MUDr. Marta DVORECKБ, MD Dagmar STROCHOLCOVB, MUDr. Martina HANZELOVB, Ћilina

psihotrope

În ciuda cercetărilor ample asupra aspectelor fiziologice, anatomice, farmacologice și din ce în ce mai psihologice ale durerii, tratamentul pacienților cu durere cronică rămâne o problemă gravă care necesită o abordare multidisciplinară. Depresia apare la aproximativ 50% dintre pacienții cu durere cronică în comorbiditate (Ruoff 1996). Relația dintre durerea cronică și depresie este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. Depresia apare secundar ca o complicație a durerii cronice. Pe de altă parte, depresia poate fi tulburarea primară, iar durerea cronică este doar o manifestare a unei tulburări afective. Depresia și durerea cronică pot apărea independent și este clar că depresia scade pragul durerii.

Prevalența depresiei crește odată cu severitatea bolii somatice. În special la pacienții cu cancer, există cercetări ample pentru diagnosticarea corectă și gestionarea depresiei. Depresia comorbidă asociată cancerului este asociată cu creșterea morbidității și a durerii cronice, variind de la moderată la invalidantă, cu un impact semnificativ asupra calității vieții.

Diagnosticăm depresia majoră dacă pacientul îndeplinește criteriile pentru depresie conform DSM-IV (tbl. 1).

Criteriul pentru un episod depresiv major

Manual de diagnostic și statistic pentru tulburări mentale, DSM-IV, 1994

Cel puțin 5 dintre următoarele simptome care apar la un anumit moment, majoritatea zilei, cel puțin 2 săptămâni:

- pierderea evidentă a interesului și plăcerii în toate sau în majoritatea activităților

- scădere/creștere semnificativă în greutate sau scădere/creștere a poftei de mâncare (schimbare în greutate cu mai mult de 5% pe lună)

- agitație psihomotorie/utlm

- oboseala sau pierderea de energie

- sentimente de incompetență sau vinovăție nejustificată

- tulburări de concentrare sau indecizie

- gânduri repetitive de moarte, gânduri suicidare cu sau fără planuri specifice, sinucidere. atentat, încercare

Psihofarmacoterapia face parte dintr-o abordare multidisciplinară în tratamentul durerii cronice. Mai ales cu o durată mai lungă și accentuarea manifestărilor psihosomatice ale durerii cronice, antidepresivele pot fi utilizate în principal în tratament. Indicația pentru antidepresive se bazează, de asemenea, pe teoria că neurotransmițătorii serotonină și noradrenalină joacă un rol în patogeneza depresiei și a durerii.

Antidepresive și durere

În prezent există mai multe dovezi că efectele analgezice ale antidepresivelor nu depind de efectele antidepresive:

- efect analgezic semnificativ chiar și la pacienții care nu sunt deprimați

- de asemenea, elimină durerea cronică care nu este legată de depresie la pacienții cu depresie

- doza necesară pentru realizarea analgeziei este mai mică decât doza terapeutică în tratamentul depresiei

- Ameliorarea durerii este mai rapidă decât efectul antidepresiv

Antidepresivele sunt împărțite în cinci generații în funcție de mecanismul lor de predominanță noradrenergic și dopaminergic (pentru tipurile depresive) sau serotoninergic (antidepresiv, anxiolitic).

Distribuția antidepresivelor (J. Љvestka, 1993)

antidepresive. doza mg/zi

receptori alfa 1 + 2, H-1, M

Pertofran, Petilil 50 - 200

Anafranil, Hydiphen 75 - 225

Amitriptilină 75 - 200

Prothiaden 100 - 400

Noveril 160 - 600

Afectează 2 hl. sisteme de neurotransmițători: S, NA sau DA

Receptorii M, mai puțin alfa 1, H-1

Trittico 300 - 500

Acestea afectează doar 1 din trei neurotransmițători. sisteme: S, NA, DA

Receptorii M, alfa 1, H-1

Inhibitori ai recaptării serotoninei-SSRI

Inhibitori ai recaptării NA

Inhibitori ai recaptării DA

Seropram 20 - 40

Vivalan 150 - 300

Wellbutrin 150 - 300

Acestea afectează doar: S + NA S + DA milnacipran

RIMA (inhibitori selectivi reversibili ai MAO-A)

Aurorix 300 - 600

Din numărul mare de antidepresive disponibile, este necesară selectarea individuală în funcție de severitatea stării somatice, caracteristicile clinice ale depresiei și tipul de efecte secundare - tbl.3

Compararea TCA - SSRI - RIMA în ceea ce privește reacțiile adverse

tulburări de acomodare oculară

Cele mai frecvent utilizate antidepresive în tratamentul durerii cronice sunt TCA și SSRI.

TCA (imipramina, amitriptilina, clomipramina, dosulepina) au interacțiuni farmacologice largi cu receptorii colinergici și histaminergici, care este cauza unei game largi de efecte secundare. În caz de supradozaj, acestea prezintă un risc ridicat de letalitate și sunt asociate cu hipotensiune ortostatică (risc de căderi și fracturi), disfuncție cognitivă și efecte cardiace (tulburări de transmitere).

SSRI(fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopramul, paroxetina) au un indice terapeutic semnificativ mai mare în depresie, sunt mult mai siguri în cazul supradozajului și sunt siguri în tratamentul pacienților cu tendințe suicidare (factor de risc pentru durerea cronică). La pacienții cu niveluri ridicate de anxietate care au dificultăți în acceptarea bolii lor, în special în ceea ce privește evoluția și prognosticul durerii lor, alegem un antidepresiv care nu activează (fluvoxamină, citalopram). Fluoxetina poate crește sentimentele de tensiune internă, excitație. Pentru a reduce aceste simptome, alprazolam (Xanax) 0,5 - 4 mg/zi este adecvat în etapa inițială a tratamentului. Problemele intestinale, în special la pacienții cu diaree după radio și chimioterapie, pot afecta selecția ISRS.

Klinger și colab. (1994) au descris experiența cu citalopram la 30 de pacienți cu sindroame dureroase musculo-scheletice cronice de diferite etiologii, chiar în combinație cu administrarea parenterală, rezultatele dovedindu-se a fi foarte bune.

Jung și colab. (1997) au publicat 19 studii, 10 concentrându-se pe tratamentul cefaleei, 3 pe neuropatia diabetică, 3 pe fibromialgie și 3 pe tiparele de durere mixtă. În concluzie, ISRS au fost considerate cele mai eficiente în tratamentul durerii cronice mixte, iar rezultatele nu sunt clare în tratamentul migrenei și neuropatiei diabetice.

Pe măsură ce utilizarea ISRS crește, se câștigă noi experiențe și au fost publicate posibile interacțiuni medicamentoase care sunt mediate prin inhibarea citocromului P450 în ficat. Se așteaptă ca pacienții cu durere cronică să ia o serie de alte medicamente, așa că vom oferi exemple de posibile interacțiuni. Dintre ISRS, fluvoxamina și mai puțină fluoxetină inhibă citocromul P450 3A4. Alte medicamente care sunt metabolizate de citocromul P450 3A4 sunt: ​​carbamazepina, alprazolam, triazolam, terfenadină, astemizol. Administrarea concomitentă de fluvoxamină și terfenadină sau astemizol este absolut contraindicată, iar aritmiile ventriculare fatale au fost raportate în acest context (Ruoff, 1996). Inhibarea citocromului P450 2C de către fluoxetină, sertralină și fluvoxamină indică posibile interacțiuni medicamentoase cu fenitoină, diazepam, warfarină și tolbutamidă. Fluvoxamina este singurul SSRI care inhibă citocromul P450 1A2 și poate crește nivelul plasmatic al teofilinei.

Neuroleptice acționează prin blocarea receptorilor adrenergici alfa-1. În tratamentul durerii cronice de cancer, efectele lor antiemetice și antipsihotice în gestionarea efectelor secundare ale morfinei sunt, de asemenea, importante. În lucrarea lui Monks (1991), sunt date indicațiile pentru neuroleptice: neuropatie diabetică, nevralgie postherpetică, durere talamică, indicații oncologice. Flupentixolul, perfenazina, proclorperazina, pimozida, tiaprida s-au dovedit a fi eficiente la doze minime. O combinație cu antidepresive este, de asemenea, potrivită, acestea acționând asupra componentei emoționale a durerii (depersonalizarea durerii). Cu administrarea pe termen lung, nu există o dezvoltare a dependenței.

Anxiolitice (benzodiazepine, relaxante musculare centrale). Pacienții cu durere cronică iau adesea benzodiazepine pentru anxietate concomitentă, tulburări de somn și mialgie cronică. În studiile de control, s-au obținut efecte analgezice semnificativ mai mici comparativ cu antidepresivele și nu sunt recomandate în tratamentul durerii cronice din cauza riscului ridicat de dependență.

Indiferent dacă depresia este secundară sindromului dureros sau este condiția primară, diagnosticul adecvat și tratamentul farmacologic sunt importante. Tratamentul eficient al depresiei și tulburărilor de anxietate este un moment important în descompunerea durerii și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu durere cronică. Sunt necesare studii ulterioare de urmărire pentru a determina localizarea antidepresivelor în tratamentul durerii, în principal din grupul SSRI cu un profil scăzut al reacțiilor adverse în comparație cu TCA.