O boală malignă diagnosticată în timpul sarcinii este întotdeauna o situație foarte dificilă pentru toată lumea, în primul rând pentru pacient și întreaga ei familie, dar și pentru medicul curant. Este o situație care necesită experiență profesională și la nivel de comunicare. La fel de importantă este abordarea interdisciplinară și comunicarea reciprocă între oncolog, ginecolog obstetrician și neonatolog. Diagnosticul bolii maligne, potențial fatale și necesitatea chimioterapiei în timpul sarcinii ridică îngrijorări cu privire la viața mamei dacă nu este tratată la timp, precum și îngrijorări cu privire la efectele adverse ale tratamentului asupra fătului și la consecințele tardive. Acest lucru creează o dilemă nu numai la nivel profesional atunci când se decide asupra tratamentului, ci și la nivel etic, moral și social. Pacienta însăși trebuie implicată în procesul decizional și trebuie luate în considerare și aspectele culturale și religioase
Opțiuni de diagnostic în timpul sarcinii
Manifestările bolilor limfoproliferative sunt aceleași ca la pacienții care nu sunt gravide. Unele simptome și dificultăți pot fi considerate dificile pentru sarcină, ceea ce poate întârzia procesul de diagnosticare. De exemplu, oboseală, respirație rapidă, anemie, trombocitopenie, sedimentare crescută. De asemenea, eforturile de evitare a testelor imagistice care sunt asociate cu expunerea la radiații sunt factori care contribuie la întârzierea diagnosticului. Diagnosticul limfomului se bazează întotdeauna pe dovezi histologice. Biopsia ganglionară, în mod ideal extirparea întregului nod, poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală. Folosind tehnici moderne de anestezie, anestezia generală pe termen scurt nu prezintă un risc mai mare pentru făt sau mamă în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate (2). Examinarea cu ultrasunete a abdomenului sau examinarea RM a pieptului și a abdomenului pot fi utilizate în siguranță dintr-o varietate de examinări imagistice. Examinarea cu ultrasunete este relativ insensibilă în ceea ce privește imagistica nodală, de aceea este preferată examinarea RM fără utilizarea unui agent de contrast. Examinarea măduvei osoase este sigură și poate fi efectuată în timpul sarcinii
Tratamentul limfomului în timpul sarcinii
Despre administrarea chimioterapiei sau. Radioterapia decide oncologul în funcție de starea pacientului, trimestrul și evaluează toate beneficiile și riscurile. În unele cazuri, medicul oncolog decide să aștepte tratamentul, iar pacientul va fi monitorizat în mod regulat. Pacienții potriviți pentru urmărire și tratament întârziat sunt cei care:
- nu aveți simptome generale (simptome B),
- nu aveți semne de opresiune în nicio localitate (în piept, abdomen sau semne de opresiune a măduvei spinării),
- au probabil un stadiu localizat al bolii (IA sau IIA),
- nu prezintă semne clare de progresie în timpul urmăririi.
Pacienții nepotrivi pentru urmărire care trebuie tratați imediat sunt cei care:
- aveți simptome generale clare ale bolii (febrilitate peste 38 ° C, transpirație, tendință de slăbire),
- dificultăți care indică masă pe scară largă sau opresiune în orice localitate,
- semne clare de progresie a bolii în timpul urmăririi.
Întârzierea tratamentului la acest grup de pacienți ar afecta negativ prognosticul unei paciente gravide.
Starea după naștere
La pacienții care au fost monitorizați numai în timpul sarcinii, pot fi efectuate testele imagistice necesare pentru a determina stadiul bolii, iar chimioterapia poate fi inițiată la câteva zile după nașterea vaginală. La pacienții după o operație cezariană, trebuie luată în considerare vindecarea plăgii chirurgicale. Alăptarea trebuie suspendată cât mai curând posibil după naștere, deoarece agenții de contrast și glucoza radiomarcată aplicată în timpul examinării PET/CT intră și în laptele matern (12). În cazul examinării PET/CT, radiologii recomandă contactul cu nou-născutul la cel puțin 12 ore după examinare.
Doi factori de bază trebuie luați întotdeauna în considerare atunci când se decide asupra tratamentului pacienților cu limfom nou diagnosticat în timpul sarcinii. Pe de o parte, tipul de boală la mamă și șansele ei de vindecare și, în același timp, siguranța fătului și, prin urmare, riscurile pentru făt, dacă chimioterapia este utilizată în timpul sarcinii. Pacienta însăși și familia ei trebuie să fie implicați în procesul decizional. De asemenea, medicul trebuie să fie pregătit să respecte factorii religioși și spirituali care influențează deciziile pacientului. În general, la pacienții din primul trimestru, luăm în considerare întârzierea tratamentului până la etapele ulterioare ale sarcinii sau până la postpartum, dacă această procedură nu afectează negativ prognosticul pacientului. În cazul în care tratamentul întârziat înrăutățește starea și prognosticul pacientului, trebuie sugerată pacientului să întrerupă sarcina și să fie informat cu privire la riscurile de vătămare gravă a fătului dacă decide altfel. La pacienții din al doilea și al treilea trimestru, pot fi utilizate regimuri de tratament standard, iar pacienții sunt tratați ca și cum ar fi prezentat un stadiu avansat al bolii. Plănuim întotdeauna să folosim radioterapia după sfârșitul sarcinii.
(sursă: www.solen.sk Mudr. Veronika Ballová, 2016)
În Slovacia, limfomul este a patra cea mai frecventă boală care apare în timpul sarcinii. Ca și în cazul oricărei complicații a sarcinii, limfomul poate fi periculos. Pe de o parte, este o amenințare pentru mama însăși, deoarece iradierea în timpul sarcinii nu este posibilă. Există riscul ca mama să nu fie vindecată, iar riscurile apariției malignității sunt mari. De asemenea, expunem fătul la riscuri, în special în urma tratamentului, care, totuși, s-ar putea să nu se manifeste imediat după naștere.
Diagnosticul în timpul sarcinii
Procesele de diagnostic în timpul sarcinii pot fi uneori înșelătoare. Oboseala sau durerea sau greața pot fi cauzate de cancer, dar pot fi și simptome ale sarcinii. O altă complicație în diagnosticul limfomului este utilizarea tehnicilor de imagistică, în special utilizarea radiațiilor precum razele X, CT sau PET. Din fericire, totuși, diagnosticăm limfomul grație analizei histologice, atunci când îndepărtarea țesutului din nod nu prezintă un risc pentru făt în sine. Se pot utiliza și ultrasunete sau RM al abdomenului, dar fără mediu de contrast. Un test de diagnosticare a măduvei osoase este un test sigur și util care nu este contraindicat în timpul sarcinii, astfel încât să îl puteți supune cu conștiința curată.
Chimioterapie în timpul sarcinii
Terapia de acest fel este ușor complicată în timpul sarcinii, deoarece efectul medicamentelor se schimbă cu corpul pacientei. Medicamentele răspund la modificări ale volumului de sânge, la creșterea funcției rinichilor, dar și la metabolismul medicamentelor din ficat. Multe medicamente ajung absorbite în lichidul amniotic și își pierd efectul.
Fiți pregătiți pentru faptul că în timpul sarcinii tratamentul dumneavoastră se va schimba direct proporțional cu creșterea în greutate, deoarece efectul medicamentelor (citostatice) este calculat cu precizie asupra greutății pacientului.
Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că citostaticele au un efect teratogen, ceea ce înseamnă că acestea afectează ținta germenilor fetali și, astfel, dezvoltarea corectă a acestuia. Acestea prezintă cel mai mare risc mai ales în perioada de 2-8 săptămâni de sarcină, când apare formarea de organe.
Tratamentul de chimioterapie este în timpul primul trimestru asociat cu un risc ridicat de avort spontan și modificări fetale. Cu toate acestea, dacă limfomul dvs. este avansat sau necesită tratament urgent, vi se poate recomanda să vă întrerupeți sarcina.
Dacă se începe tratamentul de acest fel în al doilea sau al treilea trimestru, riscul este redus, dar nu minimizat sau pierdut. În acest caz, pot apărea moarte fetală, greutate redusă la naștere sau întârziere. La fel, sarcina dumneavoastră poate fi complicată de diabet gestațional sau lichid amniotic prematur.
Radioterapia în timpul sarcinii
Dacă mama este expusă unui efect radioterapeutic în primul trimestru, acesta poate avea același efect teratogen ca și chimioterapia. Copilul dumneavoastră are și mai multe șanse de a dezvolta o tumoare. Din aceste motive, medicul dumneavoastră va evita radioterapia și va începe această formă de tratament cu limfom numai după naștere. Cu toate acestea, dacă este necesar un tratament, acesta trebuie utilizat numai pe zona gâtului, dar cu condiția să se aplice o nuanță pe abdomen.
Naştere
Medicii vor încerca să se asigure că nașterea ta are loc cel puțin după a 34-a săptămână de sarcină, când riscul pentru făt și pentru tine este minimizat. Livrarea naturală este ideală, deoarece livrarea prin cezariană prelungește timpul pentru a începe tratamentul cu chimioterapie.
Pana cand după naștere este posibil să se determine stadiul exact al bolii dumneavoastră, dar dacă nașterea s-a produs prin cezariană, este necesar să se conceapă ca rana să se vindece. Când vine vorba de alăptare, trebuie să faceți puțin. Deoarece substanțele de contrast și radioactive intră în laptele matern, nu ar fi posibil să se efectueze un test PET/CT. Veți putea să vă ciupiți copilul până la 12 ore după efectuarea acestui test de diagnosticare.
limfomul lui Hodgkin
Este cel mai frecvent limfom vindecabil la femeile de vârstă productivă, adică între 18 și 35 de ani, deci este cel mai frecvent în timpul sarcinii. Deși este un cancer, prognosticul său este cel mai bun dintre limfoame și, prin urmare, șansa de vindecare este încă mare, în ciuda sarcinii. Cu toate acestea, fiți pregătit ca controalele medicului dumneavoastră să fie mai frecvente, de obicei la fiecare 2 săptămâni. Dacă atât sarcina, cât și limfomul sunt clasificate corect, tratamentul poate fi de așteptat până la naștere, fără efecte secundare asupra dumneavoastră și a copilului dumneavoastră.
Cu toate acestea, dacă stadiul exact al limfomului nu este diagnosticat, tratamentul trebuie început imediat. Întârzierea terapiei ar avea un efect negativ asupra dezvoltării cancerului, precum și asupra sarcinii. În acest caz, vi se poate sugera să vă întrerupeți sarcina. Dacă HL apare în a doua jumătate a sarcinii, chimioterapia poate fi inițiată și tratată după naștere.
Limfoamele non-Hodgkin
Dacă sunteți diagnosticat tip indolent de limfom (Limfom folicular LF, leucemie leucocitară cronică CLL/SLL sau limfom din celulele zonei marginale MZBL), tratamentul nu va fi inițiat în timpul sarcinii, veți fi monitorizat doar pe măsură ce se dezvoltă procesul patologic. În unele cazuri, este posibil să începeți tratamentul, chimioterapia, cu rituximabom sau cincristină sau prednison. Tratamentul cu fludorabină va fi întrerupt deoarece are un efect teratogen puternic asupra fătului.
Limfoame agresive
Printre care includem în special limfom B difuz cu celule mari DLBCL Cel mai adesea apare în zona pieptului, deci poate împinge structurile înconjurătoare, ceea ce poate afecta nu numai dezvoltarea copilului, ci și pe tine. Cu toate acestea, deseori nu este recunoscut imediat, deoarece simptomele sale includ dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept sau oboseală. Aceste simptome sunt atribuite de mai multe ori sarcinii în sine. Problema cu aceste limfoame este că, așa cum sugerează și numele, sunt un tip foarte puternic care trebuie tratat imediat și imediat. Se poate întâmpla ca medicul ginecolog, precum și medicul oncolog curant să vă sugereze întreruperea sarcinii, deoarece netratarea ar putea însemna nu numai întreruperea spontană a sarcinii, ci, în cel mai rău caz, și întreruperea dumneavoastră. Cu toate acestea, dacă DLBCL este diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru, poate fi inițiată chimioterapia și testele de diagnostic și imagistică necesare efectuate după naștere.
Limfoame foarte agresive
Cum este limfomul lui Burkitt A limfoame din celulele T și B precursoare, se caracterizează printr-o creștere progresivă foarte rapidă și un risc ridicat de afectare a sistemului nervos. Prin urmare, starea unei femei gravide se poate deteriora rapid și tratamentul nu poate fi întârziat. Cel mai frecvent utilizat medicament pentru vindecarea acestei boli insidioase este metrotrexatul, care are însă efecte puternice distructive asupra fătului, deci nu este recomandat și va fi înlocuit. Dacă limfomul apare în primele trei luni de sarcină, se recomandă avortul. Dacă limfomul este detectat în al doilea până în al treilea trimestru, este necesar să începeți tratamentul, dar medicul dumneavoastră vă va explica exact care sunt complicațiile și riscurile, deoarece efectele toxice ale tratamentului vă pot afecta nu numai pe dvs., ci și pe fătul dvs. din abdomen .