corpului

  • abstract
  • Principalul
  • PACIENTI ȘI METODE
  • Pacienți.
  • Imagistica creierului.
  • Măsurători CC.
  • Funcția motorului.
  • Analiza datelor.
  • REZULTATELE
  • Constatări clinice.
  • Constatările RMN.
  • M-ABC.
  • Asocierea între M-ABC, CC și encefalopatia neonatală.
  • DISCUŢIE
  • glosar

abstract

Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică au ajutat la identificarea tiparelor de leziuni cerebrale asociate cu encefalopatia neonatală (NE). Am evaluat dacă corpul calos mai mic (CC) explică diferența de performanță motorie între copiii de școală obligatorie cu NE și martori. Zonele anterioare, medii și posterioare ale CC au fost măsurate la 61 de copii cu vârste cuprinse între 9-10 ani cu NE și 47 de martori. Puterea motorului a fost determinată folosind o baterie de evaluare a mișcării pentru copii (M-ABC). Regresia liniară a fost utilizată pentru a evalua dacă diferențele în M-ABC între copiii NE și martorii ar putea fi explicate prin mărimea CC. KC 11/30 copii cu NE tip I conform Sarnat (NE I) și 19/36 copii cu NE tip II conform Sarnat (NE II) au prezentat diluție generală sau focală în comparație cu 8/49 martori. Copiii cu NE II aveau părți medii și posterioare semnificativ mai mici și suprafețe totale de KC. Copiii cu NE au avut scoruri semnificativ mai slabe la M-ABC decât martorii. Reducerea dimensiunii părții posterioare a CC a explicat parțial diferențele medii pe M-ABC. Copiii cu NE au abilități motorii mai slabe decât martorii, ceea ce se explică parțial prin dimensiunea mai mică a KC.

Principalul

Encefalopatia neonatală (NE) asociată cu asfixia perinatală are o prevalență de 1-6/1.000 nașteri vii (1). Datele privind urmărirea pe termen lung a rezultatelor neurodezvoltării sunt încă limitate, dar au arătat probleme de vârstă școlară semnificativ mai mari la copiii cu NE moderată (NE II) conform criteriilor Sarnat (2) comparativ cu copiii cu NE ușoară conform Sarnat (NE I) criterii și control (3-6). Studiile de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) au contribuit în mod semnificativ la recunoașterea diferitelor tipare de leziuni cerebrale legate de NE care s-au dovedit a prezice rezultatul neurodevelopetal pe termen lung (7-10).

Corpul calos (CC) conectează regiunile asociative ale celor două emisfere cerebrale. Adevăratul CC se creează între 8 și 13 săptămâni de sarcină. După 20 de săptămâni de sarcină, se formează CC total (11). KC este una dintre ultimele structuri care trebuie finalizate în timpul maturării postnatale. Mărimea sa crește odată cu vârsta până la vârsta adultă timpurie datorită procesului continuu de mielinizare, care începe să apară la vârsta de aproximativ 4 luni în splină și, de fapt, 6 luni (12, 13). Datorită ciclului mieloid mai lung, CC este predispus la sângerare și ischemie (14). Fibrele din lobul anterior și partea anterioară a lobului parietal prin defalcare și partea dreaptă a CC. Fibrele din partea temporală, posterioară a lobului parietal și occipital sunt transmise în partea caudală a corpului CC și în splină (14, 15).

Mai multe studii au arătat o relație între dimensiunea CC și rezultatul motor la sugarii prematuri (16-18). Maneru și colab. (19) au arătat că CC a fost mai scăzută la adolescenții care suferă de asfixie ușoară decât la martori. Măsurătorile CC corelate cu performanța neuropsihologică.

În acest studiu, am evaluat diferența de performanță motorie între copiii de vârstă școlară cu NE și martori și dacă dimensiunea KC poate explica parțial această diferență.

PACIENTI ȘI METODE

Pacienți.

Între 1993 și 1996, 129 de copii cu NE I sau II au fost internați la Unitatea de terapie intensivă neonatală a Spitalului de Copii Wilhelmina. Copiii care au dezvoltat NE în primele câteva zile de viață și au îndeplinit cel puțin trei dintre următoarele criterii în perioada perinatală au fost înrolați într-un studiu de urmărire pe termen lung: 1) încetinirea întârzierii monitorizării fetale sau colorarea meconiei, 2) întârziată debutul respirației, 3) pH arterial sânge mai mic de 7, 10, 4) scor Apgar mai mic de 6 în 5 minute și 5) insuficiență multiplă de organ (20).

Din totalul cohortei, 26 de copii (20,2%) au murit în perioada neonatală. În timpul urmăririi, 12 copii (9,3%) au dezvoltat paralizie cerebrală (CP). Toți copiii cu CP au avut NE II. Șase dintre acești copii au fost cu handicap prea grav pentru a participa la studiu. Dintre cei 97 de copii rămași, nu a fost posibil să se monitorizeze mișcarea a 8 și 8 (8,2%; NU I: 4; NU II: 4) și a părinților 18 (NU I: 11; NU II: 7) copii (18,6% ) a refuzat să participe. În cele din urmă, 71 din 97 de copii (73,2%) au fost incluși în studiu și 6 dintre ei (8,5%) au avut CP. Nu au existat diferențe semnificative în clasificarea GA, BW, sex și Sarnat între copii și neparticipanți.

Toți supraviețuitorii au fost observați în clinica de urmărire până la vârsta de 18 luni și numai după ce au prezentat un rezultat neurologic anormal. La vârsta de 9 sau 10 ani, toți copiii au fost invitați la spital pentru examinarea neurodezvoltării.

Copiii de control au fost selectați parțial din aceleași școli ca și copiii cu NE și parțial din alte școli din aceeași regiune. Toate controalele au fost comparate în funcție de vârstă și sex. Au fost excluși copiii născuți prematur, născuți cu nașteri instrumentale asistate sau cu orice complicații cunoscute a fi asociate cu întârzieri de dezvoltare (admiterea în unitatea neonatală, boli congenitale sau dobândite cronice sau malformații ale SNC).

Consimțământul părinților informat a fost obținut pentru scanarea RMN. Studiul a fost aprobat de comitetul de etică medicală al Centrului Medical Universitar din Utrecht.

Imagistica creierului.

Copiii au fost imaginați pe un sistem Philips ACS-NT 1.5-Tesla (Philips Medical Systems, Best, Olanda). Au fost utilizate imagini Midsagittal T1 SE (imagine 2D, FoV 250 x 250 mm, matrice 256 × 256, dimensiune pixel 0,98 × 0,98 mm, TR 515 ms, TE 15,00 ms, decalaj 0,6 mm, grosime secțiune 4 mm), RMN a fost efectuată fără sedare. Copiii au avut contact vizual cu părinții lor printr-o oglindă așezată deasupra capului și au putut asculta muzica lor preferată în timpul repetiției. Șaizeci și șase din cei 71 de copii cu NE au avut RMN. Cinci copii au cooperat prea strâns (doi cu NE I și trei cu NE II, inclusiv un copil cu CP). În grupul de 50 de martori, nu a fost posibil să se obțină un RMN din cauza claustrofobiei.

Măsurători CC.

Forma CC a fost evaluată vizual de un radiolog pediatric (RAJN), care le-a clasificat ca formă normală (Fig. 1 A), focală (anterioară, mijlocie și posterioară) sau diluare generalizată (Fig. 1 B). Datele RMN au fost transferate în format digital către stația de lucru Easy Vision. Toate măsurătorile au fost analizate de un examinator (BJMK), care a fost orbit de rezultatele Bateriei de evaluare a mișcării pentru copii (M-ABC). Imaginile au fost mărite mai întâi într-o asemenea măsură încât conturul CC putea fi urmărit manual cu ajutorul cursorului mouse-ului. Dezrădăcinarea naturală este prezentă aproape de nivelul dreptului și al buruienilor. La un centimetru de această elevație, a fost trasată o linie perpendiculară pe conturul și centrul CC (Fig. 2). Au fost identificate diferite părți ale CC (față, mijloc și spate), iar zonele (mm 2) au fost măsurate separat. Suprafața totală a KC a fost suma acestor diferite părți. În mod similar, dimensiunea medie a creierului (MCS) fără creier a fost măsurată pentru a permite ajustarea dimensiunii creierului.

RMN T1 secvență ponderată care arată forma CC. (A) Formă normală; (B) diluare generală. Scara scalei = 5 cm.

Imagine la dimensiune completă

RMN T 1 secvență ponderată: părți anterioare, medii și posterioare ale CC. Săgeata indică unde este decalajul natural.

Imagine la dimensiune completă

Whalley și colab. (21) a arătat o bună corelație între dimensiunea CC exprimată ca zonă a secțiunii sale transversale și volumul său. Prin urmare, o măsurare bidimensională a CC pe o imagine de linie mediană sagitală este considerată o estimare a volumului real.

Toate cazurile au fost măsurate de două ori pentru a determina variabilitatea intra-server în măsurători. Diferența medie între 2,9% și 3,4% a fost găsită pentru două măsurători ale fiecărei subregiuni și 1,9% pentru întreaga zonă, similar cu datele raportate de Rauch și Jinkins (22).

Funcția motorului.

Toți copiii au fost văzuți la vârsta de 9 sau 10 ani de către un psiholog (MH) care a fost orbit de RMN și de datele neonatale. Funcția motorie a fost evaluată utilizând banda M-ABC 3 pentru vârstele de 9 și 10 (23).

Testul constă în trei domenii: dexteritate manuală (știfturi de schimbare, piulițe de șurub pe un știft și desenarea unei piste de flori), abilități cu bile (apucați două mâini și aruncați o pungă de fasole în pungă) și echilibru static și dinamic (echilibru pe o tablă )., Sari pe un pătrat și echilibrează mingea). Elementele din fiecare domeniu sunt evaluate între 0 (cel mai bun scor) și 5 (cel mai slab scor), cu un scor maxim de 15 pentru abilitățile manuale, 10 pentru minge și 15 pentru echilibrul static și dinamic. Scorul total al deprecierii (TIS) este suma valorilor minore. Scorurile sunt convertite în scoruri percentile (P) și clasificate după cum urmează: anormal ≤ P5; linia de hotar P6 - P15; normal> P15.

Au fost efectuate și teste cognitive. Rezultatele acestor evaluări vor fi comunicate separat.

Analiza datelor.

Mediile specifice medii (deviația standard: SD) și proporțiile au fost calculate în scopuri descriptive.

Datele proporționale cu privire la asocierile dintre forma CC și starea bolii au fost testate folosind tests 2 teste. ANOVA unidirecțional a evaluat diferențele medii de grup în mărimea CC. Pentru a corecta comparațiile multiple, Tukey HSD a fost utilizat ca test post hoc pentru comparații multiple.

Analiza de regresie liniară a fost utilizată pentru a evalua diferențele medii în (componente) ale scorului M-ABC între copiii cu NE și martori. Aceste modele au fost, de asemenea, utilizate pentru a evalua dacă aceste diferențe ar putea fi explicate prin diferențe de grup în CC. Toate modelele de regresie liniară au fost, de asemenea, utilizate pentru a adapta posibile confuzii: sex, vârstă și MCS. SPSS versiunea 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) a fost utilizată pentru toate analizele. Intervalele de încredere care nu includ 0 (p

Relația dintre CC posterioară (mm 2) și TIS pe M-ABC la copii cu NE. TIS = 19, 02 - 0, 05 * zona din spate CC; R2 = 0,06.

Imagine la dimensiune completă

Tabelul 5 prezintă diferențele medii în scorurile M-ABC între copii NE și martori înainte și după ajustarea dimensiunii CC posterioare. Înainte de ajustare, TIS a tuturor copiilor cu NE a fost semnificativ mai mare decât martorii, sugerând abilități motorii mai slabe. TIS-ul mediu al copiilor cu NE a fost cu 4,2 puncte mai mare decât TIS-ul mediu al controalelor (Tabelul 5, a doua coloană). După ajustarea dimensiunii CC, diferențele medii în scorul M-ABC pot fi evaluate fără a afecta dimensiunea CC pe scor. După ajustare, diferențele medii au scăzut și au devenit mai puțin semnificative, sugerând că dimensiunea acestei porțiuni a CC explică parțial diferențele în scorul M-ABC între copii NE și martori. De exemplu, diferența TIS medie între toți copiii cu NE și martori a scăzut de la 4, 2 la 2, 8 (Tabelul 5, a patra coloană). Au existat, de asemenea, diferențe semnificative în dexteritatea manuală a subdomeniilor, în abilitățile de minge și în echilibrul static și dinamic dintre copiii cu NE și controale, dar ultimele două au fost semnificative numai la copiii cu NE II. Partea din spate a CC a explicat din nou parțial aceste diferențe. În plus, aria totală KC a explicat parțial diferențele (componentele) M-ABC, deși mai puțin pronunțate (nu sunt prezentate).

Tabel în dimensiune completă

DISCUŢIE

În acest studiu, abilitățile motorii mai slabe au fost găsite la copiii cu NE comparativ cu martorii. Aceste descoperiri au fost parțial explicate de dimensiunea mai mică a CC, în special partea posterioară.

Maneru și colab. (19) au constatat că CC este mai scăzută la adolescenții care s-au născut la termen și au suferit de asfixie perinatală ușoară. Au măsurat CC la 6 pacienți cu NE I și la 15 pacienți cu NE II. CC a fost definit automat folosind rutina intensității pragului din programul ANALIZE și corectat manual. CC a fost împărțit în șapte secțiuni folosind analiza descrisă în Witelson (24). Ei au raportat că atrofia regiunii adevărate și a istmului este mai frecventă în grupul NE II comparativ cu grupul de control. Nu au existat diferențe semnificative între grupul NE I și controale. În studiul nostru, dimensiunea mijlocului și a spatelui CC a scăzut. Regiunea de istm descrisă în Maner este situată la granița părții noastre centrale și posterioare a KC. Spre deosebire de datele lui Maneru, nu am găsit o reducere a părții anterioare la copiii cu NE II. Diferențele în rezultate s-ar putea datora diferitelor metode utilizate, dar, în plus, ar trebui să se țină seama de numărul de copii studiați în Maner și colab. (19) este relativ mic, în special numărul grupurilor NE I.

În studiul nostru, a existat o diferență semnificativă în mărimea CC între copiii cu NE II și martori, dar nu s-a găsit nicio diferență semnificativă între copiii cu NE I și ambii copii cu NE II și martori. Regiunea CC pare să prezinte o scădere treptată a dimensiunii asociată cu o creștere a gradului de encefalopatie.

Whalley și colab. (21) și Rauch și Jinkins (22) au afirmat că volumul de CC poate fi aproximat prin măsurarea ariei secțiunii transversale pe un RMN. Alegând o chitară de dimensiuni medii, unul are un loc reproductibil de măsurat, iar contururile CC sunt clar vizibile datorită fluidului cefalorahidian care înconjoară aproape întregul său curs (22).

Diferențele dintre forma și aria CC găsite la copiii cu NE sunt ușor diferite de cele raportate anterior la sugarii prematuri, care tind să aibă o distribuție mai puțin difuză a leziunilor CC. Leucomalacia periventriculară găsită la făturile premature afectează în principal substanța albă periventriculară parietală și occipitală și, prin urmare, zona părții posterioare a CC este redusă în special (16, 25). În schimb, sugarii cu NZ au modele mai extinse și mai distincte de leziuni cerebrale, cum ar fi afectarea bazinului și/sau implicarea nucleelor ​​gri intens (7-10). Aceste formule pot explica implicarea mai difuză a CC (26). Rezultatele imagistice vor fi raportate separat. Interesant, evaluarea vizuală a CC a arătat o diluare în principal a părții medii a CC, în timp ce măsurarea a arătat că partea din spate a fost redusă în principal, indicând faptul că măsurătorile au furnizat informații diferite, dar mai fiabile decât evaluarea vizuală.

Creșterea suboptimă a capului și microcefalia secundară nu sunt neobișnuite la sugarii cu NE (27, 28). S-a demonstrat că acest lucru este legat de leziunile substanței albe și de ganglionii bazali severi și leziunile talamice. Creșterea suboptimă a capului prezice un rezultat neurodevelopetal anormal (28, 29). După ajustarea pentru MCS ca o posibilă confuzie, scorurile M-ABC au fost încă relative la dimensiunea CC. Băieții au o dimensiune a creierului mai mare și un CC mai mare decât fetele. După ajustarea CC la MCS, nu s-au găsit diferențe de gen în aria totală KC (30). După ajustarea în funcție de sex, rezultatele noastre privind măsurarea CC nu s-au modificat. Se știe că CC crește până la o vârstă fragedă (12). Pentru a limita efectul vârstei, copiii noștri aveau nouă sau zece ani în momentul examinării.

Toți copiii cu NE au prezentat TIS semnificativ mai rău pe M-ABC decât grupurile de control și nu a existat nicio diferență semnificativă între copiii cu NE I și NE II. Acest lucru este interesant, deoarece literatura afirmă că copiii cu NE I au un rezultat normal. Cu toate acestea, datele de urmărire pe termen lung sunt rare și perioada de urmărire din studiile anterioare este de obicei limitată. Diferențele în evaluările utilizate și vârsta la momentul testării ar putea explica concluzia din acest studiu și rezultatele raportate în studiile anterioare.

Diferența medie între scorul M-ABC la copiii cu NE și martori a scăzut după ajustarea pentru dimensiunea CC posterioară. Acest lucru sugerează că reducerea acestei zone a explicat parțial creșterea scorului pe M-ABC: cu cât această zonă este mai mică, cu atât rezultatul motor este mai slab. Dacă dimensiunea CC nu ar fi o explicație, diferența scorului M-ABC ar fi aceeași înainte și după ajustarea dimensiunii. Dacă CC ar explica pe deplin diferența, diferența după ajustare ar fi zero și nesemnificativă statistic. CC conectează regiunile asociative ale acestor două emisfere cerebrale. Din cauza leziunilor cerebrale după asfixie, există mai puține fibre care leagă cele două emisfere. Conform datelor obținute în acest studiu, acest lucru ar putea afecta performanța motorului. Ar trebui efectuate cercetări suplimentare pentru a evalua dacă terapia specială timpurie a vieții ar putea reduce această reducere a numărului de fibre și, astfel, îmbunătăți rezultatul motor.

M-ABC nu evaluează pur performanța motorului. Rezultatul este, de asemenea, afectat de cogniție, atenție, percepție vizuală, probleme de comportament și factori sociodemografici (31, 32). Acești factori potențiali înșelători joacă un rol în multe evaluări și ar trebui efectuate evaluări suplimentare pentru a evalua impactul acestora asupra performanței motorului. Se sugerează că tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) este mai frecventă la copiii cu NE decât la martori. Miyahara și colab. (33) a susținut deficitul motor mai degrabă decât ipoteza lipsei de atenție la necoordonarea manuală în ADHD.

Numărul de participanți a fost de 73%, ceea ce a fost mai mic decât se aștepta. Mulți părinți au refuzat din cauza lipsei de timp sau mai des din cauza RMN inclus în protocolul de studiu.

RMN nu au fost efectuate cu succes la doi copii cu NE I, trei cu NE II și un control al anxietății. Datorită artefactelor de mișcare, nu a fost posibilă măsurarea fiabilă a CC la un copil cu NE I, patru copii cu NE II și doi martori. Au existat doar șase copii cu NE (fără CP) care au avut un TIS pe M-ABC peste 20,0. În trei dintre ei nu a fost posibil să se măsoare CC în mod fiabil. Doi copii cu RMN au prezentat diluție focală. Dacă ariile CC ar putea fi măsurate, este foarte probabil ca acestea să se afle în „intervalul inferior”, crescând asocierea inversă prezentată în Figura 3.

M-ABC nu este potrivit pentru testarea funcției motorii copiilor cu CP. După excluderea acestor copii, rezultatele noastre privind dimensiunea KC și relația dintre KC și M-ABC au rămas semnificative.

Se știe puțin despre rezultatul pe termen lung al copiilor cu NE (3-6). În acest studiu, 21 de copii (33,3%) cu NE au avut un rezultat anormal la M-ABC (≤ 5 percentile) și 18 (28,6%) au avut un TIS între percentilele 6 și 15. Toți supraviețuitorii au fost observați în clinica de urmărire până la vârsta de 18 luni și numai după ce au prezentat un rezultat neurologic anormal. Datele noastre arată că copiii cu NE au probleme motorii mai mari decât se așteptau. Performanța motorie a comenzilor noastre a fost în intervalul normal la 66% dintre copii, ceea ce reprezintă un procent mai mic decât se aștepta 85%. Motivul rămâne inexplicabil, dar această constatare arată din nou importanța existenței unui grup de control. Având în vedere constatările noastre, se recomandă insistent monitorizarea copiilor cu NE după alăptare până la vârsta școlară, pentru a permite recunoașterea problemelor cognitive și motorii la o vârstă mai mică și pentru a începe o intervenție timpurie.

În concluzie, copiii cu NE I și NE II fără CP au abilități motorii mai slabe decât martorii, ceea ce se explică parțial prin dimensiunea mai mică, în special partea din spate a corpului calos.