obiecte

abstract

Am efectuat un studiu prospectiv unic la 50 de pacienți care au primit o combinație de grefă de celule stem haploidentice și o unitate de sânge de cordon ombilical fără legătură pentru tratamentul malignităților hematologice. Timpul mediu pentru greutatea neutrofilelor a fost de 13 zile (11-20 zile) și pentru trombocite 15 zile (11-180 zile). Toți pacienții supraviețuitori au obținut o aderență haploidentică completă, cu excepția a trei pacienți care au prezentat aderență mixtă cu creșterea sângelui din cordonul ombilical și scăderea himerismului de potrivire a haplomismului în primele 4 luni după transplant. Incidența cumulativă a GVHD acut gradul II - IV a fost de 20% ± 0,327% în ziua + 100, iar incidența GVHD cronică a fost de 19,26% ± 1,0% după 1 an. Incidența cumulată de 1 an a recidivelor a fost de 19,78% ± 1%, iar valoarea TRM a fost de 16,2% ± 0,54%. După 1 an, supraviețuirea totală a fost de 78,6% ± 7,6% și PFS 64,0% ± 11,0%. Regimul condiționat bazat pe BU/CY a arătat o predominanță semnificativă față de TBI/CY pe PFS (risc relativ = 5.012, interval de încredere de 95%, 1, 146-21, 927, P = 0,032). În concluzie, co-perfuzia unei unități de sânge din sânge fără legătură poate îmbunătăți rezultatul SCT hematopoietic alogen al haploidentic.

SCT hematopoietic alogen (HSCT) este tratamentul la alegere pentru mulți pacienți cu afecțiuni maligne hematologice recurente sau recurente, iar un donator HLA sau donator este considerat cea mai potrivită alternativă. În ciuda dezvoltării semnificative a unui registru voluntar al donatorilor la nivel mondial,> 50% dintre pacienți nu au un donator adecvat. Această situație este și mai gravă pentru persoanele din afara Caucazului. 3, 4, 5, 6 Lipsa donatorilor disponibili sprijină cercetarea surselor alternative de celule stem, cum ar fi donatorii de familie nepotrivite HLA/haploidentice sau sângele ombilical ombilical (UCB), care oferă beneficiile colectării ușoare și disponibilității imediate în ciuda dezavantajele respective. Într-un efort de a păstra avantajele resurselor de celule stem și de a eluda dezavantajele acestora, am încercat să combinăm resursele de transplant UCB și haploidentic ca o nouă abordare.

Pacienți și metode

Pacienți și donatori

Cincizeci de pacienți consecutivi care sufereau de afecțiuni maligne hematologice au primit SCT haploidentic combinat cu o co-infuzie a unității UCB între ianuarie 2011 și iunie 2012 în unitatea noastră de transplant. Diagnosticele au fost ALL: 20 de cazuri, LMA: 24 de cazuri, LMC: 3 cazuri, sindrom mielodisplazic: 1 caz și limfom non-Hodgkin: 2 cazuri. Un total de 30% dintre pacienți (15 cazuri) au avut un cariotip asociat cu un prognostic slab, cum ar fi t (9; 22), t (9; 11), t (8; 14), t (4; 11), t (1, 19) și un cariotip complex cu mai mult de trei anomalii. 36% dintre pacienți (18 cazuri) aveau boală avansată în momentul transplantului (CR2 sau CR ulterior sau fără remisie înainte de transplant). Donatorii de celule stem haploidentice erau părinții, frații sau copiii lor, iar unitățile UCB provin din băncile de sânge din cordonul ombilical din Shanghai, Beijing sau provincia Shandong din China. Toți pacienții și donatorii au acordat în scris consimțământul informat asupra protocolului, care a fost aprobat de Comitetul de Etică al spitalului nostru. Datele inițiale privind pacienții și donatorii sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabel în dimensiune completă

Tastarea HLA și selecția donatorilor

Tastarea HLA-A, -B și -DR a destinatarilor, a donatorilor haploidentici și a unităților UCB a fost efectuată utilizând tehnici de tastare cu rezoluție scăzută, iar rezultatele tipării HLA a pacienților au fost trimise către băncile de sânge din cordonul ombilical din Shanghai, Beijing și Shandong. Provinciile din China caută unități ideale de sânge din cordonul ombilical. După dezghețarea unităților de sânge din cordonul ombilical, tiparea HLA și perfuziile celulare au fost verificate în centrul nostru. Donatorii haploidieni au fost selectați pentru tastarea HLA, starea de sănătate și dorința de a dona. Unitățile de sânge din cordonul ombilical au fost selectate pe baza rezultatelor tipării HLA și a dozelor de celule evaluate înainte de îngheț. Unitățile cu cel puțin 4/6 loci HLA identici au devenit candidați și asocierea HLA a fost preferată în locul dozei de celule. Cele mai bogate unități UCB au fost selectate la același nivel de tastare.

Mod pregătitor

Au fost utilizate două regimuri mieloablative:

Regimul bazat pe BU/CY a constat din Me-CCNU 250 mg/m2 (zi -10), citarabină (Ara-C) 4 g/m2/zi (zile -9 și -8), Bu 4 mg/kg/zi după; (Zilele −7 până la −5) și CTX 1, 8 g/m2/zi (zilele −4 și −3).

Regimul bazat pe TBI/CY a constat în Me-CCNU 250 mg/m2/zi (ziua −8), TBI cu o doză totală de 8-8, 5 Gy (zile −7 și −6), Ara-C 4 g/m 2/zi (zile −6 și −5) și CTX 1, 8 g/m2/zi (zile −4 și −3).

Alegerea regimului preparativ s-a bazat în primul rând pe diagnostic și vârstă: regimul bazat pe BU/CY a fost luat în considerare pentru prima dată la pacienții cu tumori maligne mieloblastice și la pacienții mai tineri, în timp ce pacienții cu tumori maligne limfoide și pacienții cu localizări extramedulare au primit TBI/CY.

Strategia de profilaxie GVHD

CsA în doză de 3 mg/kg/zi a fost administrată prin perfuzie continuă timp de 24 de ore din ziua -10, până când pacienții puteau trece la administrarea orală (PO) cu o concentrație țintă de sânge cuprinsă între 200 și 300 ng/ml. MTX a fost administrat la o doză de 15 mg/kg/zi în ziua +1 și 10 mg/kg/zi în zilele +3, +6 și +11. Micofenolat de mofetil 1,0 g PO de două ori pe zi a fost administrat din ziua -10 până în ziua +30, apoi a scăzut treptat până în ziua +60. Globulina antitmocitară de iepure (r-ATG, Genzyme, Cambridge, MA, SUA) a fost administrată in vivo la 2,5 mg/kg în zilele -5 - -2. Pentru a preveni reacțiile r-ATG, s-au administrat clorhidrat de prometazină și metilprednisolon, precum și dexametazonă. Tratamentul de primă linie pentru GVHD II-IV acut a constat în metilprednisolonă 2 mg/kg/zi.

Colectarea grefei și infuzia

Mobilizarea cu celule stem a donatorilor haploidentici a fost efectuată subcutanat cu G-CSF 5 μg/kg/zi zilnic din ziua 5. Grefele BM au fost îndepărtate prin aspirarea BM în ziua 0 în sala de operație. Dacă numărul de celule a fost +. Grefele haploidiene au fost perfuzate în ziua 0,8 ore după perfuzia de sânge din cordonul ombilical sau în ziua +1.

Îngrijire de susținere și supraveghere post-transplant

Toți pacienții se aflau în camere sterile cu izolare inversă strictă de la începutul regimului preparativ. Înainte de tratament, pacienții au început decontaminarea intestinală selectivă cu levofloxacină (200 mg de două ori pe zi), albendazol (200 mg o dată pe zi timp de 3 zile) și fluconazol (200 mg de două ori pe zi). Antibiotice profilactice, antifungice (voriconazol sau micafungin) și terapii antivirale (aciclovirus) au fost administrate în timpul perioadei de condiționare și imunosupresoare. Trimetoprim/sulfametoxazol a fost administrat în patru comprimate zilnic de două ori pe săptămână pentru a preveni infecția cu Pneumocystis carinii. G-CSF a fost administrat subcutanat la o doză de 5 mg/kg/zi din ziua + 7 până la recuperarea stabilă a neutrofilelor. Heparina și prostaglandina E1 au fost administrate pentru a preveni boala veno-ocluzivă. Ig profilactic iv a fost utilizat o dată pe săptămână. Produsele sanguine iradiate și leucodeplets au fost administrate pentru a menține nivelurile de Hb peste 60 g/l și numărul de trombocite peste 20 x 109/l.

De la recuperarea neutrofilelor, chimerismul celulelor donatoare a fost evaluat prin analiza STR fluorescentă multiplexă în sângele periferic săptămânal în timpul șederii în spital, precum și viremii CMV și EBV folosind o metodă bazată pe PCR în timp real. Pentru a evalua starea de remisie și himerism, aspirațiile BM au fost efectuate lunar în primele 6 luni după transplant și apoi la fiecare 3 luni până la cel puțin 1 an după transplant. Au fost, de asemenea, repetate atunci când au fost indicate clinic. Ganciclovir sau foscarnet au fost administrate ca terapie preventivă dacă viremia ADN CMV a fost pozitivă.

Definiții și evaluări după transplant

Graficarea neutrofilelor a fost definită ca prima zi când ANC a fost> 0,5 x 109/l timp de 3 zile consecutive. Grefarea trombocitelor a fost definită ca prima zi când numărul trombocitelor a fost> 20 x 109/l fără suport transfuzional timp de 7 zile consecutive. Eșecul primar al grefei a fost definit ca eșecul de a atinge aderența neutrofilelor după SCT până la o zi + 100 după transplant. Eșecul secundar al grefei a fost definit ca dezvoltarea unui număr absolut de nucleație de 109/l după atingerea greutății inițiale.

Recidiva bolii a fost definită ca progresia bolii de la cel mai bun răspuns. Diagnosticul recurenței bolii sa bazat pe criterii clinice și patologice. Moartea fără progresia bolii a fost considerată legată de transplant. GVHD acut a fost evaluat în conformitate cu criteriile propuse de Conferința de consens din 1994 privind GVHD acut. 8

analize statistice

PFS și OS au fost calculate utilizând metoda Kaplan-Meier și exprimate ca probabilitate de sa. De asemenea, s-a calculat incidența cumulativă a recăderii cu TRM ca risc competitiv și incidența cumulativă a regenerării neutrofilelor și a trombocitelor cu deces înainte de recuperare ca risc competitiv. Incidența GVHD acută și GVHD cronică a fost calculată utilizând o funcție de incidență cumulativă, decesul și eșecul grefei fiind riscuri competitive.

Comparațiile univariate și analizele multivariate ale semnificației relațiilor de prezentare și transplant care afectează OS și PFS au fost determinate utilizând modelul de riscuri proporționale Cox. Pentru analiza multivariantă, variabilele cu o valoare P de + au fost de 3,31 x 106/kg și 0,948 x 105/kg au fost considerate a intra în procedura de selecție a modelului. Recuperarea neutrofilelor și a trombocitelor este prezentată în Figura 1. Timpul mediu până la recuperarea neutrofilelor a fost de 13 zile (interval de 11 până la 20 de zile), iar timpul mediu de recuperare a trombocitelor a fost de 15 zile (interval de 11 până la 180 de zile). Doi pacienți au murit de o infecție severă înainte de transplant. Toți ceilalți 48 de pacienți au fost vaccinați pentru neutrofile în decurs de 20 de zile de la transplant. Recuperarea trombocitelor a fost prelungită semnificativ la doi pacienți; acești doi pacienți sunt încă susținuți de transfuzii de trombocite. Nu s-a găsit nicio relație între altoire și doze de celule infuzate fie cu o grefă haploidentică, fie cu o unitate de sânge din cordonul ombilical.

Tabel în dimensiune completă

unei

Incidența cumulativă a grefelor de neutrofile și trombocite.

Imagine la dimensiune completă

himerism

Toți pacienții supraviețuitori au obținut o himerismă haploidentică completă (> 95%), cu excepția a trei pacienți cu modele de grefă aberante la care plasturele haploidentic timpuriu a fost înlocuit cu sânge de cordon ombilical, cu himeră mixtă crescută progresiv de sânge de cordon ombilical (Figura 2). Cazul 1 a murit de infecție în ziua +126 după transplant, iar celelalte două cazuri au prezentat aderență stabilă a unității de sânge din cordonul ombilical. Tipul HLA al unităților UCB a fost 5/6, 4/6 și 5/6. Nici la acești trei pacienți, haplogrefa și nici doza de celule sanguine din cordonul ombilical nu au diferit de cele primite de ceilalți pacienți.

Dezvoltarea haplogrefei grefei evaluată de BM STR în primele 4 luni după SCT hematopoietică în trei cazuri. A ) Grefă haploidentică STR; b ) STR grefă UCB.

Imagine la dimensiune completă

GVHD, recidiva, TRM și cauza morții

Incidența cumulativă a GVHD acut (gradul II-IV) a fost de 20% ± 0,3% în ziua +100 (Figura 3a), iar GVHD acut gradul III-IV a apărut în doar cinci cazuri. Incidența cumulativă a GVHD cronică a fost de 19,3% ± 1,0% după 1 an (Figura 3b) și GVHD cronic extins a apărut în două cazuri. Nici GVHD acut, nici cronic nu au dus la deces direct în întregul grup. Au fost raportate șase recurențe, dintre care trei în sistemul nervos central, ducând la moarte. Incidența cumulată de 1 an a recidivelor a fost de 19,8% ± 1,0% (Figura 3c). Analiza multivariată nu a identificat niciun factor de risc care să afecteze rata de recidivă. Șase cazuri de TRM au avut o incidență cumulativă de 16,2% ± 0,5% după 1 an (Figura 3d). Dintre cei șase pacienți, cinci au murit de infecție severă, iar celălalt de purpură trombocitopenie trombotică.

Rezultatele transplantului: complicații ale SCT hematopoietic (HSCT). A ) Incidența cumulativă a GVHD acut gradul II - IV (aGVHD); ( b ) incidența cumulativă a GVHD cronică (cGVHD; limitată și extinsă); c ) incidența cumulativă a recidivelor după HSCT; A d ) apariția cumulativă a TRM.

Imagine la dimensiune completă

OS și PFS

Supraviețuirea globală la 1 an a fost de 78,6% ± 7,6% (Figura 4a), iar PFS la 1 an a fost de 64,0% ± 11,0% (Figura 4b). În timpul analizei factorilor de risc care afectează OS și SFP, vârsta pacientului, starea activă a bolii și natura regimului de condiționare au fost semnificative în comparație cu o comparație unilaterală, dar numai natura regimului de condiționare a avut un efect semnificativ asupra SFP în analiza multivariată.: Modul BU/CY a fost mai bun decât modul TBI/CY (RR = 5.012, 95% interval de încredere, 1, 146-21, 927, P = 0,032). Nici un alt predictor al rezultatelor nu a putut fi identificat în analiza multivariată.

Rezultatele transplantului: supraviețuire. A ) Sistem de operare; b ) PFS.

Imagine la dimensiune completă

discuţie

HSCT alogen este cel mai bun tratament pentru pacienții cu afecțiuni hematopoietice severe cu prognostic advers, cum ar fi malignități hematologice refractare/recidivante și leucemii acute cu factori prognostici slabi. Un donator frate egal rămâne o sursă ideală de celule stem hematopoietice, dar numai 25-30% dintre pacienți pot găsi în cele din urmă un donator identic cu HLA. Deși extinderea unui registru mondial al donatorilor independenți crește probabilitatea de a găsi un donator adecvat fără legătură, mulți pacienți, în special cei cu origini rasiale și etnice diferite, ar putea să nu poată beneficia rapid de găsirea unui donator neînrudit corespunzător. În plus, potențialii beneficiari trebuie să aștepte aproximativ 4 luni din cauza procesului complicat de găsire și obținere a celulelor stem donatoare. Pacienții cu tumori maligne avansate pot aștepta progresul bolii sau chiar moartea în timp ce așteaptă.

În ultimii ani, interesul pentru transplantul de celule T haploidentice a fost reînnoit prin dezvoltarea de noi strategii de transplant sau profilaxia GVHD, cum ar fi utilizarea grefelor primate de G-CSF și utilizarea dozelor mari de CY după transplant și/sau alte imunosupresoare combinate. A fost raportată o incidență mult mai mică a GVHD și mai multe motive pot explica această observație 9, inclusiv hiporeactivitatea celulelor T după amestecarea BM și PBSC, utilizarea ATG înainte de transplant, îmbunătățirea utilizării agenților imunosupresori după transplant și G-CSF administrare atât donatorilor, cât și beneficiarilor. 28, 29, 30, 31, 32 Un raport recent al MD Anderson Cancer Center a obținut rezultate similare folosind o grefă de celule T haploidentică urmată de un agent imunosupresor eficient după transplant. 33

Cu această înțelegere, am impregnat o grefă haploidentică netratată în studiul nostru și am folosit sânge din cordonul ombilical pentru a sprijini un al treilea donator. Am observat un rezultat mai bun în comparație cu datele istorice ale centrului nostru în anii 2003-2008, 34 în special pentru GVHD. În experiența noastră anterioară, incidența cumulativă a GVHD acută și cronică a fost de 41% și 48% cu transplant haploidentic fără perfuzie concomitentă de sânge din cordonul ombilical și, respectiv, 33% și 33%. 32%, cu un transplant corespunzător fără legătură. Rezultatele noastre sugerează în continuare că protocolul de co-perfuzie a oferit cel puțin cea mai proastă prevenire împotriva GVHD comparativ cu studiile actuale, incluzând epuizarea celulelor T și un regim preparativ intensiv în reducere. 9, 12, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Mai multe studii de amploare care utilizează aceste abordări au dus la o incidență cumulativă de 8-34% pentru GVHD acut gradul II-IV și 7-14% pentru GVHD cronic. 41, 42, 43 Rezultatele studiului nostru sunt într-adevăr în favoarea superiorității transplantului haploidentic nemanipulat, care este o infuzie cu UCB în comparație cu HSCT haploidentic singur sau chiar cu HSCT comparativ fără legătură.

UCB a fost respins la toți pacienții, cu excepția a trei dintre aceștia, ceea ce diferă de alte observații, unde la majoritatea pacienților greutatea haploidentică timpurie a fost înlocuită cu greutatea persistentă a celulelor UCB în timp. 11, 20, 25, 26 După dublu transplant de UCB, care induce eliminarea uneia dintre grefe, se observă în mod obișnuit concurența între grefele din diferite surse. Explicația probabilă este efectul imunologic al grefei versus grefă. 44, 45 Am atribuit în mod favorabil o grefă haploidentică la pacienții noștri absenței epuizării celulelor T, ceea ce duce la o abilitate mai puternică a grefei. Deși niciun himerism UCB nu a putut fi detectat de STR în studiul nostru, nu putem exclude efectul UCB, care ar putea duce la prevenirea GVHD și, eventual, și împotriva efectului leucemic, ceea ce explică cel puțin parțial stimularea OS-1 an și PFS. Modificarea citokinelor și a micromediului indusă de perfuzia de celule UCB poate fi, de asemenea, implicată în mecanismul imunitar.

Mai multe studii randomizate, precum și date de înregistrare retrospective care compară cele două tipuri de scheme de preparare, raportează rezultate contradictorii în ceea ce privește rezultatele și toxicitatea. 46, 47, 48, 49, 50 Deși regimurile bazate pe TBI sunt utilizate pe scară largă în HSCT, rezultate excelente ale regimurilor bazate pe BU au fost raportate, de asemenea, în mai multe studii dintr-o instituție. În această abordare de co-infuzie, am observat superioritatea regimului bazat pe BU/CY față de regimul bazat pe TBI/CY pe PFS de 1 an. Cu toate acestea, concluzia trebuie confirmată prin monitorizarea pe termen lung.

În cele din urmă, raportăm transplantul de HSCT haploidentic nemanipulat combinat cu perfuzie UCB la 50 de pacienți. Rezultatele încurajatoare observate sugerează că această abordare promițătoare merită o evaluare suplimentară. Este regretabil că nu au fost identificați alți factori de risc pentru rezultate în afară de regimul pregătitor, probabil din cauza numărului limitat de cazuri. În plus, este necesară o monitorizare mai lungă pentru a estima rezultatul pe termen lung. Este necesară o cercetare prospectivă bine concepută cu controale pentru a confirma superioritatea acestei abordări, precum și cercetări experimentale pentru a releva mecanismul probabil de îmbunătățire observată.