FREELIT DE EXPERIENȚĂ CU UTILIZAREA LA PACIENȚII NEFROLOGICI Eva Ďurovcová, Ján Lazúr Dept. de diagnostic de laborator LABMED, a.s., Košice Adela Palfiová, Departamentul de Nefrologie Logman, a.s., Košice

folosind

INTRODUCERE. Determinarea cantitativă a FLC serică este o parte integrantă a algoritmului de diagnosticare a bolilor limfoproliferative monoclonale, bine documentate și contribuția bazată pe dovezi la diagnosticarea și monitorizarea tuturor etapelor mielomului este o experiență crescândă cu utilizarea freelitei în alte boli conexe. test la pacienți nefrologici - specificul 2

EXAMINAREA ALGORITMULUI UTILIZAT 1. Proteina serică ELFO + Ig GAM gradient M vizibil/suspectat cantitativ până la disgamaglobulinemia ELFO (hiper-/hipo-) 1. Examinare și suspiciune clinică 2. Imunofixare serică (Sebia, Franța) Raport FLC seric (Immage, Beckman Coulter) Gradient M în ser (IFIX) Raportul patologic al FLC în ser 3. Imunofixarea în urină (probă de urină 24 de ore) 3

STATISTICĂ 2007-2009 Număr de examinări FLC 1114 (291 pacienți) Examinare în ser - de 1-2 ori pe săptămână (timp maxim de depozitare 7 zile la 2-8 C) Examinarea indică: hematolog, nefrolog, internist, biochimist clinic (controversat/cazuri noi) 28 12 55 196 hematologie nefrologie secțiunea internă altele 4

RENICHI ÎN PROBLEME MG 1. 25% dintre pacienții cu MM în momentul diagnosticului - afectare renală manifestă, în 50% în timpul bolii (până la 65% dintre pacienții cu LCMM) 2. ARI poate fi prima manifestare clinică a nefropatiei 3 Leziuni tubulare - aproape 100% dintre pacienții cu proteinurie BJ peste 1 g/24 ore. 4. Alte forme de PCD cu amiloidoză cu insuficiență renală frecventă, LCD. scurtă excursie în fiziologie 5

FIZIOLOGIE Producția FLC: produsă fiziologic într-un ușor exces de kappa (monomeri, dimeri), lambda (dimeri) într-un raport de forme multimerice 2: 1 (de exemplu, tetrameri - 88kDa) - pacientul nefiltrabil are proteinemie LC fără proteinurie LC Metabolism renal: A filtrare glomerulară B. reabsorbție tubulară C. catabolism (lizozomi) ACB 6

PATOFIZIOLOGIE În MM, producția de FLC este de 1000 de ori mai mare, în rinichii intacti cauzează proteinurie prerenală În insuficiența renală, dinamica îndepărtării FLC din ser se modifică Preferința pentru eliminarea kappa FLC scade raportul K/L Prelungește T/2 ore în zile Prezent în urina este asociată cu mai multe afecțiuni patologice 1976 Smithline a folosit de 1x termenul nefropatie LC și a descris disfuncție tubulară și anomalii glomerulare cauzate de depozitele mig (HC/LC) 7

CONSECINȚELE PROTEINURII LC I Toxicitatea mflc - manifestări în mai multe locuri ale structurilor renale 1. Leziuni tubuloopatice LC tubulointerstitiale prin influență toxică directă - agregarea LC după endocitoză prin inducerea citokinelor proinflamatorii (fibroză) prin producerea de stres oxidativ a cilindrilor de cascadă sau a semnalului de cascadă. obstrucție tubulară (coprecipitare FLC și THM) 8

CONSECINȚELE CL PROTEINURIA II 2. Interacțiunea glomerulopatică LC cu mesangial bb după interacțiunea cu receptorii LC schimbarea fenotipului (miofibroblast/macrofag) LCDD prin diferiți factori de creștere stimulează formarea componentelor matricei extracelulare (colagen IV, laminină, fibronectină, tenascină) + activitate scăzută M = activitate scăzută M ECM Depunerea de amiloidoză a complexelor fibrilare patologice în mezangiu CE + reducerea ECM (activitate MMP crescută) 9

MANIFESTĂRI CLINICE ALE PROTEINURIEI FLC Proteinurie LC asimptomatică Disfuncție PT - rinichi de mielom Fanconi (nefropatie turnată) - necroză tubulară acută Amiloidoză - proteinurie de tip nefrotic LCDD - glomeruloscleroză nodulară 10

RATIUNEA PATOLOGICĂ A FLC ÎN SER Hematologie Nefrologie Altă secțiune MM Număr Dg Pozitiv FLC% 44 33 75 MGUS 78 27 35 Altele 27 6 22 Număr Dg Pozitiv FLC% s dg. MM 9 9 100 fără MG 43 14 33 Altele 3 3 100 conform RI (0,23 1,65) Număr Dg Posit FLC% Susp. MG 40 5 13 11

Care este raportul FLC pentru pacienții cu insuficiență renală? Intervalul de revizuire a 37 de pacienți cu CHRI și fără MG Nefropatie diabetică 12 Glomerulonefrită cronică 15 Nefropatie hipertensivă 4 Necroză tubulară acută 2 Alții 4 19 tratați prin hemodializă, 18 conservator 22 de femei, 15 bărbați Vârstă: 44 71 ani, medie 60,5 ani 12

14 STUDIU DE CAZ: AL-AMILOIDOZA

AMILOIDOZĂ Depunerea patologică a proteinei fibrilare insolubile amiloid în matricea extracelulară a diferitelor organe (rinichi, inimă, ficat, pereți ai vaselor.) Disfuncția organelor afectate Masă amiloidă = proteină amiloidă + fibre amiloide Proteină amiloidă - glicoproteină, α globulină, toate tipurile de in ficatul, similar cu CRP Fibrele amiloide reprezintă 90-95% din masa amiloidului, au identificat> 24 de proteine ​​diferite în funcție de tipul de amiloidoză (fragmente LC, alte proteine ​​de natură glicoproteină/lipoproteină) 15

Cea mai frecventă formă de AL-AMILOIDOZĂ a incidenței sistemice de amiloidoză de aproximativ 1-5/100 000 1 000 000 de fibre amiloide formează fragmente de imunoglobuline LC (mol. Greutate 8000-30 000 Da) însoțite cel mai adesea MG cu supraproducție de mlc (lambda> kappa), care sunt mai amiloidogene Ipoteza: tendința lambda LC de a forma polimeri în plasmă, degradare proteolitică imperfectă - amiloidul fibrilar insolubil se formează cu depunere în masa CE MG însoțitor (MM/altă malignitate B-bb) are, de obicei, un potențial malign, analog de ex cu MGUS 16

MANIFESTĂRI CLINICE manifestări nespecifice: oboseală, scădere în greutate Manifestările specifice ale disfuncției organelor sunt predominant dominate de un singur organ 1. rinichi (75%): leziuni glomerulare - proteinurie la sindrom nefrotic 2. miocard (90-60%): insuficiență cardiacă progresivă (infiltrativ restrictiv la infiltrativ) 3. sistem nervos: polineuropatie periferică 4. GIT: hepatopatie, macroglossie, malabsorbție, diaree 5. Coagulopatie: tendință de sângerare (fragilitate vasculară datorată depunerii endoteliale de amiloid) 6. Alte organe: mușchi, articulații, plămâni, limfadenopatie

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT Imagine clinică (majoritatea pacienților au implicare multiorganică) AL trebuie întotdeauna căutată pentru: proteinurie de tip nefrotic cardiomiopatie nedilatată hepatomegalie în special la pacienții cu histologie MM sau MGUS: dovezi ale amiloidului în biopsia tisulară prin dovezi imunohistochimice colorate în roșu Congo gradului monoclonal seric și de urină Pozitivitatea IFIX este de 80% Determinarea FLC serică progres semnificativ în diagnosticul și managementul bolii sensibilitate 98% 18

PACIENT EI, 1951 A: observat pentru boli coronariene și AH, VAS cronică politopică, 2 luni de coloană vertebrală LS și durere pelviană TO: spitalizare pentru NEUR, traducere în INT cu dg. ARI de etiologie neclară și proteinurie de tip nefrotic, suspectată de origine paraneoplazică ARI complet examinată și transferată la NEFRO în Košice pentru biopsie renală Subiect: oboseală, durere de măduvă spinării, umflare a gleznelor 2 luni, scădere în greutate 5 kg/2 mes Clinic constatare: KPegalie compensată prin hepatită, hepatită, fără icter, manifestări ale diatezei hemoragice, edem solid DK 19

GĂSIREA LABORATORULUI Poliglobulia cu trombocitoză (WBC 13,5, Hb 158, Tr 703) stare de hipocoagulare (PT 60%, INR 1,43, APTT 1,45) ARI (uree 20,6 mmol/l, creat 356 μmol/l, GF 0,23 ml/s) nefrotic (CB 48,1 g/l, ALB 22,4 g/l, U-CB 8,2 15,5 g/d) Hepatopatie (GMT 8,3 μkat/l, ALT 3,9 μkat/l) Imunologie: screening negativ pentru bolile sistemice ale proteinelor ELFO liant: gradient M fin până la 2,5 g/l Freelite: FLC-kappa 17.1, FLC lambda 3850 mg/l, K/L 0,01 IFIX în ser: monoclonal FLC lambda IFIX în urină: 2 gradienți monoclonali FLC lambda 20

ELFO a indicat doar 2 M - gradienți U-IFIX 2 gradienți monoclonali FLC lambda 21

EXAMINAREA MAROVEI OSOASE Citologie: celularitate scăzută, celule plasmatice 8% Imunofenotipare: plasmocite 3,6% cu fenotip patologic Histologie: depozite interstițiale și vasculare ale materialului pozitiv roșu amorf Congo + lambda imunohistochimic LC pozitivitate AL amiloid 22 g RTF PCR: PCR

DIN ALTE EXAMENE: Schelet: suspensie cu raze X distrugerea osului sciatic pe plămânii stângi: spirometrie - FVC 71% Inimă: ECHOKG- conc. hipertrofie miocardică, EFLK 45% USG al abdomenului: hepatomegalie, pancreatopatie USG la rinichi: parenchim îngroșat bilateral Posibile leziuni ale organelor datorate depunerii de amiloid? 23