Problema pneumoniei respiratorii acute este în prezent relevantă la nivel mondial. În ceea ce privește mortalitatea, bolile respiratorii sunt pe locul 3 - 4, în ciuda tratamentului antibiotic disponibil pe scară largă. Împreună cu alte infecții respiratorii, pneumonia este cea mai frecventă cauză de incapacitate de muncă, nu numai în Slovacia. Diagnosticul precoce, evaluarea riscului și inițierea tratamentului sunt factori cheie care ar trebui să ajute la prevenirea complicațiilor grave.
Definiție
Pneumonia este o inflamație acută care afectează bronhiolele respiratorii, structurile alveolare și interstițiul pulmonar. Pentru pneumonia de etiologie infecțioasă, se poate utiliza și o definiție clinică care necesită infiltrat proaspăt pe schiagrama toracică și prezența a cel puțin două semne de infecție a tractului respirator inferior (tuse, dispnee, dureri toracice, febră, auscultare în plămâni) (1 ). Pneumonia este o boală foarte frecventă a căilor respiratorii, care este cauza morbidității ridicate, dar și a mortalității în perioadele de schimbări de temperatură. Morbiditatea în populația mondială actuală este estimată la 1 - 10/1.000 de locuitori în populația generală cu mortalitate deloc neglijabilă (aproximativ 25/100.000), dar care este afectată de așa-numitele pneumonii terminale (pneumonie, care este ultima complicație fatală) la un pacient polimorbid) (1, 2). Numărul internărilor din cauza pneumoniei în perioada 2001 - 2007 în Slovacia a crescut cu 38%. Incidența pneumoniei este cea mai mare la bătrânețe. În întreaga populație, pneumonia apare la 0,2-1% din populație pe an, la grupa de vârstă 65-69 ani la 1,82% pe an și la grupa de vârstă 90 apare la până la 5,99% din populație (3).
Pneumoniile pot fi clasificate din mai multe perspective datorită existenței mai multor scheme de clasificare în paralel sau supraviețuitoare (1). Din punct de vedere al agentului etiologic, pneumoniile pot fi împărțite în virale, bacteriene, fungice, protozoice și neinfecțioase, adică pneumonită (aspirație, inhalare, post-radiație, interstițială, granulomatoasă, hipersensibilitate și medicament). Din punct de vedere clinic-epidemiologic, distingem aceste pneumonii infecțioase (2).
1. Pneumonie comunitară (CAP - pneumonie dobândită în comunitate)
Acest grup este cel mai frecvent, reprezentând până la 90% din toate cazurile. Acestea sunt pneumonii dobândite într-un mediu normal non-spitalicesc. Incidența CAP variază de la 5 la 11 cazuri la 1000 de populații din întreaga lume. Boala are o incidență sezonieră variabilă, cu mai multe cazuri în lunile de iarnă. Numărul de spitalizați cu CAP este de aproximativ 20% din toate cazurile. Cei mai comuni agenți CAP în condițiile noastre sunt enumerați în Tabelul nr. 1. Graficul nr. 1 oferă o prezentare generală a procentului de agenți patogeni detectați de pneumonie dobândită în comunitate în Europa (4).
2. Pneumonii nosocomiale (HAP - pneumonie dobândită de spital)
Este o infecție dobândită într-un mediu spitalicesc. Boala se manifestă 48 de ore de la începerea spitalizării până la 14 zile după externarea din spital. Spectrul declanșatorilor este influențat de situația epidemiologică a unui anumit departament (2). Bacteriile anaerobe sunt, de asemenea, asociate cu agenții patogeni care cauzează CAP. Tendința în creștere a Staphylococcus aureus rezistent la meticilină este deosebit de gravă (5).
3. Pneumonie la pacienții imunocompromiși (HAP - pneumonie la gazda imunocompromisă)
Apare la pacienții cu imunodeficiență, boli oncologice, la pacienții tratați cu chimioterapie, radioterapie, cu afecțiuni după transplant de măduvă osoasă și plămâni. Agenții cauzali sunt Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, citomegalovirus, virusul RS, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, micobacterii (cel mai adesea netuberculoză), Candida spp. (1, 2).
4. Pneumonia asociată cu ventilatorul (VAP - pneumonie asociată ventilatorului)
Cea mai frecventă este aspirația agenților patogeni nosocomiali care au colonizat orofaringele și stomacul, inclusiv anaerobii - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (1, 2).
5. Pneumonia în instituțiile de asistență socială (SHP - casă socială pneumonie)
Pneumonia este legată de concentrația pacienților polimorbizi din azilul de bătrâni. Acest grup este expus riscului infecțiilor mai grave. Bacteriile gram-negative, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, domină deseori tulpini rezistente (2, 4).
În toate pneumoniile, există o tendință de standardizare a evaluării severității în funcție de manifestările clinice subiacente în raport cu mortalitatea și apariția complicațiilor. Pneumoniile sunt împărțite în ușoare, moderate și severe. În pneumonia ușoară, aceștia sunt pacienți fără simptome mai severe, fără boli asociate, fără factori de risc sau bătrânețe, tratamentul poate fi administrat în ambulatoriu. Pneumonia moderată până la severă necesită spitalizare, în special pentru factori de risc precum vârsta peste 60 de ani, polimorbiditate, dispnee, alterarea funcțiilor vitale de bază.
Mai multe scale de severitate (risc pentru pacient) sunt dezvoltate folosind mulți indicatori clinici, cum ar fi scara CURB-65, mai complicată este clasificarea în grupuri de risc în funcție de PSI (indicele de severitate al pneumoniei), care evaluează mai mulți indicatori și apoi clasifică pacienții în risc grupuri (1, 2). Sistemul german CRB-65 elimină complet necesitatea testelor de laborator și este potrivit pentru luarea deciziilor în ambulatoriu în îngrijirea primară. Spitalizarea conform acestei evaluări este recomandată dacă există unul sau mai multe puncte - Tabelul nr. 2 (6).
Tablou clinic
Semnele clinice pot fi generale, pulmonare și extrapulmonare. Simptomele generale includ frisoane, frisoane, frisoane, febră sau hipotermie, transpirație, tahicardie și hipotensiune. Manifestările pulmonare includ tuse, care poate fi productivă sau uscată; acestea includ, de asemenea, dificultăți de respirație, dureri pleurale, hemoptizie, tahipnee. Manifestările extrapulmonare sunt variate. Din tractul gastrointestinal, includem vărsături, greață, diaree și dureri abdominale. Din manifestări neurologice confuzie, neliniște, apatie, cefalee. Simptomele nespecifice includ dureri articulare, musculare și erupții cutanate (4).
Diagnostic
Minimul diagnostic rămâne anamneza, examenul fizic și schema toracică (de preferință în două proiecții) (4). În descoperirea fizică, putem detecta percuție scurtată localizată, respirație tubulară sau respirație cu zgomote umede accentuate, uneori crepitus. Cu toate acestea, absența unei descoperiri auditive pe piept nu exclude pneumonia. În timpul revărsării, respirația este slăbită până la inaudibil, deasupra revărsării este compresivă, atingerea este scurtată semnificativ, deasupra revărsării este tambur. Discrepanța dintre o descoperire mare de raze X și o ascultare discretă într-un agent atipic este cel mai adesea în natura crepitațiilor. Tahipneea poate fi singurul simptom pulmonar la vârstnici. O creștere a frecvenței respiratorii peste 30 de respirații pe minut este un factor de prognostic negativ grav, la fel ca și o scădere a tensiunii arteriale sub 90/60 mmHg, ceea ce poate indica deshidratare la șoc (7). În domeniul emfizemului, fibrozei, descoperirile cu raze X pot fi suprapuse. Atunci CT sau HRCT sunt potrivite. Diferențele dintre pneumonia cauzată de agenți tipici și pneumonia cauzată de agenți atipici sunt prezentate în Tabelul nr. 3 (2).
Din testele de laborator suntem interesați de numărul sanguin și numărul diferit de leucocite, mineralograma, gazele din sânge, testele hepatice, ureea, creatinina, CRP și alți markeri inflamatori (7).
CRP (proteina C-reactivă) - nivelurile ridicate indică o infecție bacteriană, dar numai nivelurile ușor crescute de CRP pot fi prezente la un pacient anergic cu un infiltrat inflamator relativ mare. Dacă nu observăm o scădere pe jumătate a nivelului după 4 zile de tratament inițial, este necesar să căutăm complicații, care pot fi locale și generale. Complicațiile timpurii includ abces pulmonar, gangrenă, pleurezie, empiem, pneumotorax, mediastinită, abces paravertebral, sindrom de detresă respiratorie acută. Complicații generale endocardită, meningită, artrită, peritonită, embolie septică și sepsis, inclusiv șoc septic și insuficiență multiorganică (2, 4, 7).
Procalcitonina este un alt marker care indică în special sepsisul. Numărul de sânge și numărul diferit de leucocite peste 15 x 109/l corespund pneumoniei bacteriene. Numărul total de leucocite peste 20 sau sub 4 x 109/l indică infecție severă și stare septică. Creșterea ureei și a creatininei sunt factori de prognostic nefavorabili, la fel ca și albumina sub 35 g/l. Niveluri crescute de transaminaze hepatice se găsesc în pneumonii mari cu evoluție severă, în sepsis și, de asemenea, în etiologia clamidială sau micoplasmă. Lactatul reflectă metabolismul anaerob, examinarea este adecvată la pacienții septici (7). Testarea coagulării (dimer D, fibrinogen) este, de asemenea, necesară (2).
Diagnostic microbiologic
Dovezile probatorii sunt o investigație foarte importantă. Sputa trebuie îndepărtată înainte de inițierea terapiei cu antibiotice. Cu toate acestea, conform studiilor actuale, doar 40% din cazuri pot fi identificate (2). Pentru detectarea micobacteriilor sunt necesare colorații speciale (conform Ziehl-Neelsen) și cultivarea. Tehnicile de imunofluorescență sunt utilizate pentru a detecta viruși sau legionella. Hemocultura este colectată atunci când se suspectează bacteremia. Trebuie luate două probe înainte de începerea tratamentului. Testele serologice ne vor ajuta să detectăm anticorpi din clasa IgM, IgA și IgG (viruși respiratori, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae și Legionella spp.). Anticorpii IgM pot fi confirmați la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, cu o creștere a IgG după aproximativ 4-6 săptămâni. Examinarea anticorpilor IgM împotriva legionelei este importantă în faza acută. Metodele PCR sunt utilizate în principal în diagnosticul de micobacterii, ciuperci, agenți virali (gripa A, B, C), citomegalovirus și Pneumocystis jirovecii. Antigeni pneumococici și legionella pot fi detectați în urină. Alte opțiuni pentru colectarea materialelor includ spălarea bronhoscopică sau revărsatul pleural (7).
Diagnostic diferențial
Bronhoscopia este indicată pentru pneumonia persistentă, pneumonia recurentă, pneumonia fumătorului cu carcinom bronhogen suspect sau carcinomatoză. De asemenea, este necesar să vă gândiți la tuberculoză și să efectuați diagnostice cu accent pe cauzele sale. Dacă se suspectează embolie pulmonară, determinarea dimerilor D, fibrinogenului și pulmoangiografiei CT ne va ajuta. Dacă se suspectează insuficiență cardiacă acută, ne bazăm pe ECG, ecocardiografie, enzime cardiospecifice și determinarea peptidei natriuretice (NT-proBNP). CT sau HRCT al plămânilor ne vor ajuta în diagnosticul diferențial de pneumonie neinfecțioasă, pneumonie organizată sau bronșiolită (7).
Tratament
Scopul tratamentului este vindecarea completă. Aceasta include eradicarea agentului patogen, prevenirea reinfecției, remisiunea dificultăților, regresia constatărilor radiologice, normalizarea parametrilor inflamatori și normalizarea parametrilor de ventilație. După stabilirea diagnosticului, luăm în considerare gestionarea ulterioară a pacientului. Decidem dacă tratamentul ambulatoriu sau spitalizarea sunt adecvate pentru pacient (vezi mai sus).
La începerea tratamentului în regim ambulatoriu, alegem aminopeniciline, aminopeniciline cu inhibitori de β-lactamază (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam) sau cefalosporine II. generație (cefuroximă, cefaclor, cefprozil). Cefalosporine III. generațiile au un spectru larg de activitate, sunt bine eficiente pe Proteus vulgaris, Providentia, Serratia, Citrobacter, Enterobacter cloacae și Pseudomonas aeruginosa. Cefixima pentru tratamentul oral este cea mai eficientă dintre cefalosporinele III. generaţie. Antibioticele macrolide (azitromicină, claritromicină, roxitromicină), tetracicline sau fluorochinolone respiratorii (moxifloxacină, gatifloxacină) sunt indicate dacă se suspectează un agent atipic (8, 9).
În tratamentul ambulatoriu, antibioticele trebuie începute în cel mult 8 ore. Dacă cursul este satisfăcător, tratamentul cu antibiotice este lăsat timp de 7-10 zile, dacă se suspectează agenți atipici, 14-21 de zile, iar pneumonia legionel este de 21 de zile. După 3 zile, pacientul trebuie verificat pentru a evalua eficacitatea tratamentului. În caz de stagnare, avem ocazia să schimbăm antibioticul sau să internăm pacientul. Dacă starea se dezvoltă favorabil, trebuie efectuată o verificare cu o evaluare a stării clinice, a probelor de laborator și a radiografiei toracice în 10-14 zile. Vom efectua o altă radiografie de control în 6 săptămâni (7).
Concluzie
Problema pneumoniei respiratorii acute este în prezent relevantă la nivel mondial. În ceea ce privește mortalitatea, bolile respiratorii sunt pe locul 3 - 4, în ciuda tratamentului antibiotic disponibil pe scară largă. Utilizarea calificată a antibioticelor în tratament poate preveni creșterea rezistenței. Este adecvat să consultați un centru de antibiotice, care ajută la abordarea inițierii unui tratament antibiotic adecvat și să prevină în mod eficient creșterea rezistenței agenților patogeni bacterieni.