Recomandare pentru genetică medicală pentru indicarea testelor genetice prenatale pe baza rezultatelor screening-ului prenatal multimarker pentru malformații congenitale (VVCH).
(după OU MZSR nr. 14631-3/2006-OZS din 19.10.2006, Buletinul Ministerului Sănătății din Republica Slovacă 2006: Ghid profesional al Ministerului Sănătății din Republica Slovacă privind screening-ul prenatal multimarker pentru malformații congenitale ( VVCH); pentru anii 2006-2016), în conformitate cu Conceptul de îngrijire a sănătății în domeniul geneticii medicale din 14 aprilie 2014, Volumul 21-22, Volumul 62, în conformitate cu Statutul șefului și experților regionali, Buletin al Ministerului Sănătății din Republica Slovacă din 18 noiembrie 2011, suma 34-36, volumul 59.)
Introducere.
Diagnosticul prenatal este un sistem deschis, schimbările evoluează și aduc noi tendințe, astfel încât indicațiile pentru testarea genetică trebuie să fie justificate de un beneficiu demonstrabil. Geneticianul clinic trebuie să răspundă la acele întrebări specifice ale femeii însărcinate cu privire la sănătatea fătului care pot fi examinate prin metode genetice. Este de datoria noastră în cadrul consultării genetice să explicăm cea mai bună metodă de diagnostic genetic necesar. Examinarea genetică a fătului este indicată de un medic clinician-genetician, acesta s-a consultat anterior cu privire la riscul genetic. Noi metode genetice și examinări au intrat în practică. Acestea, pe de o parte, extind posibilitățile de detectare a patologiei genetice semnificative, pe de altă parte, cresc cerințele privind interpretarea corectă a constatărilor în cadrul consultării genetice. În ciuda acestei dezvoltări de modernizare, testarea cromozomului fetal este considerată standardul de aur în diagnosticul genetic prenatal. Conform analizei de risc genetic, medicul-genetician clinician va selecta orice alte teste genetice necesare. În cooperare cu medicii din cadrul Departamentului de Ginecologie și Obstetrică, vor fi convenite cele mai potrivite metode de eșantionare pentru examinare (CVS, AMC, cordocenteză).
Genetica clinică îndeplinește două roluri principale în diagnosticul prenatal:
-indicarea testării genetice a fătului derivată din screeningul prenatal și testarea genetică în familie, în cadrul consultării genetice prenatale,
-cooperare pentru diagnosticarea prenatală a bolilor genetice și non-genetice/defecte fetale cu specialiști în domeniul medicinei fetomaterne (erori de dezvoltare, sindroame, risc teratologic, alte tulburări fetale).
Genetica medicală prevede în diagnosticul prenatal:
1. Testarea genetică generală.
O femeie însărcinată trimisă la o clinică de genetică medicală pentru teste genetice pentru toate indicațiile va primi un examen care include:
a./genealogie, inclusiv înregistrarea și analiza documentației necesare pentru identificarea riscurilor genetice,
b./istoricul personal al ambilor parteneri (în caz de suspiciune și examen somatic),
c./istoricul sarcinii - axat pe evoluția sarcinii, rezultatele examinărilor de screening prenatal și evaluările sonografice ale dezvoltării fetale,
d./consultare genetică cu privire la aspectele generale și specifice ale diagnosticului genetic prenatal individualizat la constatările și condițiile femeilor însărcinate,
e./indicarea testelor genetice justificate și consimțământul informat al gravidei
f./un raport scris cu privire la examinarea genetică, la riscurile genetice identificate și la indicațiile propuse pentru testarea genetică, cu accent pe descrierea deciziei femeii însărcinate cu privire la etapa următoare.
(2) Testul genetic detectează prezența oricărei indicații pentru testarea genetică prenatală de laborator a fătului:
a./vârsta mamei peste 38 de ani în momentul nașterii (acord mai vechi cu firma gynpôr)
b./purtător al unei anomalii cromozomiale echilibrate (CH.A.) la părinte, apariția CH.A. la descendenți sau la rude apropiate,
c./eroare de dezvoltare fetală detectată ultrasonografic,
d./"pozitivitate" detectată ultrasonografic a 2 sau mai multe minormărci,
e./screening-ul sarcinii multimarker „pozitiv” evaluat standard în contextul strategiei de screening prenatal alese,
f./patologie detectată (aneuploidie sau alta) în screening-ul cffDNA, eșecul metodei cffDNA în examinarea citogenetică altfel indicată,
e./riscul genetic al unei boli moștenite diagnosticate/genetice.
3. Indicații pentru testarea genetică prenatală pe baza „screeningului pozitiv multimarker al VVCH”.
Testele genetice, de obicei examinarea aberațiilor cromozomiale, sunt indicate numai pe baza calculului „riscului genetic individualizat” utilizând valorile markerilor biochimici și sonografici. Calculul este realizat de software specializat certificat. Condițiile de bază pentru screening sunt determinate de OU MZ SR privind screening-ul prenatal multimarker al malformațiilor congenitale.
În Republica Slovacă, sunt utilizate diferite strategii de screening cu rate de captare diferite și eficiențe variabile, de aceea recomandăm utilizarea unei limite uniforme pentru a indica examinarea aberațiilor cromozomiale: 1: 250. În cazul în care o altă strategie de screening de urgență definită cu precizie, de obicei, este utilizată la nivel local, indicația examinărilor genetice este determinată în conformitate cu setarea convenită.
Dacă nivelul seric al AFP este peste 2,5 MoM, ceea ce semnalează un posibil risc crescut de NTD/fisură a peretelui abdominal, analizăm în detaliu prezența factorilor care cresc AFP, lucrăm cu specialiști în ginecologie-obstetrică și recomandăm o examinare ecografică detaliată a fătului . La valori extrem de ridicate ale AFP (peste 2,5 MoM) și ev. prezența altor markeri ultrasonografici sau a valorilor anormale ale altor markeri biochimici, decidem examinarea individuală a aberațiilor cromozomiale.
Cu eșantionarea invazivă, se traduc informații despre riscul avortului spontan. Cu toate acestea, studiile din ultimii ani arată că riscul de avort spontan după retragerea AMC și CVS este semnificativ mai mic decât cel tradițional. În centrele mari cu un număr mare de întâlniri pe medic care le efectuează în mod regulat, riscul nu este semnificativ diferit de riscul populației. Conform altor meta-analize, performanța CVS adaugă la riscul de avort spontan 0,22%, iar performanța AMC chiar și doar 0,11% (1,2,3). Conform acestor date, calculele de risc atât pentru ginecolog, cât și pentru geneticianul clinic trebuie corectate.
4. Disponibilitatea unor versiuni mai eficiente de screening prenatal multimarker în Slovacia
s-a îmbunătățit semnificativ (cresc captura și reduc numărul de eșantionare invazivă necesară) și astfel, în conformitate cu OU MH SR (Ghidul expert al Ministerului Sănătății din Republica Slovacă privind screening-ul prenatal multimarker pentru malformații congenitale) a fost depășită profesional, au fost înlocuite de o strategie de screening mai solidă în Republica Slovacă. O femeie însărcinată, ginecologul-obstetrician ar trebui să asigure screening-ul multimarker printr-una dintre metodele mai eficiente: a./screening combinat în primul trimestru screening integrat, de asemenea cu măsurare NT, (sau variante ale acestor proiecții).
Includerea screeningului ADNcff în algoritmul screeningului prenatal pentru aneuploidii nu este legiferată în prezent în Slovacia. În practica clinică, screening-ul cffDNA este oferit fie complet liber chiar și cu un risc genetic nerecunoscut de sarcină, sau ca ecran secundar în urma recunoașterii unui risc genetic folosind o strategie de screening. Utilizarea screening-ului ADNcff printr-o clinică de genetică medicală trebuie să fie precedată de un consult genetic genetic prenatal clasic cu privire la posibilitățile și limitele screeningului și testării genetice.
5. Statisticile pe termen lung privind diagnosticul genetic prenatal în Republica Slovacă arată că unele indicații tradiționale pentru examinarea cariotipului fetal relevă, de asemenea, anomalii cromozomiale statistic doar la nivelul incidenței comune a populației.
Acest lucru se aplică indicațiilor: risc teratologic, avorturi spontane recurente, sarcină după FIVET (acest fapt este inclus în calculul riscului în screeningul prenatal, vârsta tatălui. Decizia cu privire la indicația în aceste situații depinde de evaluarea de către expert a riscului genetic de către geneticieni clinici.
6. Controlul calității
Clinica de genetică medicală utilizează rezultatele și calculele riscurilor pe baza evaluării screening-ului multimarker de către software specializat pentru indicațiile examinărilor genetice de laborator prenatale. În caz de îndoieli cu privire la calitatea și domeniul de aplicare al screening-ului, precum și în cazul valorilor limită sau anormale ale markerilor, este recomandabil să se țină seama de cea mai sigură interpretare posibilă pentru femeile gravide sau să se repete întregul screening, de preferință în un laborator cu un nivel ridicat de control al calității.
7. Determinarea aberațiilor numerice ale cromozomilor 13, 18, 21, X și Y, prin FISH sau QF PCR .
Perioada în care este posibil să se efectueze examinări genetice prenatale ale fătului cu decizia privind UPT este limitată. Prin urmare, viteza examinărilor și a regăsirii informațiilor este de asemenea importantă. În timpul sarcinii, informațiile despre sănătatea fătului sunt obținute treptat și acest lucru se aplică și informațiilor genetice. Dacă este posibil să se obțină informații parțiale substanțiale printr-o metodă rapidă de diagnostic genetic, este indicat să se efectueze și să se utilizeze în algoritmul de obținere a informațiilor genetice, precum și în procesul de consultare genetică. Beneficiul și indicația diagnosticului rapid al aneuploidiei sau al altor teste pentru o anumită femeie însărcinată vor fi stabilite de către geneticianul clinic.
8. În legătură cu dezvoltarea examinărilor ultrasonografice de calitate în I. și II. trimestrial, de asemenea, în Republica Slovacă, recomandăm examinarea cariotipului complet al fătului datorită descoperirilor ultrasonografice dacă:
* constatarea ultrasonografică a unei anomalii structurale a fătului,
* NT (translucența nucală) peste 3,5 mm cu/fără pozitivitate a markerilor minari (lungimea osului nazal, îngroșarea nazală, fluxul canalului venos, insuficiență tricuspidă)
* DS 1: 250 risc calculat numai pe baza descoperirilor ultrasonografice din primul trimestru, dacă nu avem examinarea markerilor biochimici; sau riscul în conformitate cu strategia de screening de contingență aleasă
* este suspectată constatarea uvv pentru Turner sy (coarctație aortică, hidrops, edem nucal),
* 2 sau mai mulți markeri ultrasonografici „minori” sunt prezenți pentru sindromul Down în al doilea trimestru (hipoplazie a osului nazal, intestin hiperecogen, focalizare intracardică ecogenică, pielectazie renală, femur/humerus scurtat, cordon ombilical diun, chisturi plexus corioenoz, extensie NF )
Numărul de extracții invazive ale lichidului amniotic în Republica Slovacă scade semnificativ din mai multe motive, dar acest lucru reduce și detectarea unor anomalii cromozomiale. Detectarea unui defect genetic la făt depinde de mai mulți factori - calitatea și tipul de screening (biochimic, ultrasonografic, ADNc), interesul și educația medicului, interesul pacientului și utilizarea experienței de specialitate. Calitatea II. Screeningul ultrasonografic trimester este ultima etapă de screening care poate indica adecvarea unui examen genetic specific fătului. Prin urmare, ar trebui să fie disponibil pentru fiecare femeie însărcinată, în special în cazurile suspectate.
9. Examinarea ecografică detaliată a fătului în perioada din jurul celei de-a 20-a săptămâni de sarcină contribuie semnificativ la „siguranța” detectării patologiei fătului și la indicarea testelor genetice. Printre situațiile mai frecvent rezolvate, se recomandă, de exemplu, dacă:
- dacă o femeie însărcinată are un screening prenatal pozitiv pentru un risc mai mare de fisură palatină nervoasă (NTD), adică cu valori ale alfa-1-fetoproteinei (AFP) peste 2,5 MoM, (multipli ai medianei),
- dacă o gravidă cu un ecran pozitiv pentru riscul de DS (sindrom Down) nu acceptă o examinare citogenetică a fătului după consultarea genetică, dar solicită o examinare ecografică detaliată, în funcție de rezultatul căreia dorește să ia decizii suplimentare,
- dacă riscul calculat pentru DS este limitat (1: 260 - 1: 350), sau valorile markerilor biochimici sunt anormale,
- dacă NT (transluciditatea nucală) este peste 3 mm,
- dacă femeia însărcinată nu a fost examinată,
- dacă se suspectează un risc teratologic, dacă există antecedente de avorturi spontane recurente, dacă sarcina a apărut utilizând metoda IVFET (fertilizare in vitro și transfer embrionar),
- Dacă s-au găsit trăsături ultrasonografice indirecte pentru făt (oligohidramnios, polihidramnios),
10. Examinări moleculare-genetice și examene molecular-citogenetice
a./indică un genetician clinic din cauza - risc genetic cunoscut standard al unei boli monogene specifice sau calculat prin screening (sindrom SLO), dar adesea bazat pe ultrasonografie fetală (acondroplazie/hipocondroplazie, nanetism thanatoform, neuropatie musculară spinală I, craniostenoză).
b ./ geneticist clinic (vezi și punctul 7 din Recomandare) pe baza analizei constatărilor pozitive (anomalie structurală, sindrom de polimalformație, NT ridicat, marcatori pozitivi, screening pozitiv, screening anormal, constatări neobișnuite privind sonomorfologia fetală, IUGR etc.) ) indică examinarea cariotipului fetal și decide, de asemenea, asupra beneficiului orientării rapide către prezența aneuploidiilor prin metoda de examinare aneutest,
c./în funcție de natura constatărilor, indică extinderea examinării cariotipului la:
detectarea sindroamelor specifice de microdelecție/microduplicare fie individual, fie într-un anumit bloc de examinare,
utilizarea metodei de cariotipare matrice (examinarea cariotipării matrice este indicată atunci când este detectată o suspiciune de anomalie cromozomială, care nu poate fi specificată fără ambiguitate prin alte metode, sau într-o indicație similară cu examinarea unui bloc de sindroame de microdelecție și microduplicare
11. Performanțe peste standard
Toate cerințele pentru testarea genetică prenatală de laborator care nu îndeplinesc criteriile de indicație pentru un risc genetic crescut sau pentru descoperirile fetale pot fi efectuate ca un serviciu cu plată premium. Cu toate acestea, testele în astfel de cazuri se efectuează la cererea consultării genetice, a instrucțiunilor și a consimțământului informat. Consimțământul informat al femeii însărcinate face parte din raportul privind examenul genetic în cazul unei cereri de performanță superioară standardului. Plățile pentru aceste servicii sunt determinate de calcule și reglementări generale.
12. Concluzie
Dacă se detectează patologia fătului și se efectuează UPT, vă recomandăm, la discreția geneticianului clinic, să furnizați cea mai detaliată documentație a fătului (documentație foto, documentația secțiunii, radiografie, colectarea materialului pentru teste genetice ulterioare etc.) .), pentru o posibilă consultare genetică în curs.
MUDr. František Cisárik, CSc, expert șef al Ministerului Sănătății din Republica Slovacă pentru genetică medicală
Literatură
1. Wulff CB, Gerds TA, Rode L și colab. Riscul de pierdere a fătului asociat cu teste invazive după screening combinat în primul trimestru al sindromului Down: o cohortă națională de 147.987 sarcini singulare. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 38-44.
2. Akolekar RR. Comentariile arbitrului. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 14-16
3. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G și colab. Riscul de avort legat de procedură după amniocenteză și eșantionarea villusului corionic: o revizuire sistematică și meta-analiză. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16-26.
4. Šantavý J, Stejskal D, Loucký J, Šubrt I, Všetička J, Gregor V, Macek M jr. Implementarea screeningului prenatal general pentru malformațiile congenitale. Gyn actual. 2014; 6: 19-22
5. G.McGillivray, J.A.Rosenfeld, R.J.MKKinlay, Gardner și L.H.Gillam.Consilierea genetică și probleme etice cu analiza cromozomilor microarray în testarea prenatală. Diagnostic prenatal 2012, 32, 389-395, DOI: 10.1002/pd.
6. Actualizare privind riscurile legate de proceduri pentru tehnicile de diagnostic prenatal. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 1-7, DOI: 10.1159/000271995
7. A. Tabor *, C. H. F. Vestergaard † și Ø. Lidegaard: Rata pierderii fetale după prelevarea de probe corionice și amniocenteză: un studiu de registru național de 11 ani. Ultrasunete Obstet Gynecol 2009; 34: 19–24, publicat online 5 iunie 2009 în Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/uog.6377
8. Ann Tabor și Zarko Alfirevic: Actualizare privind riscurile legate de proceduri pentru tehnicile de diagnostic prenatal, Fetal Diagn Ther 2010; 27: 1-7. DOI: 10.1159/000271995