monoartrita

Durerea și/sau umflarea articulațiilor este un simptom clinic frecvent la copiii cu o gamă largă de boli musculo-scheletice și reumatologice, de la afecțiuni benigne la afecțiuni severe care necesită intervenție imediată. Cheia unui diagnostic rapid este o evaluare corectă a anamnezei și o constatare obiectivă, cu accent pe evaluarea numărului de articulații afectate și durata dificultăților. Acest lucru va evita indicarea neintenționată a unor proceduri de examinare extinse și nu întotdeauna validate, inclusiv o gamă largă de teste de laborator și metode de imagistică.

Artrită - Inflamația articulației se caracterizează prin prezența semnelor obiective de inflamație. Acestea sunt definite după cum urmează: umflarea în interiorul articulației (creșterea revărsării sau proliferarea membranei sinoviale) și prezența a cel puțin 2 dintre următoarele caracteristici: interval limitat de mișcare, durere la mișcare și febră. Roșeața, un alt semn tipic, poate să nu fie prezent, dar dacă este, indică originea bacteriană a inflamației. O singură articulație se numește monoartrită. Dacă sunt afectate maximum 4 articulații, vorbim de oligoartrită, 5 sau mai multe articulații afectate înseamnă implicare poliarticulară.

În practica clinică de rutină, un pacient pediatric cu dureri articulare și/sau umflături este de obicei la începutul procesului de diagnostic. Diagnosticul diferențial este larg, de la afecțiuni benigne la boli grave care necesită intervenție imediată. Include 9 grupuri etiologice de bază diferite de boli enumerate în Tabelul nr. 1. Recomandăm mnemonica ARTHRITIS pentru memorare (1).

Procesul de diagnostic diferențial începe cu o evaluare amănunțită a anamnezei și a constatărilor fizice, pe care se bazează indicația vizată a examenelor de laborator și imagistice.

Istorie

Datele importante despre istoricul medical includ:

  • caracteristicile durerii, inclusiv localizarea acesteia, numărul de articulații afectate, severitatea durerii, frecvența, durata, circumstanțele care agravează durerea și circumstanțele care ameliorează,
  • ritm de durere diurn, dureri nocturne trezind copilul din somn,
  • prezența factorilor declanșatori (traume, suprasolicitare mecanică unilaterală, infecție în boala anterioară),
  • prezența simptomelor sistemice (febră, însămânțare a pielii, scădere în greutate, dureri abdominale, probleme oculare),
  • diagnosticul primar al copilului, care poate provoca, de asemenea, probleme musculo-scheletice (boala celiaca, boala inflamatorie a intestinului, psoriazis, uveita, fibroza chistica, boli cronice pulmonare sau cardiace asociate cu hipoxie),
  • antecedente familiale pozitive.

Elementele cheie ale anamnezei unui copil cu o articulație dureroasă și/sau umflată sunt rezumate în Tabelul nr. 2 (1).

Ne străduim să caracterizăm cât mai amănunțit severitatea durerii, localizarea și numărul articulațiilor afectate. Trebuie subliniat faptul că atât durerea, cât și rigiditatea sunt sentimente subiective, obiectiv dificil de evaluat. În plus, copiii mici nu sunt în măsură să-și caracterizeze dificultățile verbal, iar durerea poate lipsi, în ciuda prezenței obiective a umflării și a mobilității limitate. Copilul nu folosește articulația bolnavă și ține membrul într-o poziție forțată, mai puțin dureroasă. Evită activitățile fizice pe care le-a gestionat anterior fără restricții. Cea mai caracteristică manifestare a artritei la aceste grupe de vârstă este umflarea și mobilitatea limitată a articulației bolnave.

Direcția corectă a procesului de diagnostic diferențial este esențială evaluarea numărului de articulații afectate și durata dificultăților. Cauzele implicării mono- și poliarticulare se pot suprapune parțial (Tabelul 3). Cu toate acestea, este adevărat că durerea bruscă într-o articulație este mai întâi cauzată de o infecție bacteriană (artrită septică, osteomielită) sau traume semnificative (fractură, hemartroză). Durerea cronică mono/oligoarticulară sugerează mai multă osteonecroză, formă oligoarticulară de artrită idiopatică juvenilă sau artrită Lyme și alte artrite reactive.

Pe de altă parte, afectarea poliarticulară este rareori cauzată de infecție (imunodeficiență severă) sau traume (politraumatism sever). Este de obicei o manifestare a bolilor inflamatorii sistemice (lupus eritematos sistemic, artrită idiopatică juvenilă) sau este un simptom asociat bolii inflamatorii intestinale.

La fel de important este să se evalueze dacă durerea este persistentă, intermitentă (provocată de activitatea fizică) sau migratoare. În timp ce durerea persistentă indică etiologie inflamatorie (autoimunitate, infecție) sau malignă, durerea intermitentă este tipică așa-numitei cauze mecanice (leziuni la menisc sau la aparatul ligamentar). Artrita Lyme, care se caracterizează prin sinovită recurentă, regresivă spontan a articulațiilor mari, cel mai adesea genunchi, are, de asemenea, un caracter intermitent al dificultăților. Durerile migratoare, durerile de câteva zile în una sau mai multe articulații care cedează, dar apar în locuri neafectate anterior, sunt tipice pentru artrita reactivă post-streptococică, febra reumatică, vasculita Henoch-Schönlein, dar și pentru leucemii și limfoame. O atenție deosebită trebuie acordată datelor anamnestice privind durerea nocturnă care trezește copilul din somn, nu răspunde la medicamentele analgezice convenționale și persistă pe tot parcursul zilei. Sunt o manifestare clinică nespecifică a bolilor maligne (leucemie, limfoame, tumori osoase).

Prezența simptomelor sistemice - temperatura, însămânțarea pielii, scăderea în greutate, durerea abdominală - indică o etiologie infecțioasă, autoimună, autoinflamatorie sau malignă (Tabelul 3).

Examinare fizică

În timpul examinării fizice, evaluăm aspectul general al copilului, indicatorii antropometrici de bază (greutate, înălțime, IMC), semnele vitale, tensiunea arterială, temperatura corpului), sistemele individuale cu accent pe inimă, plămâni, piele și ochi. Urmează examinarea de screening a aparatului locomotor. Examenul de screening de bază al sistemului locomotor la copiii de vârstă școlară este un examen standardizat al mersului, membrelor superioare și inferioare și coloanei vertebrale, denumit pGALS (Ppediatrie Gait-Arms-Lex-CUpin) (2). În cazul unei descoperiri pozitive, urmează un examen artrologic țintit și o evaluare a forței musculare.

Examen de laborator

Evaluarea detaliată a datelor anamnestice și a constatărilor fizice este o condiție prealabilă pentru indicarea țintită a testelor de laborator.

„Pachetul” de bază al examinărilor include următoarele examinări:

  • număr de sânge și număr diferit de leucocite,
  • markeri inflamatori nespecifici (rata de sedimentare a eritrocitelor și proteina C-reactivă),
  • parametrii biochimici care vizează evaluarea funcției ficatului și a rinichilor (boli sistemice - LES, vasculită),
  • concentrația de lactat dehidrogenază (boli maligne) și creatin kinază (miozită),
  • analiza urinei (LES, vasculită sistemică, purpură Henoch-Shönlein).

Indicația pentru examinări ulterioare depinde de durata problemei (durere acută versus durere cronică). Durerea acută a articulațiilor (cum ar fi o manifestare solitară) este de obicei directă sau indirectă legată de infecție. Prin urmare, indicăm:

  • examinarea culturii de sânge, revărsat sinovial, tampon de gât, scaun și urină,
  • teste serologice pentru a exclude artrita Lyme,
  • examinarea titrului de anticorpi împotriva streptolizinei O (ASLO) pentru evidența infecției streptococice din trecut.

În schimb, durerea articulară cronică este puțin probabil să fie cauzată de o etiologie infecțioasă (cu excepția bolii Lyme și a infecției micobacteriene).

Extindem examenul de laborator cu un examen:

  • concentrații de imunoglobulină (excluderea imunodeficienței),
  • anticorpi antinucleari (ANA),
  • factorul reumatoid (RF),
  • Antigenul HLA-B27.

Trebuie subliniat faptul că ultimele examinări - în special examenele ANA și RF - nu au valoare diagnostic direct. Sunt adesea fals pozitive și, dimpotrivă, negativitatea lor la copil nu exclude boala reumatologică - majoritatea pacienților cu artrită idiopatică juvenilă au atât ANA cât și RF negativ (3).

Examinări imagistice

Concluzie

Durerea și/sau umflarea articulațiilor este frecventă la copii și adolescenți, afectând 30-40% dintre indivizi. Determinarea corectă și rapidă a cauzei lor se bazează în primul rând pe evaluarea anamnezei și a examenului fizic, care trebuie să țină seama de specificul de dezvoltare și creștere al perioadelor individuale ale copilăriei. O astfel de procedură este o condiție prealabilă pentru un diagnostic rapid și corect, previne întârzierile tratamentului, consecințele pe termen lung, precum și performanțele de diagnostic excesive, împovărătoare și adesea incorect indicate.