Vizualizare actuală asupra tratamentului chirurgical al cancerului de sân
Prezentare actuală a tratamentului chirurgical al carcinomului mamar
Peter CHVALNÝ, Martin SABOL, Róbert DONÁT, Daniel DYTTERT, Ján MALINA, Daniel ŠIŠKA
Cancerul de sân este considerat cea mai frecventă boală malignă la femeile din întreaga lume. Incidența crește cu 1-2% în fiecare an (17). Tendința în continuă creștere a cancerului de sân se datorează parțial introducerii mamografiei de screening, dar și creșterii reale a acestei boli. În Republica Slovacă, numărul cancerelor de sân nou diagnosticate s-a dublat în ultimii 20 de ani. În 2006, 2264 de cazuri noi au fost diagnosticate în Slovacia: 81,6/100 000 la femei și 1,1/100 000 la bărbați (9). În ceea ce privește incidența, ne clasăm printre țările cu incidență medie (16).
În 2006, 102 cazuri de carcinoame au fost raportate in situ. Incidența standardizată a carcinomului ductal in situ (DCIS) în conformitate cu Registrul Național al Cancerului din Republica Slovacă în 2006 a fost de 2,6/100 000 de femei. Din numărul total al tuturor tumorilor maligne ale sânilor, DCIS a reprezentat 4,5% (9). O proporție mai mare de carcinoame in situ poate fi de așteptat în condițiile noastre numai în viitorul îndepărtat, după introducerea screening-ului pentru tumorile din această locație (15).
O descoperire în tratamentul chirurgical al cancerului de sân au fost r. 1985-1990, când Institutul Național al Cancerului a recomandat intervenția chirurgicală pentru conservarea sânilor ca tratament optim pentru majoritatea femeilor cu cancer precoce (12). În prezent, în Europa și America de Nord, 70-80% dintre femeile cu cancer de sân în stadiile I și II sunt indicate pentru acest tip de intervenție chirurgicală. Terapia pentru cancerul de sân este multimodală, dar tratamentul chirurgical este dominant în stadiile incipiente. Amploarea operației determină stadiul bolii, constatările clinice și histopatologice. Scopul este îndepărtarea radicală a tumorii primare și în forme invazive, sfera operației este completată de performanță pe nodurile axilare descendente.
Chirurgie de conservare a sânilor
Deoarece țesutul mamar nu este împărțit morfologic în segmente individuale, absența nomenclaturii uniforme reflectă definiția anatomică neclară a acestor proceduri. Termeni precum lumpectomie, tilectomie, rezecție segmentară, mastectomie parțială, cvadrantectomie, excizie largă etc. ele exprimă doar îndepărtarea tumorii cu o margine sigură de țesut sănătos. Scopul tratamentului este conservarea întregului sân cu un rezultat cosmetic acceptabil.
Odată cu dezvoltarea terapiei multimodale, sfera spectrului de indicație se schimbă treptat, ceea ce se extinde în favoarea acestor proceduri. În prezent, contraindicațiile nu mai sunt reprezentate de tumori localizate central, carcinom lobular invaziv, tumori multiple într-un segment (multifocal), m. Paget sau carcinom superficial cu invazie locală a învelișului pielii. La tumorile cu un răspuns clinic bun după tratament sistemic de inducție, efectuarea unor astfel de proceduri este la fel de acceptabilă.
Contraindicațiile pentru performanța limitată în cazurile de cancer invaziv sunt:
• cancer mamar inflamator,
• radioterapie anterioară (RAT) pe sânul afectat,
• marja de rezecție pozitivă;
• recurență locală după exerciții anterioare limitate,
• tumoare mai mare de 5 cm, resp. tumoare mare în sânul mic,
• sân foarte mare provocând dificultăți în RAT local adjuvant,
• colagenoză și boli pulmonare primare,
Operațiile de conservare a sânilor în carcinomul ductal neinvaziv in situ sunt un subiect frecvent discutat. Actualitatea terapiei este evidențiată de incidența crescândă a acestei boli la toate grupele de vârstă, mai ales la femeile cu vârsta peste 50 de ani. În tratamentul carcinomului ductal in situ cu performanțe limitate, se pune accent pe calitatea primei excizii și pe marginile de rezecție suficient de libere (10). Contraindicațiile sunt:
• leziune tumorală peste 4,0 cm,
• incapacitatea de a menține o marjă de rezecție negativă,
O caracteristică tipică a carcinomului ductal recurent in situ este că, în 30-50% din cazuri, recidiva locală a bolii apare nu ca carcinom ductal in situ, ci sub formă de carcinom invaziv. Întrebarea dacă se poate rezolva o astfel de condiție printr-o posibilă rezecție sau o mastectomie „salvatoare” fără echivoc are susținătorii și adversarii săi (3). La locul de muncă, preferăm o mastectomie cu biopsie de nod santinelă în majoritatea cazurilor. Efectuăm remedierea recurenței prin performanță locală pe baza unei considerații individuale, resp. cu o atitudine negativă a pacientului față de mastectomie și cu bune posibilități de terapie adjuvantă.
Ele reprezintă îndepărtarea întregii glande mamare. În funcție de metodă, distingem următoarele tipuri de mastectomii:
Mastectomia simplă - amputarea simplă a întregului sân, fără disecție axilară. Condiția este îndepărtarea pielii și a complexului areolo-mamelon central (ABK). Pe lângă carcinoamele invazive, reprezintă și o alternativă la leziunile mari neinvazive, multicentrice.
Mastectomia igienică (paliativă) are un domeniu de aplicare identic cu mastectomia simplex. Din punct de vedere oncologic, reprezintă o procedură extrem de paliativă în cancerul local avansat. Acesta este așa-numitul Operațiunea „Debulking” pentru a reduce masa tumorii și a preveni complicațiile - sângerări, inflamații, răspândirea tumorii în piept (Fig. 1).
Figura 1. Mastectomia igienică
Figura 1. Mastectomia igienică
Mastectomia radicală modificată este considerată în prezent a fi o procedură suficient de radicală din punct de vedere oncologic, chiar și în stadii avansate. Este o amputare a întregului sân cu disecția primelor două etape ale ganglionilor limfatici axilari (Fig. 2). Această metodă a înlocuit mastectomia radicală utilizată anterior (Haldsted), care a fost „etalonul de aur” în tratamentul cancerului de sân de zeci de ani.
Mastectomia subcutanată. Indicația este de obicei tumori benigne mari, resp. așa-zisul tumori de linie de frontieră cu potențial de transformare malignă (cystosarcoma phylloides). Unele site-uri o preferă ca mastectomie profilactică într-o mutație dovedită a genelor BRCA1 și BRCA2 în carcinomul lobular in situ. Țesutul mamar este îndepărtat, dar învelișul pielii, inclusiv complexul AB central, este păstrat. Incizia submamară este în prezent mai puțin utilizată, deoarece este dificil de accesat țesutul mamar în părțile proximale, ceea ce poate reduce radicalitatea necesară a procedurii.
Mastectomia care economisește pielea este îndepărtarea complexului areoloneal și a întregului țesut al glandei mamare. Procedura este similară cu o mastectomie radicală modificată, dar lasă suficientă acoperire a pielii. În timpul reconstrucției imediate, mamoplastia este urmată de un implant sau țesut autolog sub formă de lobi miocutanati. Mastectomia care economisește pielea face posibilă îndepărtarea parenchimului sânului și apoi reconstruirea acestuia printr-o mică gaură creată prin excizia areolei și a mamelonului, lăsând în același timp pielea sânului. Indicațiile pentru SSM includ carcinoame ductale multicentrice in situ, carcinoame T1, carcinoame recurente locale după intervenții chirurgicale limitate anterioare, proceduri profilactice.
Figura 2. Mastectomia radicală modificată
Figura 2. Mastectomia radicală modificată
Mastectomia care are un complex areolar de mamelon. Performanța este similară, dar complexul AB al sânului rămâne. Indicațiile sunt aceleași ca și pentru mastectomiile care economisesc pielea menționate. Contraindicația este m. Paget și cancer inflamator.
În prezent, nu există un acord clar în indicațiile pentru tipurile individuale de mastectomii. Unii autori preferă o mastectomie radicală modificată sau o mastectomie care economisește pielea cu îndepărtarea complexului areolomamilar, alții preferă o mastectomie cu conservarea areolei și a mamelonului. Problema mai largă a intervenției chirurgicale la sân include o serie de operații oncoplastice, tehnici de reconstrucție după mastectomie, acoperirea defectelor cu lobi glisiți fascio-cutanati, utilizarea transplanturilor de piele autologe etc., care, totuși, depășesc linia tematică a acestui text. .
Chirurgie pe ganglionii limfatici descendenți
Starea ganglionilor limfatici axilari este cel mai puternic factor de prognostic în cancerul de sân și principalul criteriu de indicație pentru terapia sistemică. Din punctul de vedere de astăzi, intervenția chirurgicală pe nodurile regionale reprezintă o performanță de stadializare-prognostic. Problema beneficiului terapeutic este ambiguă în ceea ce privește boala sistemică. Discuțiile pe această temă au loc pe două niveluri de bază - influențând rata recurențelor local-regionale și poziția disecției axilare în supraviețuirea generală. În practica clinică, se efectuează două tipuri de operații pe sistemul limfatic axilar: biopsia nodului santinelă și disecția axilară.
Biopsia nodului santinelă în cancerul invaziv
Este o metodă menită să determine stadiul bolii și în același timp să atenueze impactul consecințelor negative ale limfadenectomiei axilare asupra pacienților (Fig. 3, 4).
Figura 3. Identificarea nodului santinelă de către detector
Figura 3. Identificarea nodului santinelă - detector
Figura 4. Identificarea nodului santinelă folosind brevetul Blau
Figura 4. Identificarea nodului santinelă - Brevet Blau
• Carcinoame de sân invazive T1 în faza incipientă a bolii fără limfadenopatie axilară clinică și paraclinică,
• multifocal, resp. leziuni multicentrice.
Studiile clinice includ chimioterapia pre și post-sistemică și carcinoamele primare de dimensiunea T2.
• condiții după o intervenție chirurgicală extinsă la sân și axilă,
• statutul axilar pozitiv.
Dacă ganglionii santinelați extraaxilari apar în locurile cele mai frecvent raportate (supraclaviculare, intramamare, parasternale), în principiu se recomandă îndepărtarea acestora. Implicarea metastatică a unui astfel de nod nu este o indicație pentru o intervenție chirurgicală ulterioară, ci mai degrabă un marker pentru alegerea terapiei adjuvante.
Biopsia nodului santinelă în carcinomul ductal in situ
Deși carcinomul ductal in situ nu este o boală metastatică tipică, indicația pentru intervenția chirurgicală asupra ganglionilor limfatici axilari este încă în discuție. Pentru un grup eterogen de carcinoame ductale in situ, sunt raportați mai mulți factori de risc despre care se crede că sunt legați de transformarea invazivă, ceea ce duce la un efort de selectare a pacienților corespunzători pentru biopsia nodului santinelă. Factorii asociați cu un risc ridicat de invazivitate includ adesea rezistență palpabilă, leziuni multicentrice detectate mamografic, suspiciune histologică de microinvazie, grad nuclear ridicat, necroză, tip comedie, interval de screening de 3 ani sau mai mult, supraexprimarea Her-2/neu. Implicarea metastatică a nodului santinelă este raportată în astfel de seturi selectate
Deși în prezent nu există un consens clar cu privire la indicația biopsiei nodului santinelă în carcinomul ductal, această metodă este în general recomandată pentru carcinomul ductal in situ cu semne suspectate de tranziție invazivă, în diagnosticul DCIS cu microinvazie și în cazurile de carcinom ductal extins. in situ. tratament mastectomie (18). Pacienți cu prezența unuia, resp. mai mulți factori predictivi ai invazivității sunt indicați pentru biopsia nodului santinelă pe baza unei considerații individuale, în ciuda detectării mai mari a metastazelor nodale (8).
Disecția axilară (ALND)
Disecția axilară este definită ca rezecția blocată a țesutului limfatic axilar. Condiția de bază pentru stadializarea bolii este îndepărtarea a cel puțin 10 ganglioni limfatici axilari din I. și II. podea (Fig. 5). Exenterația poate fi realizată printr-o abordare continuă, în care o tumoare de sân și, în același timp, țesutul axilar sunt îndepărtate dintr-o secțiune. A doua opțiune este o abordare discontinuă cu incizii separate pe sân și în brazda cutanată axilară la limita inferioară a părului axilar. Efectul terapeutic al disecției axilare este controversat. În cancerul mamar precoce cu ganglioni limfatici negativi, disecția axilară are un efect minim asupra supraviețuirii. În tumorile mari cu metastaze multiple la nivelul axilei, efectul disecției axilare asupra supraviețuirii este similar. Cel mai mare beneficiu al disecției axilare este raportat la pacienții cu tumoră T1 și metastaze ganglionare 1-3.
Figura 5. Exenterația axilară
Figura 5. Disecția ganglionilor axilari
Factorii care determină tratamentul chirurgical pentru cancerul de sân sunt un subiect frecvent discutat. Criteriile de bază de care depind metoda și sfera operației sunt:
A. Stadiul bolii. Formele timpurii de cancer mamar sunt indicate pentru tratamentul chirurgical primar, resp. pacienți în 0., I. și II. stadiul bolii. Metoda de alegere este o intervenție chirurgicală limitată, în forme invazive folosind biopsia nodului santinelă. Etapele superioare ale cancerului de sân și cancerul local avansat sunt în mare parte o indicație pentru terapia neoadjuvantă, iar tratamentul chirurgical este implementat doar în a doua etapă.
Rezultatele chimioterapiei preoperatorii arată că se obține o reducere semnificativă a dimensiunii tumorilor mamare la până la 60-80% dintre femei, care devin astfel candidați la o intervenție chirurgicală limitată. Indicația pentru un anumit tip de intervenție chirurgicală este dispariția edemului cutanat, reducerea tumorii la mai puțin de 5 cm și absența leziunilor multicentrice în sân. Dimpotrivă, microcalcificările extinse, multicentricitatea și modificările pielii cu portocale sunt o contraindicație absolută. Unele site-uri preferă să introducă cleme de contrast în marginile tumorii înainte de a iniția un tratament sistemic de inducție (1). Opțiunea de raze X. Controlul dimensiunii tumorii înainte și după chimioterapie nu este numai benefic ca control al răspunsului clinic, ci contribuie și la siguranța operației efectuate. Autorii Centrului pentru Cancer Anderson raportează o rată mai mică de recurență locală la pacienții tratați în acest mod cu clipuri aplicate decât în grupul de comparație fără clipuri (14). O altă posibilitate este introducerea particulelor de carbon sub forma unei suspensii de 4% și 10% în părțile marginale ale tumorii. Rata de succes a detectării microparticulelor de carbon este de 94%. Nu au fost raportate reacții alergice (13).
B. Dimensiunea tumorii. Mărimea exactă a tumorii mamare nu este exact determinată la selectarea unei proceduri conservatoare. În general, sunt acceptate tumori cu dimensiuni de până la 5 cm, care pot fi rezolvate prin conservarea sânilor, resp. chirurgie oncoplazică. În acest sens, un factor mai important este raportul dintre dimensiunea tumorii și raportul volumului sânilor. Problema opusă este reprezentată de mici, resp. leziuni nepalpabile, detectate prin metode moderne de imagistică în stadiul subclinic al bolii. Operația se efectuează după localizarea USG, resp. după marcarea leziunii intangibile cu un ghidaj metalic. Dintre metodele mai noi, așa-numitul ROLL și RSL, i. tratament chirurgical ghidat de radiații. Primul caz implică aplicarea coloidului marcat cu 99Tc pe o tumoare nepalpabilă - Localizarea leziunii oculte radioguidate. În cel de-al doilea caz, localizarea se face folosind boabe de titan legate la izotopul de iod 125I - Localizarea semințelor radioguidate. Aceasta este urmată de limfoscintigrafie dinamică cu o indicație a proiecției leziunii pe pielea sânului. Chirurgul elimină astfel de tumori marcate folosind o sondă gamma portabilă (20).
C. Calitatea marginilor de rezecție este unul dintre atributele decisive pentru efectuarea procedurilor de conservare a sânilor și, în același timp, un factor care influențează semnificativ apariția recidivelor locale și regionale (6).
Există o discuție în curs în centrele chirurgicale cu privire la pragul peritumoral minim în țesutul sănătos-
nive. Deși starea bazală este doar o linie de rezecție „pură”, majoritatea autorilor sunt de acord că marginea minimă de tumoră este de 1-2 mm (7). Mai multe studii randomizate raportează o marjă liberă sigură
2,0 - 5,0 mm. Nu există o limită fixă clară. Pe măsură ce distanța crește, siguranța operației crește, incidența recurențelor locale scade, dar în același timp efectul rezultat se agravează.
D. Vârsta pacientului nu este o contraindicație a performanței limitate. Cu toate acestea, cancerele de sân la femeile cu vârste mai mici (până la 35 de ani) prezintă un comportament mai agresiv și au potențialul de metastazare rapidă. Prognosticul pe termen lung al bolii este nefavorabil. Vârsta în sine este un factor independent în durata supraviețuirii. Vârsta tânără este asociată cu un curs nefavorabil al bolii datorită caracteristicilor tumorale mai agresive, cum ar fi la femeile în vârstă (limfo-angioinvazie, grad histologic ridicat, necroză, componentă intraductă extinsă, expresie redusă a receptorului hormonal, dimensiunea tumorii, afectarea ganglionilor axilari ). Prognosticul mai prost pentru femeile tinere nu este legat de amploarea operației. Majoritatea studiilor au arătat același timp de supraviețuire după intervenția chirurgicală de conservare a sânilor și după mastectomie (5).
E. Momentul unei operații de „sincronizare” în raport cu ciclul menstrual nu este un subiect frecvent discutat în literatura de specialitate. Până la 30 la sută deteriorarea supraviețuirii a fost raportată la femeile premenopauzale în urma unei mastectomii radicale modificate efectuate în faza proliferativă a ciclului. Mai multe studii au arătat că pacienții în premenopauză operați pentru cancer de sân în faza luteală a ciclului menstrual prezintă un risc statistic mai mic de recurență a bolii și supraviețuire generală mai lungă decât cei operați în faza foliculară. Cu toate acestea, sunt necesare analize prospective ale pacienților operați în diferite etape ale ciclului menstrual și cu dosare mai mari pentru concluzii mai largi cu privire la momentul tratamentului chirurgical (2).
În ultimele două decenii, am asistat la o radicalitate redusă a procedurilor chirurgicale nu numai asupra glandei mamare în sine, ci și asupra țesutului limfatic axilar. Operațiile de conservare a sânilor și operațiile oncoplastice sunt preferate în special. Pentru formele timpurii de cancer mamar, biopsia nodului santinelă este metoda de alegere. Pe de o parte, terapia cancerului de sân este multimodală, cu un efort de standardizare a procedurilor terapeutice. Pe de altă parte, abordarea individuală este luată în considerare, iar tratamentul este „personalizat” pentru pacienți. Domeniul de aplicare al procedurii este determinat de constatările clinice și histopatologice, luând în considerare dorințele pacientului. Tratamentul chirurgical de calitate poate fi furnizat la un loc de muncă cu echipamente tehnice complete în legătură cu diagnosticul și patologia. Pacienții trebuie tratați chirurgical în centre unde se efectuează cel puțin 50 (sau 100) operații anual (5).