Articolul expertului medical

Conform lui I. I. Neimark (1988), perforarea ulcerului se observă la 3% dintre pacienții cu ulcer peptic și 12 ulcer duodenal. Conform altor date - la 6-20% dintre pacienți. Conform studiilor, nu a fost raportată nicio prevalență a frecvenței de perforație în funcție de localizarea ulcerelor în stomac sau duoden. F. Komarov (1995) arată o frecvență ridicată a perforațiilor ulcerului duodenal. Ulcerele perforate ale peretelui anterior al stomacului și ale stomacului duodenului sunt mai frecvente. Perforarea ulcerului apare mai des la persoanele cu vârsta cuprinsă între 19 și 45 de ani. La bătrânețe, perforarea ulcerului este rară, dar dacă apare, este dificilă și complicată. Perforația ulcerului este mai frecventă la bărbați decât la femei.

ulcerelor

Perforarea ulcerului are loc de obicei în cavitatea abdominală liberă. Mai puțin frecvent observată perforația ulterioară a ulcerelor, perforația în țesutul retroperitoneal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perforare tipică a ulcerului (în cavitatea abdominală liberă)

Într-un tablou clinic tipic, perforarea ulcerului (în cavitatea peritoneală liberă), împărțită în trei perioade: șoc dureros, bunăstare imaginară (falsă) și inflamație a peritoneului.

Perioada de șoc dureros are următoarele semne clinice:

  • brusc în abdomen este extrem de puternic, greu, pumnal. Această durere apare atunci când se testează un ulcer și conținutul stomacului sau al duodenului intră în cavitatea abdominală. În primele ore, durerea este localizată în abdomenul superior, dar apoi se răspândește spre partea dreaptă (mai des) sau partea stângă a abdomenului. În viitor, durerea se va risipi pe abdomen. Când vă bateți stomacul, vă întoarceți la culcare, tuse, durerea crește brusc;
  • în momentul apariției durerii și pe măsură ce tabloul clinic al perforației continuă să se dezvolte, pacientul își asumă o poziție forțată - pe spate sau pe lateral cu picioarele aduse în abdomen;
  • există cel mai important simptom - tensiune „arcuită” (semnificativă) a peretelui abdominal anterior, mai întâi în jumătatea superioară a abdomenului, în viitor tensiunea devine larg răspândită. Stomacul este ușor băgat, nu participă la respirație. Potrivit unei declarații picturale a lui G. Mondor, "tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este un simptom al tuturor dezastrelor abdominale. Tensiunea mușchilor abdominali este reflexă și este asociată cu iritații peritoneale";
  • se caracterizează prin simptomul Shchetkin-Blumberg, care se verifică după cum urmează. Degetele picioarelor din dreapta, ușor și uniform, trebuie să fie apăsate pe peretele abdominal frontal, așteptați 3-5 secunde și apoi să vă luați rapid mâna. Această metodă determină o ușoară scuturare a peritoneului, iar în prezența peritonitei cu retragere rapidă a mâinii, durerea crește brusc. Simptomul lui Schetkin-Blumberg este extrem de caracteristic inflamației acute a peritoneului. Trebuie remarcat faptul că, în cazul unui impact semnificativ al peretelui abdominal anterior, acest simptom nu este necesar pentru control. Cu toate acestea, acest simptom capătă o mare valoare de diagnostic dacă caracteristica principală a unui ulcer perforat este aceea că tensiunea mușchilor abdominali lipsește sau este foarte slab exprimată. Acest lucru se întâmplă la vârstnici și la persoanele cu obezitate severă și depozitare excesivă de grăsime în abdomen;
  • cu percuția abdomenului superior, au dezvăluit simptomul lui Jeber - timpanită deasupra ficatului. Acest lucru se datorează acumulării de gaze (eliberate din stomac) sub cupola dreaptă a diafragmei, după cum confirmă radiografiile și radiografia abdominală;
  • poate fi determinat de un simptom pozitiv al frenicului - durere severă la apăsarea între picioare m. Sternocleidomastoid (de obicei drept) datorat iritației nervului diafragmatic;
  • fața pacientului este palidă cu o nuanță strălucitoare-cianotică, transpirație pe frunte; mâinile și picioarele sunt reci;
  • aproximativ 20% dintre pacienți au o singură vărsătură. Trebuie subliniat faptul că vărsăturile sunt oarecum caracteristice unui ulcer perforat;
  • pulsul este rar, bradicardia este reflexă;
  • respirația este superficială, intermitentă, rapidă.

Perioada bunăstării imaginare (false) se dezvoltă în câteva ore de la momentul perforației. Se caracterizează prin următoarele simptome:

  • durerea abdominală este redusă (datorită paraliziei terminațiilor nervoase) și poate chiar dispărea, pe care pacientul o percepe ca o îmbunătățire semnificativă a stării;
  • există o stare de euforie de severitate variabilă;
  • există semne obiective de probleme în cavitatea abdominală - tensiunea peretelui abdominal anterior (la unii pacienți acest semn poate fi redus); Simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg; reducerea sau dispariția infertilității hepatice; se dezvoltă pareza intestinală, care se manifestă prin flatulență și dispariția sunetelor peristaltice intestinale în cavitatea abdominală);
  • limba și buzele sunt uscate;
  • Bradicardia este înlocuită de tahicardie, palparea pulsului determină umplerea sa slabă, adesea aritmii;
  • tensiunea arterială este redusă, sunetele inimii sunt surde.

Perioada de bunăstare imaginară durează aproximativ 8-12 ore și este înlocuită de peritonită.

Peritonita este a treia etapă a unei perforații tipice a unui ulcer gastric sau duodenal în cavitatea abdominală liberă. Peritonita este severă și are următoarele simptome:

  • sete; vărsături posibile;
  • pacientul este inhibat, pierderea cunoștinței este posibilă în stadiul terminal al peritonitei;
  • pielea umedă, lipicioasă, pământoasă; temperatura corpului este ridicată;
  • trăsături faciale ascuțite, ochii scufundați („fața lui Hipocrate”);
  • limba este foarte uscată, grosieră (ca o „perie”), buzele uscate, crăpate;
  • Abdomenul rămâne puternic tensionat când este palpat; exagerarea sunetului de percuție este determinată în punctele înclinate ale abdomenului; dezvoltă pareza intestinului, care se manifestă prin balonare și slăbire ascuțită, și apoi dispariția sunetelor peristaltice în timpul auscultării abdomenului; Sentimentele dureroase cu peritonită de anvergură pot fi ameliorate semnificativ;
  • pulsare frecventă, umplere slabă, poate fi filetată, aritmică, presiunea arterială este semnificativ redusă, în stadiul terminal al peritonitei este posibilă dezvoltarea colapsului;
  • respirație superficială, frecventă;
  • diureza este redusă semnificativ la anurie.

Perforarea peretelui posterior al părții inferioare a duodenului

Acest tip de perforație este foarte rar. Conținutul duodenului nu se încadrează în cavitatea abdominală liberă, ci în țesutul retroperitoneal. Din punct de vedere clinic, această posibilitate se manifestă prin dureri bruște și foarte ascuțite în zona epigastrică, care izbucnește în spate. În viitor, intensitatea durerii este slăbită. În primele două zile, se formează un abces retroperitoneal, ale cărui caracteristici principale sunt febra și frisoanele, o umflare dureroasă pe partea dreaptă a coloanei vertebrale la nivelul celei de-a XII-a vertebre toracice. Pentru palparea în zona acestei umflături, se determină crepitația și pentru examinarea cu raze X - gaz (cel mai important element de diagnostic).

Perforarea ulcerului voalat

Dakaya voalată numită perforație, în care se face o gaură perforată de-a lungul cavității abdominale a unei anumite cantități de glandă gastrică acoperită adesea de un perete sau alt organ (ficat, intestine). Perforarea acoperită a unui ulcer gastric apare în 2 până la 15% din toate perforațiile. Acoperirea găurii perforate este posibilă numai dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:

  • diametru mic al găurii;
  • ușoară umplere a stomacului în momentul perforației;
  • apropierea perforației de ficat, epiploon, intestin, vezică biliară.

În tabloul clinic al perforației ocluse, se disting trei faze: perforația ulcerului, remisia simptomelor clinice, faza de complicație.

Prima fază - perforația ulcerului - începe brusc, cu durere intensă („pumnal”) în epigastru, care poate fi însoțită de colaps. Tensiunea musculară în peretele abdominal anterior crește, dar este de obicei locală (în epigastru sau în jumătatea superioară a abdomenului).

Apoi se dezvoltă a doua fază - remisiunea simptomelor clinice. Gaura perforantă este acoperită, fenomenele acute ale primei faze scad, durerea și tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior scad. Cu toate acestea, mulți pacienți în această etapă pot avea sindrom dureros, deși intensitatea acestuia este semnificativ atenuată. Caracteristică este absența gazului liber în cavitatea abdominală.

În a treia fază apar complicații - abcese abdominale limitate și uneori peritonită difuză.

În unele cazuri, perforația acoperită nu este diagnosticată, ci este utilizată pentru exacerbarea obișnuită a ulcerului peptic.

Când perforația ulcerului între frunzele glandelor mici simptomele clinice se dezvoltă lent, durerea destul de severă, există o clinică formată din abcesul cortinei mici - din nou durere locală intensificată, infiltrat inflamator limitat palpabil (în proiecția de perforații ascunse) . Infiltratul este detectat prin examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale.

[10], [11], [12], [13], [14]