinoame pancreatice diagnosticate a relevat cel mai mare raport cunoscut al unui fenotip cu celule clare constând din cel puțin 75% din tumoră. Acest lucru nu numai că sugerează că apariția sa este mai frecventă decât se credea, aceste cazuri oferă o oportunitate unică de a caracteriza aspectele calitative ale celulelor clare și comportamentul lor clinic în comparație cu carcinomul cu celule neclare. În plus, HNF1B a fost un marker candidat atractiv în carcinomul de colon pancreatic.

Materiale și metode

Probele patologice

Înregistrările din baza de date electronică a instituției noastre au făcut posibilă căutarea tuturor rezecțiilor pancreatice din octombrie 2002 până în prezentul acestui studiu, care a inclus 45 de luni. Acestea includ pancreatectomii distale și pancreaticodeodenectomii. Au fost colectate și investigate cazuri de adenocarcinom de tip ductal. Carcinoamele provenite din neoplasmele mucinoase papilare intraductale și carcinoamele endocrine au fost excluse, ducând la 84 de cazuri diagnosticate de adenocarcinom pancreatic de tip ductal, variind de la bine diferențiat la slab diferențiat. S-au înregistrat, de asemenea, dimensiunea tumorii, locul, amploarea invaziei și metastaza ganglionilor limfatici, împreună cu urmărirea sau decesul pacientului. Unul sau două blocuri încapsulate cu parafină au fost selectate din fiecare dintre cazurile disponibile de imunocolorare.

Histochimie și pete speciale

Secțiunile au fost tăiate la 5 μm din țesutul fixat în formalină, parafină, deparafinat și rehidratat. Cazurile cu proprietăți celulare clare au fost colorate cu PAS, DPAS și mucicarmină prin metode clinice de rutină histochimică și controale pozitive și negative adecvate.

Imunohistochimie pentru HNF1B

Colorarea imunohistochimică a fost efectuată utilizând metoda complexului avidin-biotin-peroxidază, așa cum a fost descris mai sus. Pe scurt, activitatea endogenă a peroxidazei a fost oprită în secțiuni de țesut încorporate în parafină cu 1% H2O2. După recuperarea antigenului prin pretratare cu tampon citrat (soluție de degresare a antigenului; Vector Laboratories, Burlingame, CA, SUA) într-un cuptor cu microunde și blocarea interacțiunilor nespecifice de legare a proteinelor cu ser normal diluat, lamele au fost incubate cu anticorp monoclonal primar de șoarece împotriva HNF1B (1 μg-1 - 1: 100 diluție (Santa Cruz, CA, SUA) urmată de anticorpul secundar biotinilat adecvat și complexul ABC timp de 45 de minute. Diaminobenzidina a fost utilizată ca cromagen. Diapozitivele au fost spălate bine între incubații cu PBS. Controalele negative au fost determinate prin înlocuirea anticorpului primar cu PBS și ser normal. Colorarea pozitivă a fost indicată de prezența unui precipitat maro.

În comparație cu controlul negativ adecvat și controlul pozitiv, colorarea citoplasmatică și nucleară maro intensă a fost evaluată ca fiind pozitivă. Frecvența și localizarea celulelor marcate au fost evaluate și evaluate ca "-" fără colorare sau colorare de fond, "+" colorare specifică ușoară a celulelor maligne, colorare ușoară a celulelor maligne "+" și colorare "++" cea mai intensă.

metode statistice

- 2-Analiza a fost utilizată pentru a compara rezultatele colorării HNF1B ridicate vs scăzute în carcinomul ductal convențional față de cele cu o componentă celulară clară și în analiza gradului, metastazelor ganglionare limfatice și a dimensiunii tumorii împotriva colorării HNF1B ridicate vs scăzute. Semnificația statistică a fost utilizată atunci când valoarea P a fost mai mică de 0,05. Curbele de supraviețuire Kaplan-Meier comparând cazurile convenționale de carcinom ductal, carcinoame cu celule clare și mixte, precum și cazuri cu colorare ridicată împotriva HNF1B și colorare scăzută pentru HNF1B au fost efectuate pe SAS ( SAS OnlineDoc® 9.1.3). Valoarea P a fost obținută folosind testul log-rank.

Rezultatul

Caracteristici histopatologice ale carcinomului cu celule limpezi

Au fost evaluate un total de 84 de cazuri diagnosticate anterior de adenocarcinom pancreatic ductal. S-a constatat că 20 (24%) cazuri au avut un grad semnificativ de implicare a componentei celulare clare; 12 au avut cel puțin 75% celule de carcinom ductal infiltrat cu caracteristici celulare clare și au fost clasificate ca carcinoame cu celule clare. Celelalte opt cazuri au avut un amestec de fenotipuri ductale și clare obișnuite, cu celule clare conținând mai puțin de 75% celule tumorale. Acestea au fost definite ca carcinom ductal mixt cu proprietăți celulare clare.

Histologic, structura arhitecturii componentei celulei clare a inclus structuri glandulare sau ductale imbricate compuse predominant dintr-un singur strat de celule poligonale cu limite diferite de celule și diferite grade de atipie nucleară (Figura 1a); și alte zone au prezentat straturi acumulate care au căptușit canalul încă aparent (Figura 1a). În tumorile mixte, caracteristicile focale ale celulelor limpezi ar putea fi găsite în aceeași structură ductală care altfel arăta celulele obișnuite de carcinom ductal eozinofil (Figura 1b) găsite în adenocarcinomul ductal convențional (Figura 1c). Celulele optic pure au prezentat vacuole intracitoplasmatice care au deplasat nuclei mici, de formă neregulată și hipercromatici care erau localizați excentric central cu nucleoli indistincti (Figurile 2a până la d). Datele mitotice au fost observate rar. În alte cazuri, nucleele erau localizate periferic și erau mai mari, ovale, cu dispersie în cromatina veziculară (figurile 2e și f).

caracteristici

Fotografii reprezentative ale diferitelor tipuri de carcinom ductal pancreatic: ( A ) carcinom cu celule limpezi în care celulele limpezi reprezintă mai mult de 75% din tumoră. ( b ) Un cancer cu componenta celulară ductală și clară obișnuită, care constă în mai puțin de 75% din tumora totală. ( c ) Adenocarcinom ductal comun sau uzual, la diagnostic, bine diferențiat la ușor diferențiat.

Imagine la dimensiune completă

Fotografii reprezentative care demonstrează spectrul diferențierii carcinomului cu celule clare:( A, b ) bine diferențiat; ( c, d ) o tumoare moderat diferențiată arată o tranziție la trăsături mai puțin rigide de tip glomeruloid sau creșterea acumulată în lumen. Nucleii par să piardă polaritatea bazală și sunt localizați central. ( e, f ) Tumoră slab diferențiată cu cuiburi de celule tumorale dispersate în stromă și creșterea atipiei nucleare; ( g, h ) carcinom ganglionar limfatic cu celule clare. (mărire redusă A, c, e A g și mărire mare în b, d, f A h ).

Imagine la dimensiune completă

Au fost raportate mai multe modele diferite printre cazurile de carcinom cu celule clare. La fel ca și în cazul omologului ductal convențional, structurile canalului bine diferențiate au arătat nuclee de dimensiuni medii până la mici situate bazal, în timp ce suprafața luminală părea rigidă și îndepărtată circumferențial (Figurile 2a și b). Un alt model a arătat că celulele au fost împrăștiate în cuiburile a 5-6 celule fără lumen sau împrăștiate individual în stromă. Nucleii au fost localizați mai central și au prezentat atipie crescută (Figurile 2e și f). Au existat amestecuri între cele două tipare care păreau a fi în diferite stări de tranziție de la cazuri mai bine diferențiate la cazuri dispersate și slab diferențiate (Figurile 2c și d). În plus, carcinomul metastatic al celulelor pure din ganglionii limfatici a menținut un model slab diferențiat (figurile 2g și h).

Pentru a elucida natura celulelor clare, PAS-urile au fost efectuate cu și fără tratament cu diastază și mucus cu mucicarmină. Conținutul de vacuol din citoplasma celulelor limpezi nu conținea glicogen (coloranții PAS și DPAS din figurile 3a și b) și tipurile de acid complex nesulfat sau sulfat de mucină neutră, acid simplă sau sulfatată (Figura 3c). Cu toate acestea, s-au observat glicoproteinele PAS și DPAS colorate la suprafață.

Colorarea histochimică a carcinomului cu celule clare: citoplasma celulelor clare nu este colorată cu PAS ( A ), PAS cu digestie diastază b ) sau cu mucicarmină ( c ).

Imagine la dimensiune completă

Caracteristicile clinice ale carcinomului cu celule clare

A fost interesant să comparăm caracteristicile clinice ale fenotipului celulelor clare cu adenocarcinomul ductal convențional (Tabelul 1). Cele 64 de cazuri de carcinom ductal convențional par a fi semnificativ mai mari decât vârsta medie (66 față de 68 de ani, respectiv) sau sexul (50 față de 45% la bărbați) comparativ cu 20 de cazuri care prezintă trăsături celulare clare. Mărimea implicării tumorii a variat de la 1 la 9 cm în cea mai mare dimensiune în țesutul ductal convențional și de la 0,9 la 5,5 cm în cazul celulelor limpezi. Chimioradioterapia a precedat rezecția în cinci cazuri din grupul ductal convențional, două în grupul cu celule clare. Metastazele ganglionare limfatice au fost prezente în 36 de cazuri convenționale (56%) față de 10 (50%) cazuri cu proprietăți celulare clare. Niciun grup nu a prezentat tumori de grad scăzut; majoritatea tumorilor au fost ușoare (60% convenționale, 65% celule clare), iar restul au fost ridicate (36% convenționale, 35% celule clare). Liniile directoare revizuite pentru testul TNM au fost 55% din tumorile convenționale în stadiul IIB, 20% grad IB, 12,5% grad IIA, 9% grad IA și 3% grad IV; 55% din cazurile de celule clare au fost stadiul IIB, 25% stadiul IIA, 10% grad IB și câte un caz pentru stadiul IA și III.

Tabel în dimensiune completă

Datele de supraviețuire au fost colectate cu obiectivul studiului la 14 luni după ultimul caz rezecat. În general, 56% dintre pacienții cu carcinom ductal convențional au murit, în timp ce 65% dintre pacienții cu morfologie celulară clară au murit (Tabelul 1). Comparația curbelor de supraviețuire a cancerelor convenționale, mixte și clare nu a fost semnificativă statistic (valoarea P

Curbele de supraviețuire Kaplan-Meier care compară carcinoamele ductale, mixte și clare nu au fost semnificativ diferite (analiza P 2-a arătat o colorare puternică vs slabă a HNF1B în carcinomul ductal convențional comparativ cu carcinomul cu celule mixte și clare a fost semnificativă statistic (P

Imunohistochimia HNF1B în mod diferențiat, ( b ) slab diferențiat, d ) și adenocarcinoamele ductale comune, ( f ). ( A, c A e se potrivesc diapozitive colorate H&E pentru b, d A f ).

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Curba de supraviețuire Kaplan-Meier comparând nivelul expresiei HNF1B. Expresia ridicată a supraviețuirii mai slabe HNF1B a fost semnificativă statistic folosind testul log-rank (P 5, 13, 14). Cu toate acestea, în discuția tipurilor histologice de adenocarcinoame ductale, celulele clare au fost recunoscute ca fiind o descoperire comună, dar „focală” 4 cu producerea de mucină nu a indicat date clare despre carcinom sau prognostic.

Alte posibilități pentru diagnosticul diferențial al carcinoamelor celulare ale colonului pancreatic au fost raportate în principal ca variante ale tumorilor pseudopapilare solide și ale tumorilor endocrine. În plus, pot fi luați în considerare carcinomul cu celule renale metastatice și tumora epitelioidă perivasculară. Aceste entități sunt adesea eliminate de markeri neuroendocrini negativi, vimentină, CD10 sau HMB45.

În instituția noastră, rezecțiile pancreatice pentru neoplasmele benigne și maligne nu sunt neobișnuite. În plus, am constatat că adenocarcinomul de origine ductală cu caracteristici celulare clare nu este neobișnuit. Un total de 20 de cazuri au fost identificate cu o componentă semnificativă a celulelor limpezi, iar în 12 cazuri, celulele limpezi au reprezentat mai mult de 75% din tumora invazivă. Deși nu a fost efectuată nicio baterie imunohistochimică pentru a determina originea ductală a acestor tipuri de cancer, era clar că dovezile morfologice au eliminat alte entități. În literatura de specialitate, caracteristicile celulelor clare au variat singure, de la caz la caz, în ceea ce privește conținutul de citoplasmă, cantitatea de stromă desmoplazică sau mutațiile k-Ras. Seria noastră de 20 de cazuri, care prezintă caracteristici celulare clare, este similară cu imagistica H&E descrisă în Ray și colab. Cu toate acestea, nu am găsit dovezi care să susțină mucina sau glicogenul intracitoplasmatic. Acest lucru a fost descris, de asemenea, în Sasaki și colab, 18, în care celulele nu conțin mucină sau prezintă mutații k-Ras, dar toate examinările imunohistochimice efectuate au aliniat tumora cu adenocarcinomul ductal.

Singura serie din literatură a descris un model al spumei de adenocarcinom ductal care seamănă oarecum cu fenotipul nostru celular clar. 19 La fel ca seria noastră, aceste variante de celule au fost adesea observate în unele combinații cu carcinom ductal comun, iar forma „pură” a fost caracterizată de o predominanță a celulelor de spumă neoplazică. Citoplasma cu celule din spumă a fost, de asemenea, negativă pentru mucină și glicogen, dar zona apicală a fost puternic descrisă ca pozitivă pentru albastru alcian, HID-AB și mucicarmină. Această zonă apicală a corespuns ultrastructural cu vezicule mai mici, mai dense cu electroni decât se observă în restul citoplasmei. Tuburile de vid au fost, de asemenea, demonstrate ultrastructural în alte tumori nonductale ale celulelor pancreatice limpezi. Acestea sunt celule clare asociate cu originea endocrină, care par a fi vacuole lipidice și au fost asociate cu boala von Hippel-Lindau. 15, 20 Nu este clar dacă modelul glandei spumante sau modelul celulelor clare ale neoplasmelor nonductale ale pancreasului este reglementat de același proces care determină formarea unei vezicule sau vacuole.

Nu numai că am demonstrat aici că există variante clare ale adenocarcinomului celular cu frecvență ridicată, dar am arătat, de asemenea, că aceste celule sunt marcate de supraexprimarea HNF1B în comparație cu omologul său ductal convențional de semnificație statistică. S-a constatat că HNF1B este semnificativ reglat în carcinoamele ovariene clare comparativ cu fenotipurile celulare neclare 11, dar nu a fost studiat în pancreas. Mutațiile acestui factor de transcripție care conține homeodominiu, cunoscut și sub denumirea de TCF2 (factor de transcripție 2), sunt asociate cu mai multe sindroame care afectează rinichii, ovarele și pancreasul, inclusiv diabetul de tip 5 cu maturitate. Au fost identificate diferite mutații în domeniul de legare a ADN-ului HNF1B la probanzi din opt familii diferite care au avut un spectru de anomalii renale structurale, diabet, iar la cinci dintre cei șase pacienți cărora li s-au efectuat imagini CT, a avut loc și atrofie difuză a pancreasului exocrin. 21 de mutații ale liniei germinale HNF1B au fost detectate din celulele renale și s-a constatat că un pacient absent din corp și din coada pancreasului. 22

Ca omniprezent, deoarece expresia HNF1B poate fi pentru o dezvoltare pancreatică și renală adecvată, reglarea ascendentă a acesteia poate fi implicată în calea către afecțiuni neoplazice. Cu toate acestea, atât în ​​ovare, cât și în pancreas, acesta pare a fi specific pentru un tip de celulă care este optic clar în colorarea de rutină H&E. Indiferent de mecanismul responsabil pentru varianta de celule pure, reglarea HNF1B poate fi importantă. Mai multe cazuri de colorare puternică în cazurile noastre convenționale de carcinom ductal pot fi postulate pentru a transmite mutații HNF1B care nu s-au manifestat încă morfologic în celulele clare. Cu toate acestea, atunci când este inclus în cazuri de colorare puternică în carcinoame mixte și clare, acest grup, indiferent de morfologie, pare să se coreleze cu supraviețuirea mai slabă comparativ cu grupul cu colorare slabă între morfologii. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina semnificația acestui model de colorare în ceea ce privește biologia tumorii și comportamentul malign.