abstract

Deficiențele nutriționale sunt un factor de risc independent pentru mortalitate. În ciuda semnificației sale clinice, prevalența în asistența medicală primară este insuficient documentată. Am efectuat o revizuire sistematică a prevalenței raportate și evaluarea clinică a deficiențelor nutriționale în practica generală.

metode:

Am derivat articole din MEDLINE, Current Contents și EMBASE și am verificat referințele incluse inițial la datele de prevalență. Am evaluat calitatea cercetării și a rezultatelor din articolele eligibile.

rezultatele:

În cele din urmă, am inclus opt studii. Prevalența a variat de la 0 la 13%. Cu toate acestea, populațiile studiate au fost eterogene și toate studiile conțineau neajunsuri metodologice, în special părtinirea selecției. În plus, studiile clinice au variat de la studiu la studiu.

concluzie:

Literatura privind prevalența deficiențelor nutriționale în practica generală este rară și oferă prevalențe discutabile.

Sponsorizare:

Asociația Olandeză a Produselor lactate, Zoetermeer.

În societatea occidentală modernă, o dietă dezechilibrată are consecințe de anvergură asupra sănătății (Organizația Mondială a Sănătății, 2003). Obezitatea, care este rezultatul excesului de energie dietetică în comparație cu cheltuielile fizice, este bine documentată și răspândită. Acest lucru este în contrast cu deficiențele nutriționale, care par a fi practic neobservate. Cu toate acestea, în special la vârstnicii bolnavi cronici, riscul de deficiențe nutriționale este semnificativ (Akner și Cederholm, 2001).

Spre deosebire de malnutriție, care cuprinde o gamă largă de tulburări nutriționale, inclusiv lipsa sau excesul (sau dezechilibrul) de energie, proteine ​​și alți nutrienți (Wahlqvist și colab., 1995), deficiența nutrițională specifică malnutriția timpurie și avansată.

Consecințele deficienței nutriționale variază de la întârzierea vindecării rănilor (Deitch, 1995; Mathus-Vliegen, 2004) și de la afectarea funcției musculare (Engelen și colab., 1994; Miyagi și colab., 1994) la afectarea funcției imune (Field și colab 2002).), Pacienții subnutriți prezintă o rată mai mare de consultație și prescripție (Martyn și colab., 1998), sejururi mai lungi în spital (Naber și colab., 1997), calitate redusă a vieții (Larsson și colab., 1995; Shoup și colab. ., 1997; Mostert și colab., 2000) și cel mai important riscul crescut de mortalitate (Wilson și colab., 1989; Ryan și colab., 1995; Anker și colab., 1997; Schols și colab., 1998; Landbo și colab., 1999; Sullivan și colab. Și colab., 1999). Cu toate acestea, prevalența deficiențelor nutriționale în asistența medicală primară nu a fost revizuită în mod sistematic.

În special, pacienții vârstnici sunt mai puțin capabili să se recupereze după pierderea în greutate (Fiatarone și colab., 1994; Roberts și colab., 1994). Prin urmare, deficiențele nutriționale ar trebui tratate într-un stadiu incipient. Prevenirea primară este o prevenire parțială și secundară completă în domeniul asistenței medicale primare. În plus, medicul generalist se confruntă cu o populație în creștere „cu risc” de malnutriție. Populația Europei îmbătrânește din cauza scăderii fertilității și a creșterii longevității. Între 1995 și 2015, se așteaptă ca populația cu vârsta peste 65 de ani să crească cu 30%, la 40% pentru persoanele foarte în vârstă (peste 80 de ani), ceea ce va crește morbiditatea (Comisia Europeană, 1999). În cazul practicii familiale, acest efect va fi consolidat de tendința îngrijirii la domiciliu în loc de spitalizare.

Am efectuat o revizuire sistematică pentru a obține o imagine de ansamblu asupra literaturii privind prevalența și studiile clinice ale „deficiențelor nutriționale” în practica generală.

metode

Criteriile de includere au fost studii de cohortă, transversale sau nutriționale privind prevalența deficiențelor nutriționale. Subiecții trebuiau să fie adulți (≥ 18 ani), care trăiau în țări dezvoltate (America de Nord, Europa, Noua Zeelandă și Australia) și admiși din îngrijirea primară. Am inclus populații de studiu cu risc de malnutriție și toate limbile publicației. Am exclus studiile privind tulburările de alimentație, precum și studiile pentru care nu a fost disponibil un raport complet (de exemplu, rezumat sau poster).

Am dezvoltat o strategie de căutare sensibilă care a combinat cuvinte (cheie) pentru practică generală și sinonime, deficiențe nutriționale și sinonime, precum și tipul de studiu și variabile epidemiologice (prevalență sau incidență) (Tabelul 1).

Tabel în dimensiune completă

În iunie 2003, am revizuit MEDLINE (1966-2003), Current Contents (1996-2003) și EMBASE (1980-2005). Doi recenzori independenți (CvWa, FvdL) au citit toate titlurile și/sau rezumatele și le-au enumerat pe baza criteriilor de includere și excludere (Figura 1). Dacă aveți dubii, citiți întregul conținut al articolului. Am calculat un acord reciproc între evaluatorii individuali în selectarea articolelor conform statisticilor kappa. Un recenzent (CvWa) a analizat inițial articole pentru referințe la valorile prevalenței. Ambii recenzori (CvWa, FvdL) au evaluat posibile referințe adecvate și au extras date din toate articolele incluse în cele din urmă utilizând o matrice de extracție a datelor pre-testată.

nutriționale

Cum să selectați un articol.

Imagine la dimensiune completă

Am determinat calitatea cu validitate internă și externă. Validitatea internă se referă la gradul de certitudine că rezultatele observate sunt adevărate și depind de metodologia studiului. Am evaluat prejudecățile de selecție (metode de selecție și/sau prejudecăți iresponsabile) și prejudecățile de informații (date extrase din fișierele de sănătate, prejudecăți de interviu, prejudecăți de angajament și raportare de prejudecăți). Validitatea externă este măsura în care putem extrapola rezultatele la populația generală. Acesta a inclus distribuția de gen și vârstă a populației studiate, țară, proiectarea studiului, obiectiv, criterii de incluziune și excludere, numărul de pacienți și medicii de familie participanți.

Am comparat studii bazate pe o evaluare clinică a deficiențelor nutriționale și a validității externe.

Rezultatul

Figura 1 prezintă căile de includere și excludere ale produselor. Căutările în MEDLINE, arhivele de conținut curent/săptămânal și EMBASE au dat 577, 436 și 871 înregistrări. Majoritatea articolelor au tratat obezitatea și efectele acesteia asupra sănătății și au fost excluse. Am inclus inițial 24 de articole după titlu și rezumat. După analize suplimentare, am exclus 17 articole. Kappa inter-rating a fost de 0,68 (interval de încredere 95% (IC): 0,54-0,83). Din referințele articolelor incluse inițial, am inclus un alt studiu (Wissing & Unosson, 1999). Articolele au fost excluse deoarece nu au descris studii de prevalență (de exemplu, anchete narative) sau nu au vizat populațiile de practică generală (de exemplu, locuințe comunitare).

Tabelul 2 oferă o prezentare generală a validității interne și, parțial, externe a acestor articole. În studii, procentul bărbaților a variat de la 25 la 100%. Vârsta medie a fost de peste 55 de ani. Descrierea metodelor de selecție din toate studiile a omis aspecte importante în ceea ce privește populația studiată și/sau caracteristicile practicii generale. Rata de participare, numărul, caracteristicile și motivele neparticipanților nu au fost descrise. Biasul informațional se datorează în principal datelor despre greutate și greutate nedeclarate sau definițiilor neclare ale malnutriției.

Tabel în dimensiune completă

Tabelul 3 oferă o prezentare generală a validității și rezultatelor externe. Au fost efectuate patru studii în Regatul Unit (Regatul Unit), celelalte în Danemarca, Statele Unite (SUA) și Olanda. Șase studii au fost transversale și două retrospective. Majoritatea articolelor nu au reușit să descrie criteriile de excludere, precum și numărul de medici implicați. Prevalența deficiențelor nutriționale a variat de la 0 la 13%, în funcție de populația studiată și de studiile clinice. Doar două studii (Edington și colab., 1996; Edington și colab., 1997) au prezentat prevalență cu CI. Au existat diferențe mari în metodele de selecție (pacienții care vizitează un medic de familie sau au fost contactați pentru cercetare), vârsta medie a populației studiate și prezența comorbidității.

Tabel în dimensiune completă

Am împărțit populațiile studiate în trei grupuri: (1) pacienți bolnavi (cancer, bolnavi cronici, intervenții chirurgicale postoperatorii), (2) populație vârstnică (≥ 65 ani) și (3) populație generală. Patru studii au implicat pacienți bolnavi, trei vârstnici și o populație generală.

Am clasificat trei categorii de studii clinice cu deficiențe nutriționale: (1) indicele de masă corporală (IMC), cu sau fără grosimea tricepsului pliului pielii (TSF) sau circumferința musculară a brațului mediu (MMC), (2) prezența pierderii în greutate a timpului, și (3) Mini-evaluare nutrițională (MNA). IMC a fost calculat în funcție de greutatea corporală împărțită la înălțimea 2 (kg/m 2) și MMC la circumferința brațului mijlociu (cm) x 0,314 TSF (mm). TSF se măsoară cu un etrier al pliului pielii. MNA este un chestionar din patru categorii (un total de 18 întrebări) care se referă la măsurători antropometrice (de exemplu, pierderea în greutate), evaluarea generală (de exemplu, întrebări privind stilul de viață), întrebări dietetice (de exemplu, numărul de mese) și evaluarea subiectivă (de exemplu, percepția sănătății) . Scorul calculat estimează (riscul) deficitului nutrițional.

În patru studii, IMC, cu sau fără TSF sau MMC, a fost utilizat ca evaluare clinică a deficiențelor nutriționale. Cel mai mare studiu (Martyn și colab., 1998) a constatat o prevalență de 13% subnutriție la pacienții cu boli cronice. Un alt studiu (Edington și colab., 1996) a raportat o prevalență de 8 și 10% la pacienții cu boli cronice și cu cancer. Au combinat IMC cu TSF sau MMC. Aceeași metodă de studiu clinic a fost aplicată pacienților după o intervenție chirurgicală majoră, rezultând o prevalență de 11% (Edington și colab., 1997). Un studiu nu a specificat un punct limită IMC pentru clasificarea deficiențelor nutriționale, dar a raportat un procent de 12% (DeVore, 1993).

În două studii (Wannamethee și colab., 2000; Kruizenga și colab., 2003), pierderea în greutate a fost utilizată pentru a determina starea nutrițională. Wannamethee și colab. (2000) au raportat pierderi de greutate neintenționate la 11% dintre bărbați, dar pierderea de greutate neintenționată nu a fost cuantificată. Un alt studiu (Kruizenga și colab., 2003) a definit malnutriția ca o scădere în greutate de peste 10% în 6 luni și un „risc” între 5 și 10% pierderea în greutate. Studiul a fost realizat din perspectiva dieteticienilor cu pacienți din mai multe condiții de sănătate. Medicul de familie a identificat 7% dintre pacienții incluși, dintre care un total de 5 sau 6% (date care nu sunt aceleași în text și tabel) au fost subnutriți.

Două studii au evaluat riscul de malnutriție cu MNA; cu toate acestea, populațiile studiate au variat. Unul nu a fost un vârstnic bolnav acut care a participat la medicul său general (Beck și colab., 2001), iar celălalt a raportat pacienți vârstnici cu ulcere la picior contactați pentru cercetare (Wissing și Unosson, 1999). Prevalența malnutriției a fost de 0 și 3%.

discuţie

Literatura privind prevalența deficiențelor nutriționale în practica generală este rară și oferă o evaluare controversată a prevalenței. Prevalența a variat de la 0 la 13%. Deoarece studiile nu au abordat nicio confuzie (de exemplu boli cu transmitere sexuală, vârstă și boli nutriționale), prevalența raportată trebuie interpretată ca fiind brută. Calitatea generală a articolelor incluse a fost slabă, selecția fiind cea mai slabă. Edington și colab. (1996) genul stratificat și practica generală pentru a compara bolnavii cronici și pacienții cu cancer. Kruizenga și colab. (2003) au raportat date privind pacienții denumiți dietetici. Prin urmare, aceste rezultate nu pot fi interpretate ca prevalența malnutriției legate de boală în cadrul asistenței medicale primare.

Această prevalență raportată a deficiențelor nutriționale în îngrijirea primară este scăzută în comparație cu casele de bătrâni, 10-40% (Fockert, 1991) și spitale, 20-62% (McWhirter și Pennington, 1994; Naber și colab., 1997; Edington și colab. ., 2000). Medicul generalist trimite pacienții la un diagnostic mai mare sau la un tratament intensiv sau la îngrijirea zilnică a acestor facilități de îngrijire. Această alegere explică parțial diferența în prevalența deficiențelor nutriționale între spital și îngrijirea primară.

Deși pacienții din spital au fost studiați sistematic, aceste studii au aceleași probleme metodologice. McWhirter și colab. Și Edington și colab. Ei au evaluat prevalența deficiențelor nutriționale la admitere pe baza IMC și TSF sau MMC (McWhirter și Pennington, 1994; Edington și colab., 2000), care au fost de 40 și respectiv 20%. Naber și colab. (1997), pe de altă parte, au raportat o prevalență de 45, 57 și 62% în funcție de evaluarea subiectivă globală (examinare fizică și chestionar), indicele nutrițional (de exemplu, formula de calcul cu niveluri sanguine) și Maastricht. Indicele (de exemplu, formula de calcul cu niveluri sanguine), resp. La internarea pacienților (gastro) intestinali. Studiul lui Edington și colab. Acesta ilustrează importanța raportării neparticipării la estimarea malnutriției, deoarece aproape jumătate dintre pacienți au refuzat sau nu au putut participa. Erau prea bolnavi și este probabil ca mulți dintre ei să sufere de malnutriție.

Studiile efectuate pe populația deschisă arată o prevalență de 0-34% cu aceleași evaluări clinice ca în tabelul 2 (Gregory și colab., 1990; French și colab., 1995; Beck și colab., 1999; Saletti și colab., 1999; Perissinotto și colab., 2002). Acest lucru este mai în conformitate cu constatările noastre și sugerează că populația înregistrată în practica generală este comparabilă cu comunitatea.

Nu există un acord general cu privire la definiția și evaluarea clinică a deficiențelor nutriționale și acest lucru împiedică comparațiile între studii. Aceasta reflectă complexitatea dezvoltării deficiențelor nutriționale. Din punct de vedere medical, deficiențele nutriționale rezultă din pierderea (de exemplu vărsături), aportul redus de hrană/depozitarea țesuturilor (de exemplu, proteine)/producția internă (de exemplu, vitamina D) și/sau cererea crescută. În ciuda acestor etiologii diferite, toți acești factori provoacă un efect advers măsurabil asupra formei/compoziției/funcției corpului și au un efect negativ asupra rezultatului clinic. De exemplu, aportul de energie sub 1500 kcal (6, 3 MJ) poate servi ca definiție a insuficienței la pacienții vârstnici (Lowenstein, 1982), ceea ce duce în cele din urmă la pierderea în greutate. Un aport zilnic mai mic de 1500 kcal nu este doar macro insuficient, ci și unii micronutrienți.

Metodele pentru această revizuire au fost adaptate de la ghidurile Cochrane (Alderson și colab., 2004). Cu toate acestea, spre deosebire de recenziile lui Cochrane, această evaluare a implicat studii de prevalență în loc de studii clinice randomizate sau studii clinice controlate. Cu toate acestea, am încercat să aplicăm metode riguroase similare pentru a minimiza observația și selecția.

Concluzionăm că sunt necesare date mai bune despre deficiențele nutriționale și o definiție clară. Pentru a înțelege mai bine impactul în îngrijirea primară. Datele trebuie prezentate în diferite categorii de sex, vârstă și/sau boală pentru a determina prevalența exactă și pentru a identifica populațiile „la risc”.

Mulțumiri

Mulțumim Asociației Olandeze a Produselor lactate pentru sprijin financiar, Rob Scholten pentru contribuția EMBASE și Caroline Roos pentru traducerea articolelor spaniole.