rară

  • abstract
  • introducere
  • Materiale și metode
  • Rezultatul
  • Pacientul 6
  • Pacientul 14
  • Pacientul 15
  • discuţie

abstract

Scop Descoperirile caracteristice în leziunile accidentale ale capului constau într-o fractură liniară a craniului, hematom epidural, hematom subdural localizat sau vânătăi corticale datorită forței de impact liniare sau translaționale. S-a constatat că sângerarea retiniană, deși mai puțin frecventă, provoacă leziuni accidentale la cap.

Metode Am efectuat un studiu retrospectiv a 24 de cazuri consecutive de copii cu leziuni severe la cap cauzate de căderi. Criteriile de incluziune au fost fracturile craniului și/sau hemoragia intracraniană documentată prin tomografie computerizată. Toți pacienții au fost supuși unei examinări oculare amănunțite, inclusiv fundoscopie indirectă dilatată, în primele 48 de ore de la internare.

Rezultate La pacienții la care s-au produs accidente, nu s-a putut găsi sângerare retiniană, iar constatările fizice și imagistice au fost compatibile cu istoricul raportat. Sângerarea bilaterală excesivă a retinei a fost găsită la numai trei copii cu simptome tipice ale sindromului copilului zdruncinat. La opt copii, traumele au dus la fracturi ale acoperișului orbital.

Concluzii Sângerarea în rețea nu a fost detectată la niciunul dintre pacienții cu leziuni accidentale, în ciuda gravității leziunii capului. Prin urmare, adăugăm dovezi suplimentare că există diferențe mari între deficiența oculară în traumele translaționale accidentale și victimele severe ale victimelor traumei accidentale. Leziunile cauzate de căderi prezintă un risc foarte scăzut de sângerare a retinei.

Trauma este cea mai frecventă cauză de deces în copilărie. Descoperirile caracteristice ale leziunilor accidentale ale capului constau într-o fractură liniară a craniului și a hematomului epidural, a unui hematom subdural localizat sau a unei vânătăi corticale datorită unei forțe de impact liniare sau translaționale. Forțe de impact chiar mai mari apar în timpul căderilor de la înălțimi care duc la comprimarea sau zdrobirea fracturilor craniului, hemoragia subarahnoidiană sau zdrobirea corticală. 1 În situația în care capul lovește o suprafață mică, căderile scurte pot duce, de asemenea, la o fractură redusă a craniului. 2

Implicarea intraoculară, adică sângerarea retiniană, poate apărea rar cu leziuni accidentale ale capului. Cu toate acestea, există multe dovezi că leziunile intracraniene severe și/sau sângerările retiniene datorate traumatismelor minore ale capului sunt extrem de rare. Sângerarea retiniană necesită aproape întotdeauna leziuni grave care pot pune viața în pericol. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Ele sunt adesea relativ ușoare, izolate de stâlpul din spate și unilaterale.

Spre deosebire de incidența scăzută a sângerării retiniene cu leziuni accidentale ale capului, acestea apar în aproximativ 83% din sindromul copilului zdruncinat. 14 Sângerările retiniene observate în traumatisme accidentale sunt mai severe. Hemoragiile multistratificate extinse care se extind până la ory serrata sunt foarte specifice pentru sindromul sugarului scuturat, deși sunt unilaterale. 10, 14, 15 Nașterea poate provoca sângerări mecanice din cauza retinei. 16

Diagnosticul diferențial al sângerărilor retiniene la copii include, de asemenea, coagulopatia (inclusiv hemofilia și hipoprotrombinemia cu deficit de vitamina K), leucemia, vitrosul primar hiperplazic persistent, infecțiile retiniene, boala Coat, retinopatia prematură și hipertensiunea arterială. 17 Sângerarea retiniană poate apărea după un traumatism minor dacă există o afecțiune medicală subiacentă, cum ar fi osteogeneza imperfectă de tip I. 18 Sângerarea retiniană extinsă nu este cauzată de resuscitare cardiopulmonară, vărsături, tuse sau apnee. 19

Scopul acestui studiu retrospectiv a fost de a determina frecvența și severitatea sângerărilor retiniene la pacienții copii și adolescenți cu leziuni accidentale ale capului translațional din cauza căderilor.

Materiale și metode

O revizuire retrospectivă a tuturor cazurilor ulterioare de copii cu leziuni grave la cap cauzate de căderi observate în unitatea de terapie intensivă pediatrică a Spitalului Universitar pentru Copii din Zurich între ianuarie 2003 și mai 2008 a fost efectuată cu feedback. Criteriile de includere în studiu privind severitatea căderilor au fost fracturile craniului și/sau hemoragia intracraniană documentată prin tomografie computerizată (CT).

Un total de 24 de copii au îndeplinit aceste criterii. Vârsta medie a fost de 31 de luni (interval: 1 - 124 luni). Această grupă de vârstă a copiilor și întinderea lor diferă de grupele de vârstă ale copiilor mai mici, care suferă de obicei leziuni fără răni. Băieții au depășit numărul de fete cu 17 (71%) la 7 (29%). Conducerea a fost martorul incontrolabilului în 16 cazuri (67%).

Toți pacienții au fost supuși unui examen oftalmic, inclusiv oftalmoscopie indirectă dilatată, în primele 48 de ore de la internare. O examinare a ochilor a fost efectuată în fiecare caz de către un oftalmolog. Studii de laborator, cum ar fi hemogramele complete și studii de coagulare (protrombină și timp parțial de tromboplastină), au fost obținute de la toți copiii. Datele au fost colectate și analizate folosind un modul de analiză a datelor de la Microsoft Excel 7.0 (Redmond, WA, SUA).

Rezultatul

Datele clinice pentru fiecare pacient sunt rezumate în Tabelul 1.

Tabel în dimensiune completă

Înălțimea de cădere a pacienților enumerați aici a variat de la 0,4 până la 4,0 m (înălțimea medie a căderii a fost de 1,5 m).

Fundoscopia a relevat sângerări ale retinei la trei copii. Asistentele au raportat că au căzut toate la pământ. Niciunul dintre aceste accidente nu a asistat la nimeni altul decât administratorul. După o analiză atentă în fiecare caz, suspiciunea puternică a sindromului copilului zdruncinat a crescut din cauza constelației tipice a constatărilor. A fost activată o echipă multidisciplinară de protecție a copilului și s-a pus un diagnostic de traume neintenționate. Confruntați cu această acuzație, făptașii au mărturisit în două cazuri. Toți cei trei pacienți cu sângerare retiniană sunt detaliați mai jos.

Pacientul 6

Partenerul mamei a informat că băiatul de cinci luni a căzut de pe masa de schimb. După 1 oră, a suferit o criză, urmată de o scurtă pierdere a cunoștinței. După internarea în secția de terapie intensivă pediatrică, s-au observat o fontanelă umflată și hipotermie. La o inspecție mai atentă, băiatul avea mai multe vânătăi pe corp. CT și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au arătat fracturi multiple ale craniului de diferite vârste și higromele frontale bilaterale. Lichidul cefalorahidian a fost drenat. Pacientul a suferit crize recurente.

Examinarea fundului a arătat sângerări bilaterale extinse ale retinei și sângerări predetinale de diferite vârste. Sângerarea s-a produs mai ales în polul posterior, dar a ajuns și în ora serrată. În plus, s-au găsit, de asemenea, papilloedema bilaterală, vasele vasculare și fuziunea venoasă. Fundul drept a fost mai afectat de hemoragia subretiniană și de edemul macular (Figura 1).

Imagine pe fundalul drept al pacientului 6 cu sindrom copil scuturat. Retinopatie hemoragică severă care prezintă hemoragie majoră intra- și preretinală, precum și hemoragie subretiniană și edem macular. Papilloedem și congestie venoasă sunt, de asemenea, observate.

Imagine la dimensiune completă

Diagnosticul sindromului copilului zdruncinat a fost făcut pe baza unei combinații de constatări fundoscopice și imagistice și leziuni fizice (hipotermie și vânătăi ale mai multor tipare).

Pacientul 14

Un băiat de 3 luni sănătos, anterior, cu convulsii a fost transferat la o unitate de terapie intensivă pediatrică. Un tată și-a găsit fiul în fața mesei de schimb. Pacientul a fost intubat și ventilat convențional timp de 3 zile. Examenul clinic și CT/RMN au evidențiat sângerări subdurale din falx cerebri și tentorium cerebri, higromele frontale bilaterale, infarctul cortical hemoragic ocular și hematomul gâtului.

Examinarea fundului a evidențiat sângerări bilaterale multistratificate sub formă de flacără. Hemoragiile difuze prae/intraretinale și subhialoidale au fost găsite predominant în polul posterior, dar au fost răspândite și la ora serrata.

Mărturisirea tatălui său a fost primită.

Pacientul 15

Fata de două luni a fost adusă la secția de terapie intensivă pediatrică din cauza respirației neregulate. La internare, nu era rușinoasă și nu răspundea la nicio stimulare dureroasă. Mama a spus că fiica ei a căzut din mâini. Trebuie efectuată resuscitarea cardiopulmonară. Copilul a fost intubat și ventilat convențional timp de 4 zile. CT și RMN au arătat hematoame subdurale ale creierului falx și ale creierului tentoria de diferite vârste și edem cerebral. Fata a suferit crize recurente.

În plus, examinarea fundului a arătat hemoragia retiniană în formă de pol posterior, precum și numeroase hemoragii izolate și confluente dintr-un punct din retina periferică centrală care se extinde până la ora serrată (Figura 2). Suspiciunea de diagnostic a sindromului copilului zdruncinat a fost determinată pe baza unei combinații de constatări fundoscopice și descoperiri CT. Când s-a confruntat cu această suspiciune, s-a obținut mărturisirea mamei.

Imagine de fundal a ochiului stâng al unui pacient de 15 ani cu sindrom de copil zdruncinat. Sângerare intraretinală extinsă sub forma unui pol posterior și sângerare în puncte preretinale contigue.

Imagine la dimensiune completă

Toate celelalte accidente au fost credibile, iar constatările au fost în concordanță cu istoricul. În 16 din cei 21 de copii rămași, accidentele au fost martore de o altă persoană decât administratorul. Niciunul dintre ceilalți cinci copii nu a avut vătămări fizice în concordanță cu vătămările accidentale. În plus, echipa multidisciplinară de protecție a copilului nu a găsit nicio indicație a unei leziuni la cap.

La opt copii, traumele au dus la fracturi ale acoperișului orbital. Un singur pacient a observat diplopie verticală din cauza unui deficit crescut. A fost efectuată o reconstrucție orbitală.

Transfuzia de globule roșii a trebuit efectuată la pacientul 10, deoarece un test de sânge a evidențiat anemie. Pacientul 21 a avut un istoric cunoscut de convulsii hidrocefalice și convulsii epileptice. Un test de sânge a relevat trombocitopenie datorată unei doze mari de tratament antiepileptic cu valproat. Toți pacienții rămași au avut analize normale de sânge.

discuţie

Leziunile traumatice ale creierului provin din forțe care creează presiune (deformare/lungimea unității) sau tensiune (forță/secțiune transversală originală) a scalpului, a craniului și a creierului. 8, 20 Factorii care determină gravitatea leziunilor la căderi sunt înălțimea căderii, zona de aterizare și poziția în cădere. Căderile sunt considerate a fi cauza accelerației predominant translaționale, care provoacă în principal leziuni focale ale creierului. 8, 15, 20 În schimb, forțele de accelerație unghiulară provoacă leziuni primare difuze ale creierului. Cu toate acestea, decelerarea bruscă a impactului asupra căderii este în mare parte asociată cu un vector unghiular, iar deformarea craniului este însoțită de cavitație subdurală tangențială forței aplicate.

Există un consens larg în literatură că traumatismele minore ale capului cauzează foarte rar leziuni intracraniene severe sau sângerări retiniene. Cu toate acestea, două rapoarte japoneze de hemoragie subdurală și retiniană după traume minore contrazic un număr mare de dovezi din literatură. 21, 22 În ceea ce privește această dilemă, s-a constatat că abuzul asupra copiilor nu putea fi exclus în mod adecvat într-un moment în care Sindromul Copilului Scuturat nu era nici descris, nici general acceptat în literatura mondială. 23

Fracturile de acoperiș orbitale au avut loc la opt copii. Când copiii cu sindrom de copil zdruncinat au fost excluși, aceste leziuni au apărut la 38% dintre pacienți. Fracturile de acoperiș orbitale ca tip de fractură a craniului apar în principal la copiii mai mici datorită craniului proporțional mai mare și a cavităților frontale nepneumatice. 24 Majoritatea fracturilor izolate sunt cauzate de înălțimea de doar câțiva metri sau de o treaptă.

Insuficiența intraoculară în cazul unei vătămări accidentale a capului nu se limitează la sângerarea retiniană. Scenariile fatale pot include hemoragia vitroasă, detașarea retinei, avulsia nervului optic și enucluzia. De fapt, traumele manifeste și oculte (sindromul copilului zdruncinat și trauma travaliului) s-au dovedit a fi cea mai frecventă etiologie a hemoragiei vitroase pediatrice. 25 Cauze traumatice, cum ar fi traumele nepătrunzătoare, traumele penetrante, sindromul copilului zdruncinat, chirurgia postoculară și trauma obstetrică au reprezentat aproape trei sferturi din toți pacienții pediatrici cu hemoragie vitroasă.

Toți cei trei copii raportați au avut leziuni neintenționate la cap și s-a constatat că toți au grade profunde de sângerări bilaterale ale retinei. Sângerările retiniene sunt frecvente la copiii zdruncinați. 10, 14, 15 Acest diagnostic este puternic susținut de hemoragii mari multistratificate care se extind până la ora serrată (observată la pacienții noștri), pliurile perimaculare și retinoschiza maculară hemoragică. 14, 15, 26

Diferențele privind incidența și severitatea sângerărilor retiniene nu sunt singurele caracteristici care merită atenție în a distinge leziunile accidentale de insultă. În caz de leziuni traumatice la nivelul capului, interpretarea CT ajută la distincția dintre cauzele accidentale și cele accidentale. Hematomul subdural hiperdens omogen pare să fie mai frecvent în leziunile accidentale ale capului, în timp ce hematomul subdural cu densitate mixtă este mai frecvent în leziunile accidentale ale capului. Cu toate acestea, un hematom subural cu densitate mixtă poate fi observat în 48 de ore de la o leziune a capului. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește incidența fracturilor faciale, a hematomului epidural, a hemoragiei subarahnoidiene, a vânătăilor cerebrale sau a hematomului subdural interhemisferic între copiii cu traume accidentale și accidentale. 27 Cu toate acestea, hematomul subdural interemisferic a fost propus ca o caracteristică specifică a contuziei sau a impactului rutier în sine. 15, 28 Doi dintre copiii cu sindrom zdruncinat au avut hematom subdural interhemisferic. În comparație, niciunul dintre pacienții cu traume accidentale nu a dezvoltat un hematom subdural interhemisferic. În schimb, patru s-au dovedit a avea hematoame tipice subdurale hiperdensive.

În concluzie, sângerarea retiniană nu a fost găsită la niciunul dintre pacienții cu leziuni accidentale ale capului. Prin urmare, am putea adăuga alte dovezi că există diferențe puternice între constatările retinei în traumele translaționale accidentale și rezultatele victimelor traumei accidentale. Leziunile cauzate de o cădere sunt asociate cu un risc foarte scăzut de sângerare retiniană, cu excepția cazului în care forțele de forfecare sunt prezente pentru a accelera - forțe vectoriale de rotație (de tip bici) sau sarcini statice ridicate. Mai degrabă, aceste mecanisme sunt asociate cu accidente rutiere și răniri prin strivire. Și chiar și atunci, sângerarea retiniană sau chiar retinoschisia sau pliurile retiniene apar rar după o leziune accidentală a capului ca parte a unui scenariu foarte grav sau fatal.