detectarea

  • obiecte
  • abstract
  • introducere
  • Subiecte și metode
  • Studiul populației
  • electrocardiogramă
  • Protocol CMR
  • Analiza CMR
  • analize statistice
  • Rezultatul
  • demografie
  • Performanța diagnostic a criteriilor ECE LAE
  • Analiza subgrupului obezității în performanța diagnostic a criteriilor ECG pentru LAE
  • Dimensiunea LA indexată la subiecții cu criterii ECG pozitive
  • Prevalența LAE la subiecți fără VSH hipertensivă
  • Predictori ai criteriilor fals pozitive ECG pentru LAE
  • discuţie
  • restricții
  • concluzie

obiecte

  • diagnostic
  • presiune ridicata
  • Factori de risc

abstract

Obezitatea și hipertensiunea sunt comorbidități frecvente. Primul a fost asociat și cu LAE. 21 Cu toate acestea, din câte știm, niciun studiu anterior nu a examinat efectul obezității asupra performanței diagnosticului ECG în detectarea LAE. Scopul nostru a fost, prin urmare, de a evalua în mod cuprinzător performanța diagnosticului a cinci criterii ECG pentru detectarea LAE într-o cohortă de pacienți hipertensivi cu o prevalență ridicată a LAE, comparativ cu măsurătorile de volum derivate din CMR. De asemenea, am căutat să determinăm efectul obezității asupra performanței diagnosticului ECG în detectarea LAE.

Subiecte și metode

Studiul populației

În instalația noastră, CMR este utilizat în mod obișnuit în cadrul clinic al hipertensiunii terțiare pentru a detecta afectarea hipertensivă a organelor finale și pentru a depista potențialele cauze secundare ale hipertensiunii. 22 În acest studiu, am inclus toți pacienții hipertensivi consecutivi adecvați recomandați de CMR de la Clinica de hipertensiune terțiară a Institutului Bristol Heart din sud-vestul Angliei din ianuarie 2011 până în februarie 2015 (Figura 1). Subiecții au fost excluși din analiză dacă au avut vreo patologie cardiacă concomitentă care ar putea confunda etiologia LAE, cum ar fi infarctul miocardic anterior, alte cardiomiopatii și/sau boala moderată a valvei cardiace.

Organigramă care demonstrează criteriile de excludere a studiului și dimensiunea eșantionului final (n = 130). * Artefact de imagine de la un dispozitiv de înregistrare cu buclă implantabil, care exclude evaluarea volumului dintr-un teanc de cinematografe SS cu ax scurt SSFP. AVR, înlocuirea valvei aortice; CMR, imagistica prin rezonanță magnetică a inimii; DCM, cardiomiopatie dilatată idiopatică (diagnostic CMR); HOCM, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică (diagnostic clinic și/sau CMR); LVNC, cardiomiopatie ventriculară stângă necompactă (diagnostic CMR); MI, infarct miocardic (definit ca creștere tardivă subendocardică a gadoliniei pe CMR); Mod AR, insuficiență aortică medie.

Imagine la dimensiune completă

Datele clinice demografice și de bază au fost documentate. A fost utilizată definiția OMS a indicelui de masă corporală al obezității (IMC)> 30 kg m -2. 23 Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice și ale tensiunii arteriale diastolice din citirile repetate de pe ambele brațe, dacă sunt disponibile, au fost înregistrate cu o manșetă BP destul de mare în momentul achiziției ECG după o odihnă de 5 minute.

Subiecții au dat consimțământul scris pentru a-și folosi imaginile pentru cercetare.

Studiul a fost în conformitate cu mecanismele de guvernanță ale comitetelor de etică în cercetare.

electrocardiogramă

În timpul respirației în repaus, a fost înregistrat un ECG standard cu 12 derivări (scară: 10 mm = 1 mV, viteză: 25 mm cu -1). Medicul care a analizat a fost orbit de toate celelalte date clinice și CMR. Prezența unui bloc complet de ramificare a fasciculului a fost un criteriu de excludere. Cele cinci criterii ECG LAE evaluate au fost: (1) undă P> 110 ms, (2) emițător P (undă P crestată cu durată interpike> 40 ms), (3) axe unde P 40 ms.mm și ( 5) forța β-terminală pozitivă în vectorul crescut din stânga (aVL) (PPTF-aVL)> 0,5 mm. 9, 12, 24, 25

Protocol CMR

CMR a fost efectuată cu subiecți întinși pe spate la 1,5 T (Avanto, Siemens, Erlangen, Germania), cu spirale anterioare ale corpului cu opt elemente și opt elemente posterioare. Au fost obținute cuști fără precizie în stare stabilă (SSFP) (timp de ecou 1,07 ms, rezoluție de timp 38,1 ms, dimensiune pixelă plană 2,0 x 2,0 mm și matrice 156 × 192) cu feedback ECG și respirație de retenție. Întregul VS a fost imaginat utilizând SSFP cu o axă scurtă cu o grosime a secțiunii de 8 mm și fără un spațiu între secțiuni. Cele trei axe lungi standard (vederi cu patru camere, două camere și trei camere) au fost obținute la un unghi de 60 ° unul față de celălalt. În plus, imagistica miocardică cu gadolinium întârziată a fost obținută în mod obișnuit folosind o secvență de gradient de ecou cu gradient rapid cu o secvență de gradient de inversare rapidă, precum și o secvență de recuperare inversă sensibilă la fază, 10-15 minute la 0,1 mmol per kg de gadobutrol intravenos (Gadovist, Bayer Pharma )., Leverkusen, Germania). Timpii de conversie au fost optimizați pentru fiecare pacient pentru a asigura un clearance miocardic normal adecvat. Au fost excluși subiecții cu ameliorare miocardică întârziată subendocardic, în concordanță cu infarctul miocardic anterior.

Analiza CMR

Măsurători ale imaginii prin rezonanță magnetică a inimii din imagini de staniu de precesiune la starea de echilibru a ariei maxime a atriului stâng (A1) și a lungimii LA (L1) pe cinematograful 4C ( A ) și regiunile (A2) și lungimile (L2) pe 2C-kine b ). Volumul atrial stâng = 8/3 π [(A1) (A2)/L, unde L este cel mai scurt dintre L1 sau L2.

Imagine la dimensiune completă

Masa ventricularului stâng (VS) a fost măsurată așa cum s-a descris mai sus. 29, 30 Pe scurt, au fost create contururi endocardice LV pe stive de semințe de staniu SSFP cu axe scurte pe diastola finală utilizând un software validat anterior de detectare a pragului de sânge 31 (CMR42, Circle Cardiovcular Imaging Inc.). Contururile epicardice au fost desenate manichiura. Greutatea VS a fost derivată prin înmulțirea volumului miocardic total, inclusiv trabecule și mușchi papilari, cu greutatea specifică a miocardului (1,05 g ml -1), așa cum s-a descris anterior. Greutatea de 29 LV a fost indexată la suprafața corpului. Hipertrofia VS (VSH) a fost definită ca masa VS/suprafața corpului> percentila 95 din intervalele de referință CMR stabilite (femele = 77-78 g m −2 și bărbați = 89-93 g m −2). 29

analize statistice

Tabel în dimensiune completă

Analiza subgrupului obezității în performanța diagnostic a criteriilor ECG pentru LAE

Specificitatea a fost semnificativ mai mică la indivizii obezi comparativ cu indivizii non-obezi pentru unda P de 40 ms.mm (non-obezi: 89% vs obezi: 78%, P = 0,06) și PPTF-αVL> 0,5 mm (non -obezi: 96% vs obezi: 88%, P = 0,07) pentru obezi comparativ cu indivizii non-obezi.

Tabel în dimensiune completă

Zona de sub valorile curbei de funcționare a receptorului a fost mai mică pentru toate criteriile ECE LAE și pentru criteriul compozit ECG constând din orice criterii pozitive ECG individuale pentru subiecții obezi în comparație cu indivizii neobezi (Tabelul 3).

Dimensiunea LA indexată la subiecții cu criterii ECG pozitive

LAV indexat mediu nu a diferit semnificativ între subiecții cu ECG-uri pozitive comparativ cu ECG-urile negative pentru toate criteriile ECE examinate pentru LAE (Tabelul 4). Nu a existat nicio corelație între numărul de criterii ECG pozitive și LAV absolute (R =, 0,05, P = 0,66) sau indicele LAV (R =, 0,09, P = 0,4). Cu toate acestea, în analiza subgrupului a obezității, au existat tendințe consistente către un AVV mai mare absolut și indexat la persoanele obeze care nu îndeplineau criteriile ECG pentru LAE comparativ cu persoanele obeze care nu îndeplineau criteriile ECG pentru LAE. În plus, indivizii obezi care nu au îndeplinit criteriile ECG pentru LAE au avut LAV absolute semnificativ mai mari comparativ cu indivizii similari non-obezi, dar aceste diferențe semnificative nu au persistat după indexarea LAV la suprafața corpului.

Tabel în dimensiune completă

Prevalența LAE la subiecți fără VSH hipertensivă

Dintre cei 130 de hipertensivi, 35% (46/130) și 65% (84/130) aveau LVH. LAE a apărut la 19% (16/84) dintre subiecții fără LVH. Cu toate acestea, prevalența LAE la subiecții cu LVH (39%, 18/46) a fost semnificativ mai mare decât la subiecții fără LVH (LAE și LVH: 39% comparativ cu LAE și fără LVH: 19%, P3 ventricular stâng și predictor al dezvoltarea fibrilației atriale, 4 insuficiență cardiacă congestivă/= 65 de ani cu relaxare diastolică anormală a ventriculului stâng Am J Cardiol 2004; 93 (1): 54-58. "Href =/articles/jhh201663 # ref5 aria-label =" Reference 5 „data-track = click -track-label = link> 5 accidente vasculare cerebrale, 6 infarct miocardic 7 și mortalitate cardiacă 8 Nerespectarea LAE poate modifica evaluarea riscului cardiovascular al individului și ar putea avea teoretic implicații pentru tratament.1 În plus, în LIFE analiza subgrupului Wachtell și colab 34 au constatat că prevenirea fibrilației atriale în timpul tratamentului antihipertensiv ar putea fi îmbunătățită prin terapia antihipertensivă, care reduce dimensiunea LA în plus față de controlul TA, iar efectul diferiților agenți antihipertensivi asupra dimensiunii LA a fost investigat anterior.

Sensibilitatea ECG la excreția LAE în studiile anterioare a variat între 6 și 69% comparativ cu ecocardiografia. 9, 10, 11, 12, 36 În ceea ce privește criteriile individuale de ECG, am constatat o sensibilitate mai mare la unda P> 110 ms comparativ cu studiile ecocardiografice anterioare. 9, 10, 12, 25 Comparativ cu cel mai recent studiu de ecocardiografie cu 261 de pacienți randomizați care au calculat LAV utilizând o analiză similară a volumului atrial bi-plan, am demonstrat o sensibilitate mai mare la P-imital și NPTF-V1> 40 ms. mm Ecocardiografie 2D. 36 Descoperirile noastre sunt similare cu cele ale lui Tsao și colab. 14 care au efectuat corelația ECG-CMR, deși la pacienții neselectați.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că o comparație directă a studiilor ecocardiografice existente și a activității noastre este predispusă la contradicții. Estimarea dimensiunii atriale utilizând ecocardiografie, atât în ​​modul M, cât și în 2D, poate fi limitată de o fereastră acustică slabă și de o rezoluție spațială limitată, care poate subestima dimensiunile LA. Într-adevăr, s-a constatat că mărimea atrială măsurată prin măsurarea CMR depășește valorile LAV prin ecocardiograf cu 14-37%. 37, 38 Ca urmare, pragurile și precizia pentru definirea LAE vor varia între studiile care utilizează CMR și ecocardiografie ca standard de aur pentru LAV și, prin urmare, proporția de indivizi clasificați ca purtători LAE va diferi, de asemenea, afectând analizele de sensibilitate și specificitate. . În plus, diferitele scalări alometrice ale LAV-urilor între studii pot fi o altă variabilă importantă.

În ceea ce privește implicațiile clinice ale studiului nostru, sugerăm că ECG ar trebui să rămână cercetarea inițială de alegere pentru evaluarea LAE, așa cum se recomandă în orientările internaționale. 1, 2 Cu toate acestea, atunci când examinează un ECG pentru LAE, medicii trebuie să ia în considerare IMC-ul pacientului. De exemplu, arătăm că valoarea predictivă pozitivă este semnificativ mai mică la indivizii hipertensivi obezi comparativ cu indivizii neobezi pentru β-maxis o și PPTF-αVL> 0,5 mm. Sensibilitatea examinării este, de asemenea, slabă atât la persoanele obeze, cât și la cele obeze. Evident, nu este fezabilă efectuarea CMR la toți pacienții cu hipertensiune. Medicii ar trebui să ia în considerare examinarea pacienților hipertensivi cu alte modalități, cum ar fi ecocardiografia în primă instanță, pentru a confirma prezența LAE la persoanele obeze cu criterii pozitive de axă P de 0,5 mm și la pacienții la care excluderea LAE este importantă și poate avea implicații terapeutice, de exemplu, la indivizii la care nu există alte dovezi ale distrugerii țintă finale, în care demonstrarea LAE ar modifica suficient riscul cardiovascular pentru a modifica tratamentul. 1

În cele din urmă, este important să rețineți că anomaliile în conducerea atrială și, prin urmare, semnalul electric înregistrat de la atriul de pe ECG sub forma unei unde P, pot fi independente de mărimea atriilor. 42, 43 Se pot manifesta mai multe etiologii cu anomalii similare ale undei P la ECG. Ca rezultat, este puțin probabil ca un ECG în populațiile neselectate să aibă o specificitate bună pentru LAE, deoarece modificările pot fi pur și simplu o anomalie atrială, mai degrabă decât o extindere.

restricții

Studiul nostru de cohortă clinică a avut un eșantion modest de 130 de pacienți. Cu toate acestea, precizia crescută și reproductibilitatea CMR în comparație cu ecocardiografia crește puterea statistică a studiului. Mai mult, studiul nostru a fost efectuat pe o populație selectată de hipertensivi bine caracterizați și a exclus pacienții cu alte patologii cardiace concomitente. Ca rezultat, rezultatele noastre sunt mai aplicabile comunității de hipertensiune decât majoritatea studiilor anterioare care au fost efectuate în populații neselectate.

În practica noastră clinică, în mod normal nu putem estima masa totală de grăsime corporală și această variabilă nu a putut fi investigată. IMC este utilizat ca medicament de substituție clinică raportat frecvent. Teoretic, o creștere a masei musculare ar putea produce un IMC în domeniul obezității, dar este puțin probabil să apară la grupul nostru de pacienți.

În acest studiu neinvaziv, nu am putut să ne adaptăm la anumite variabile care pot modifica morfologia undei P, cum ar fi presiunea atrială. Acuratețea diagnosticului ECG în detectarea VSH în hipertensiune nu a fost investigată în acest studiu, dar a fost descrisă recent. 30

concluzie

Am recalculat cinci criterii ECG pentru LAE în raport cu standardele actuale non-invazive CMR de aur. Criteriile individuale de ECG sunt mai specifice decât sensibile în identificarea LAE anatomică în comparație cu CMR. Cu toate acestea, prezența concomitentă a obezității reduce specificitatea majorității criteriilor ECG pentru LAE. Medicii trebuie să fie conștienți de aceste diferențe în interpretarea liniilor directoare ale Societății Europene de Cardiologie/Societății Europene de Hipertensiune și Societății Americane de Hipertensiune și Societății Internaționale de Hipertensiune și să adapteze criteriile ECG în consecință, ținând seama de IMC-ul pacientului. Deși ECG poate identifica LAE, are o sensibilitate slabă și, prin urmare, ECG nu ar trebui utilizat separat pentru a exclude LAE dacă acest lucru ar putea avea implicații pentru tratament.

Persoanele hipertensive obeze sunt expuse riscului de rezultate fals pozitive și fals negative dacă ECG este utilizat pentru screening-ul LAE.