Aici vă prezentăm în versiunea publicată lucrarea finală cea mai bine evaluată a absolvenților programului educațional Manager, anul universitar 2007/2008, care este organizată de Academia HMA. Autorul ei este VLADIMÍRA KMEČOVÁ, Manager al Departamentului de Audit și Control al ZP Dôvera.
rezumat
Scopul lucrării este de a evidenția lipsa de temei medical și ineficiența economică a examenului preventiv nou introdus, și anume examinarea prezenței Helicobacter pylori printr-un test de respirație la persoanele de 19 și 20 de ani. O parte a lucrării constă în a propune alternative mai raționale la utilizarea resurselor financiare, care se bazează pe fapte verificabile din punct de vedere medical și justificate statistic. Cheltuielile pentru fiecare alternativă sunt recalculate ca o parte din cheltuielile totale asociate plății acestei inspecții preventive, calculând datele de intrare pentru r. 2008. Se aleg alternative, datorită naturii examinării în litigiu, și în domeniul prevenirii.
Introducere în fapte
De la 1 ianuarie 2008, legiuitorii au avut grijă să extindă gama de examinări preventive pentru a examina populațiile de 19 și 20 de ani prin efectuarea unui test de respirație pentru Helicobacter pylori (HP) (1).
De mult timp se știe că prezența acestei bacterii este detectată la aproximativ 80% dintre persoanele cu cancer gastric (2). Astfel, pentru un laic, acest pas poate părea uman și benefic. Dacă există mai puține infecții, vor exista mai puțini pacienți cu cancer. Dar să ne uităm la fapte:
Orice infecție HP provoacă gastrită, cu sau fără un corelat clinic, care poate fi asociat cu boli precum ulcerul gastric, boala de reflux esofagian și cancerul gastric. Cu toate acestea, este doar o relație unidirecțională - majoritatea persoanelor infectate cu HP nu vor dezvolta niciuna dintre aceste boli pe parcursul vieții lor. 70-80% dintre cei infectați sunt fără probleme. De aceea se aplică în continuare Concluzia consensului de la Maastricht - să nu investigheze persoanele care, în caz de pozitivitate, nu intenționează să eradice (3).
Potrivit Institutului Național al Cancerului numărul cancerelor gastrice scade de la an la an. In timp ce in În 1975 numărul tumorilor era de 11 la 100.000 de locuitori, în Doar 7/100 000 de locuitori în 2004, tendința în scădere continuând (4).
Specialiștii în oncologie sunt de acord că în prezent nu există niciun marker care să poată detecta în mod fiabil și la un cost redus cancerul gastric într-un stadiu incipient (5).
Datele din 2003 indică prevalența infecției cu HP în populația slovacă de 40-50%. Conform unei evaluări retrospective a datelor din 2005 a scăzut la 30-40% și mai puțin. Datele recente lipsesc, la fel și o evaluare relevantă a infecțiozității la copii (6).
Cu toate acestea, gastroenterologii slovaci, asociați în Grupul de lucru pentru studiul HP (PSPHP), și-au ridicat mâinile la ședința din 27 septembrie 2007 de la Prešov și au aprobat o propunere de screening pentru infecția HP prin testul respirației la persoanele tinere asimptomatice 18-21. (6). Este interesant de ce doar un test de respirație. Argumentul potrivit căruia - spre deosebire de gastroscopie - nu este un test neinvaziv și simplu nu stă. La fel de neinvaziv, cu aceeași specificitate și sensibilitate, este examinarea prezenței antigenelor HP în scaun. Dar nu la fel de scump. În timp ce testul de respirație în sine, împreună cu examinarea și evaluarea, costă aproximativ 2900 SKK, a doua variantă costă doar 225 de coroane.
Dar: Comitetul Societății Gastroenterologice include și MUDr. Ladislav Kužela, unul dintre proprietarii centrului de diagnosticare Thalion, care la momentul adoptării modificării legii era singurul din Slovacia capabil să efectueze această examinare. O coincidenta? Intentia? Faptul că legiuitorii au determinat în mod direct prin lege forma în care urmează să se efectueze screening-ul (adică testul respirației) nu mai funcționează atât de benefic pentru binele public și începe să arate benefic doar pentru un anumit grup.
În afară de prostii medicale și suspiciuni de lobby, rămâne încă inexplicabil de ce grupul de tineri de 19 și 20 de ani. Intenția inițială - de a testa oameni până la vârsta de 46 de ani - s-a dovedit a fi dificilă din punct de vedere financiar. Reducerea scopului testării la doi ani, alegerea căreia nici deputații nu o pot justifica, a fost descrisă de cunoscutul gastroenterolog ceh prof. Jan Lata a considerat foarte diplomatic „surprinzător”, fără niciun sprijin în cercetările anterioare sau recomandările din literatura de specialitate (4). În mod similar, președintele Societății Gastroenterologice Cehe, Jan Bureš, a descris întregul proiect ca un fel de studiu epidemiologic, care, cu toate acestea, nu ar trebui în niciun caz să fie acoperit de fondurile de asigurări publice de sănătate (7).
Și cât va costa întreaga mântuire a contribuabililor obișnuiți? Potrivit Infostat (8), aproximativ 166 000 de tineri ar putea solicita un nou control preventiv în 2008. Înmulțit cu prețul întregului examen, se presupune că companiile de asigurări de sănătate ar trebui să reducă din plățile veniturilor lor la acest nonsens despre 481 de milioane de coroane. Cu alte cuvinte, într-o situație în care datoria din domeniul sănătății a depășit 7 miliarde, legiuitorii și guvernul, în loc să caute o soluție pentru reducerea acesteia, au încercat să lărgească și mai mult gaura neagră.
De asemenea, este îndoielnic cum s-ar comporta medicii față de cei care au dat test pozitiv. Ar fi supuși tratamentului lor? Cea mai ieftină combinație, recunoscută la zi, costă aproximativ SKK 530 (omeprazol 2 × 20 mg, claritromicină 2 × 500 mg, amoxicilină 2 × 1000 mg timp de 7 zile). Cu o prevalență așteptată a infecției cu HP de doar 30%, s-ar cheltui 26,7 milioane în plus pentru tratamentul „pacienților sănătoși”. Sk. Ca să nu mai vorbim de asta în principiu orice pacient supus unui tratament de eradicare ar trebui să fie supus unui test de urmărire la finalizare, ceea ce înseamnă o creștere a costurilor cu încă 160 mil. Sk. Nici nu este neglijabil risc ridicat de a dezvolta rezistență medicamente uzate, care este deja o problemă serioasă pentru persoanele care au într-adevăr un motiv pentru un astfel de tratament.
Utilizarea alternativă a costurilor unei noi inspecții preventive
Dacă ar fi să credem cu adevărat că ministerul și parlamentul merg bine cu noi și că le pasă de sănătatea bună a populației, acest efort ar trebui să meargă într-o altă direcție. Să încercăm să vedem ce activități ar accepta publicul profesionist și laic cu entuziasm, nu cu critici.
I. Utilizarea resurselor în prevenirea bolilor oncologice
Pe baza clasificării cauzelor mortalității adulților, este destul de clar că avem cele mai mari rezerve în prevenirea bolilor cardiovasculare și a bolilor oncologice. Dacă prevenirea ar trebui să vizeze reducerea cancerului, atunci cu siguranță nu tumorile gastrice. În prezent, conform datelor din Registrul oncologic, cancerul gastric se află pe locul nouă în cazul tumorilor maligne care afectează populația noastră, indiferent de sex (informații personale). În schimb, cancerul colorectal, cel pulmonar, cel de sân și cel de col uterin au fost mult timp o prioritate tristă.
S-a menționat că incidența cancerului gastric a scăzut în ultimii ani. Caracteristica opusă se aplică melanom malign - una dintre cele mai grave boli vreodată. Deși reprezintă doar 2% din toate cazurile de cancer din populație (în prezent, incidența sa este de aproximativ 7,2/100 000 de cazuri la bărbați și 7,9/100 000 la femei), rata la care numărul crește de la an la an este alarmantă - cu o creștere până la 8% (11). Melanomul malign este unul dintre cele mai agresive carcinoame, care metastazează rapid, fără a respecta barierele biologice, pentru întregul organism.
În timp ce rata de detecție a examinării clinice a formațiunilor suspectate de pigment este de aproximativ 65-80%, utilizarea unui microscop epiluminescent, așa-numitul dermatoscop, mărește precizia examinării la 90-95%. Rezultatele pozitive ale programelor de screening pentru căutarea activă a persoanelor cu leziuni pigmentate sunt evidențiate de rezultatele din SUA, unde astfel de examinări preventive au început să fie efectuate pe scară largă în 1986. În 2001, 250.000 de persoane au fost examinate și s-au găsit 363 de melanoame, i. melanomul a fost prezent la 0,15% dintre cei examinați. Cel mai important, cu toate acestea, 98% dintre acestea au fost melanoame în stadiul I, adică, complet vindecabile prin intervenții chirurgicale radicale (12). O astfel de examinare dermatoscopică preventivă în țara noastră nu este încă acoperită de asigurarea de sănătate. Prețul unei examinări de o marcă este de aproximativ 250-300 SKK, pentru o examinare a întregului corp vom plăti aproximativ 3000 SKK. Aceasta înseamnă că prețul acestei examinări, clar semnificative, este la același nivel cu prețul unei examinări preventive, clar lipsite de sens, pe HP.
II. Utilizarea resurselor în prevenirea bolilor non-oncologice
Cu siguranță nimeni nu se îndoiește de necesitatea vaccinărilor incluse în calendarul nostru de vaccinare. Cu toate acestea, pe lângă aceste vaccinări obligatorii, care sunt plătite prin asigurarea publică de sănătate, există o serie de altele care sunt recomandate sau plătite doar grupurilor selectate ale populației din fondurile companiilor de asigurări de sănătate. Merge de ex. vaccinarea împotriva encefalitei transmise prin căpușe, gripa, vaccinarea împotriva pneumococilor sau a hepatitei virale B. Care ar fi costul extinderii opțiunilor de vaccinare împotriva acestor boli?
Encefalita transmisă de căpușe
Mușcătura unui om cu căpușă infectată poate apărea fără simptome în 70-90%, în 10-30% se dezvoltă o boală virală, care afectează tractul nervos central. Aproximativ 45% din aceste procese simptomatice dezvoltă meningită, 42% atât din meningită, cât și din meningoencefalită, iar aproximativ 13% dintre pacienți au leziuni ale măduvei spinării. rădăcini nervoase. Aproximativ 30% dintre toți cei afectați, indiferent de evoluția lor, vor avea sechele neurologice minore sau majore, iar 1-2% din boală vor fi letale (13). Prevenirea eficientă este vaccinarea cu trei doze de vaccin, care asigură imunitate timp de trei ani, urmată de revaccinare cu o singură doză. Aceste trei vaccinuri costă aproximativ 1500 SKK. Redistribuind 481 de milioane, am fi în măsură să asigurăm o triplă vaccinare de bază pentru 320.000 de persoane.
Gripa
În fiecare an, medicii și mass-media ne conving de importanța vaccinării împotriva gripei. Desigur, nu are rost să riști o viroză neplăcută, care poate fi complicată de boli pulmonare sau cardiace grave la o parte a populației. Prețul vaccinului este de aproximativ 240 SKK, în timp ce asigurarea publică este plătită numai pentru anumite grupe de vârstă sau persoane cu imunitate redusă. Dacă am folosi un pachet de bani pentru a „preveni” cancerul de stomac pentru a cumpăra aceste vaccinuri, ar fi suficient pentru mai mult de două milioane de cetățeni. Inclusiv copiilor sub 12 ani, adulților peste 59 de ani și grupurilor vaccinate pe baza indicațiilor de sănătate, resp. afiliere profesională, am vaccinat aproape întreaga populație.
Infecții pneumococice
Infecția pneumococică, în special meningita, este încă o amenințare pentru pediatri și părinți. În medie, patru copii cu vârsta sub 5 ani mor în fiecare an în Slovacia ca urmare a meningitei pneumococice (14). 60 la sută dintre copiii care se recuperează de boală au consecințe permanente: aproximativ fiecare a patra persoană devine surdă, fiecare a șasea este întârziată și unul din șapte supraviețuitori dezvoltă epilepsie. Vaccinarea împotriva pneumococilor se plătește în prezent numai pentru grupurile selectate. Susceptibilitatea maximă a corpului unui copil la acest agent patogen este în primii doi ani de viață. Prevenar poate fi administrat copiilor cu vârsta de două luni, cu una până la trei doze, în funcție de vârsta la care a fost administrată prima doză. Cu un consum mediu de trei doze, care garantează imunitatea pe tot parcursul vieții, costul pe copil este de aproximativ 6.600 SKK. Aceasta înseamnă că aproximativ 72.800 de copii pot fi vaccinați din banii alocați pentru HP, care este mai mult decât creșterea medie anuală a populației (anul trecut în jur de 54.000 de nou-născuți).
Hepatita B
Un ucigaș lent și una dintre marile epidemii din ultimele decenii. Chiar și așa, se poate caracteriza hepatita virală B. Zece la sută din infecții devin cronice și se termină prin ciroză hepatică sau cancer ani mai târziu. Se estimează că hepatita B este responsabilă pentru 80% din toate cazurile de cancer hepatic (15). Două milioane de oameni mor din cauza bolii în fiecare an. Protecția este asigurată prin vaccinare, care a intrat deja în calendarul obligatoriu de vaccinare. Cu toate acestea, captează doar copiii mici care sunt vaccinați în primul an de viață și apoi revaccinați la vârsta de unsprezece ani. Deoarece această vaccinare a devenit obligatorie abia de atunci 1998, pentru o mare parte a populației (cu excepția grupurilor profesionale selectate), virusul prezintă în continuare un mare pericol.
Imunizarea activă cu trei doze de vaccin împotriva hepatitei B costă doar 1200 SKK. Aceasta înseamnă că pentru 481 de milioane de coroane putem vaccina complet mai mult de 400.000 de oameni. Dacă ne dăm seama că, ca parte a vaccinării obligatorii, avem deja o populație completă sub 11 ani, care reprezintă mai mult de 600.000 de copii, aproape o cincime din populația slovacă ar fi vaccinată împotriva hepatitei B.
III. Utilizarea resurselor pentru prevenirea accidentelor
Mortalitatea infantilă datorată rănilor în Republica Slovacă este relativ precisă și ușor de înregistrat și este un indicator direct al nivelului de prevenire într-o anumită țară. În Slovacia, aproximativ 120 de copii cu vârsta sub 14 ani mor în fiecare an din cauza rănilor. Aceasta înseamnă 11,8 decese la 100.000 de copii. Comparația cu Republica Cehă, unde această valoare este de aproximativ 7,3, precum și comparația cu alte țări din regiunea europeană, este foarte nefavorabilă pentru Slovacia. Leziunile sunt cauza a aproximativ 40% din decesele la copiii cu vârsta sub 14 ani. Cele mai frecvente leziuni în copilărie includ leziunile capului și creierului în accidentele de circulație, precum și activitățile sportive. Utilizarea căștilor de protecție s-a dovedit a fi o formă simplă și relativ eficientă de prevenire. În anii 1990, utilizarea unei căști de bicicletă la toate vârstele a fost introdusă în Australia, Canada și Noua Zeelandă. Ulterior au fost adăugate alte țări (Finlanda, Spania, Islanda). Conform unei evaluări retrospective, utilizarea unei căști a redus incidența leziunilor la cap la copii cu până la 45% (16). Dacă luăm în considerare protecția populației de copii cu vârste cuprinse între 3-18 ani, există aproximativ 1.012.000 de copii. Prin urmare, ne putem permite să cumpărăm o cască de ciclism în valoare de 475 SKK pentru fiecare dintre ele.
IV. Utilizarea resurselor pentru predarea salvatorilor
S-a menționat deja că majoritatea slovacilor adulți mor din cauza bolilor cardiace și vasculare, pe lângă bolile oncologice. De multe ori în evenimentele cardiovasculare acestea sunt afecțiuni bruște (atacuri de cord, vase de sânge înfundate, înfrângeri ...). Primul ajutor? Numărul 112. Dar ne dăm seama cât de mulți bani trebuie cheltuiți pentru ca acei băieți cu jachete roșii să ne ajute pe noi și pe cei dragi noștri rapid și eficient? Instruirea personalului de salvare din Slovacia are loc în prezent sub forma unei diplome de licență la trei locuri de muncă, în Banská Bystrica, Nitra și Prešov. Pregătirea de trei ani constă în pregătire teoretică și exerciții practice pe teren, reprezentând 800 de ore pe an. Ministerul Educației apreciază două semestre de teorie la 56.000 SKK și un an de pregătire practică la 32.000 SKK (informații personale). Prin urmare, statul va cheltui 264.000 de coroane pe fiecare salvator cu o diplomă de licență finalizată. Ar putea fi instruiți peste 1.800 de salvatori calificați din fondurile destinate testului HP.
Concluzie
După cum se poate vedea din cele de mai sus, extinderea gamei de inspecții preventive nu a fost concentrată în direcția corectă. Există alte modalități mult mai eficiente de a face față teoretic aproape jumătate de miliard de coroane. Din păcate, au prevalat din nou interesele unui cerc restrâns de oameni, care vor fi sub deficitul tot mai mare de fonduri necesare pentru diagnosticarea și tratarea afecțiunilor grave. Această decizie nu poate fi numită altceva decât ignorarea opiniei majorității comunității profesionale și o insultă pentru bunul simț și pentru toți contribuabilii care umplu casele de stat.
Efortul proclamat de îmbunătățire a sănătății populației este o mantie fragilă care nu reușește să acopere incapacitatea departamentului și neajunsurile evidente ale conceptului unei politici raționale de sănătate. Așa că toți medicii și companiile de asigurări de sănătate cu sensibilitate, care altfel caută o prevenire maximă, nu au de ales decât să spere că tinerii de această vârstă de pseudo-prevenire își vor folosi timpul în afară de a alerga fără rost în jurul ambulanțelor. În acest caz, legea este doar o posibilitate, nu un regulament. Să sperăm că nu se va schimba.