copiilor

  • obiecte
  • abstract
  • Context/obiective:
  • Subiecte/metode:
  • rezultatele:
  • concluzie:
  • introducere
  • Subiecte și metode
  • Caracteristicile pacientului
  • antropometrie
  • Procedura de transplant și definiții
  • metode statistice
  • Rezultatul
  • discuţie

obiecte

  • Obezitatea
  • pediatrie
  • transplant

abstract

Context/obiective:

Există dovezi din ce în ce mai mari că starea nutrițională afectează morbiditatea și mortalitatea copiilor tratați pentru cancer. Scopul acestei lucrări este de a determina dacă starea nutrițională este asociată cu supraviețuirea după transplantul de măduvă osoasă după tratament pediatric.

Subiecte/metode:

A fost un audit retrospectiv cu un singur centru al pacienților care au suferit transplant de celule stem hematopoietice autologe sau alogene. Pacienții au fost împărțiți în trei categorii de greutate cu greutate subponderală, greutate ideală și supraponderală definită ca procent din greutatea corporală ideală. Rezultatul interesului, supraviețuirea generală după transplant, a fost comparat între categoriile de greutate.

rezultatele:

Dintre cei 113 pacienți, 15 (13%) au fost supraponderali și 41 (36%) au fost clasificați ca supraponderali. După ajustarea în funcție de vârstă, sex, sursa donatorului, tratamentul de condiționare și anul transplantului, pacienții supraponderali au supraviețuit semnificativ decât pacienții cu greutate ideală (raport de risc (HR) 1, 91; interval de încredere 95%, 1, 10-3, 31). Nu a existat o creștere semnificativă a mortalității la compararea pacienților subponderali cu pacienții cu greutate ideală (HR 1, 47; interval de încredere de 95%, 0, 57-3, 79).

concluzie:

Copiii supraponderali înainte de transplantul de celule stem hematopoietice au supraviețuit redus în comparație cu copiii cu greutate ideală.

Există dovezi din ce în ce mai mari că starea nutrițională afectează morbiditatea și mortalitatea la copiii tratați pentru cancer; ca urmare, atingerea unei stări nutriționale optime este foarte importantă ca parte a practicii medicale standard. 1, 2, 3 Studii recente sugerează că practica nutriției clinice nu ar trebui să se limiteze la prevenirea malnutriției, ci și la reducerea incidenței obezității la copiii diagnosticați cu leucemie. Cu toate acestea, aceste studii sunt limitate la starea nutrițională a copiilor la diagnostic și nu se știe dacă starea nutrițională în timpul tratamentului afectează rezultatul, în ciuda observației că starea nutrițională se modifică în timpul tratamentului. 6 Intervenția nutrițională înainte de diagnostic nu este posibilă, deci este important să direcționați intervenția nutrițională către o perioadă practică de timp în timpul tratamentului, de exemplu înainte de transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT).

Este bine documentat că starea bolii și variabilele legate de tratament, cum ar fi chimioterapia pre-transplant, tipul de condiționare, tipul de donator și complicațiile post-transplant, cum ar fi boala grefă contra gazdă, sunt factori de risc pentru mortalitatea legată de HSCT. 7, 8, 9 Aceste variabile sunt o parte necesară și adesea necesară a procesului de tratament. Alți factori, cum ar fi starea nutrițională, pot juca, de asemenea, un rol în contribuția la supraviețuirea după HSCT din copilărie și pot fi mai adecvați pentru intervenția înainte de HSCT. În studiile de rezultate randomizate de amploare asupra transplantului de măduvă osoasă la copii, măsurători simple ale stării nutriționale, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC) sau procentul greutății corporale ideale (% IBW), nu au fost de obicei investigate. 8, 9 Studiile anterioare au raportat că copiii înainte de HSCT sunt în general bine hrăniți ca grup conform măsurilor antropometrice; cu toate acestea, starea nutrițională poate varia foarte mult. 10, 11 Importanța stării nutriționale optime înainte de transplant este esențială, deoarece există o capacitate limitată de a oferi suport nutrițional adecvat în timpul și după transplant, datorită intensității regimurilor de condiționare, mucozitei și bolii grefă contra gazdă, ducând la o integritate funcțională slabă . tract gastrointestinal. 12

Având în vedere legătura potențială dintre starea nutrițională și supraviețuirea la pacienții copii HSCT și lipsa studiilor care au examinat această relație, scopul acestui studiu este de a examina legătura dintre starea nutrițională pre-HSCT și supraviețuirea în populația pediatrică.

Subiecte și metode

Caracteristicile pacientului

Acesta a fost un studiu retrospectiv cu un singur centru din iunie 1998 până în ianuarie 2010. Studiul a inclus pacienți care au fost supuși transplantului autolog sau alogen la Spitalul Regal de Copii din Brisbane, Australia din iunie 1998 până în ianuarie 2007. Pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 3 ani după transplant, deoarece studiile anterioare au descoperit că curbele de supraviețuire se aliniază în acest moment. 8, 9 Spitalul Regal pentru Copii este un centru terțiar de recomandare pediatrică pentru centrul și sud-estul Queensland și nordul New South Wales, deservind o populație de 1,5 milioane de persoane.

Datele pentru studiu au fost obținute prin audit retrospectiv al hărților medicale. Datele includ vârsta, sexul, înălțimea și greutatea înainte de HSCT, tipul de transplant și donator, diagnosticul inițial al pacientului și tipul de condiționare utilizat. Rezultatul a fost supraviețuirea generală. Supraviețuirea a fost definită ca timpul de la debutul condiționării transplantului până la moarte. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului Regal pentru Copii.

antropometrie

Pacienții au fost împărțiți în trei grupe în funcție de procentul de IBW calculat: subponderal, greutate ideală și supraponderal. Greutatea și înălțimea au fost obținute cu 9 zile înainte de transplant. IBW a fost determinată prin identificarea percentilei de înălțime a pacientului și selectarea IBW pentru percentila de greutate adecvată, diagrame de creștere pentru copiii cu vârsta sub 18 ani, create de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, dacă sunt utilizate. 13% din IBW a unui pacient a fost calculat împărțind greutatea reală la greutatea ideală, o metodă recomandată de grupul de dietă pentru nutriție oncologică al Asociației Dietetice Americane. 14 Comitetul pentru nutriție pentru greutate redusă, greutate ideală și supraponderalitate a fost eliminat din Comitetul pentru nutriție al grupului de oncologie pediatrică. 15 Un pacient a fost definit ca fiind subponderal dacă% IBW a fost 110.

Procedura de transplant și definiții

Procedurile de transplant au fost clasificate în funcție de: (i) sursa donatorului (autolog/înrudit/fără legătură); ii) terapia de condiționare (mieloablativă/non-mieloablativă); iii) tipul de boală (malignă/non-malignă). S-a așteptat ca sursa donatorului și terapia de condiționare să fie asociate cu rezultate de supraviețuire semnificativ diferite. La pacienții cărora li s-au efectuat transplanturi multiple, s-au înregistrat parametrii transplantului la primul transplant.

Pacienții au fost spitalizați în camere individuale ventilate cu sisteme de filtrare a particulelor de înaltă eficiență. Reactivarea sau infecția cu citomegalovirus documentată, după cum s-a demonstrat prin testarea PCR moleculară post-transplant, a fost tratată cu doze terapeutice de foscarnet sau ganciclovir. Pacienții cu risc de reapariție a herpesului simplex au primit aciclovir profilactic intravenos. Antibioticele empirice cu spectru larg și terapia antifungică au fost administrate pentru febră pe baza protocoalelor instituționale. Pacienții au primit profilaxie cu cotrimoxazol pe Pneumocystis carinii după transplant. Un număr de scheme de preparare au fost utilizate în timpul perioadei de studiu. Cea mai frecventă dintre acestea a fost iradierea totală a corpului administrată până la 12 Gy timp de 3 zile în șase fracțiuni de un accelerator liniar, urmată de ciclofosfamidă 60 mg/kg pe zi timp de 2 zile sau busulfan 16 mg/kg administrat total oral la fiecare 6 ore timp de 4 zile., Apoi ciclofosfamidă 50 mg/kg pe zi timp de 4 zile.

metode statistice

Toți pacienții înrolați în studiu au fost urmăriți timp de cel puțin 3 ani după BMT sau până la deces. Caracteristicile demografice și clinice sunt comparate utilizând fie testul Mann-Whitney (date continue), fie testul exact Fisher (date categorice). Analiza de regresie a riscurilor proporționale cu Cox a fost utilizată pentru a evalua diferența de supraviețuire între diferite categorii de greutate. Pacienții supraponderali și subponderali au fost comparați separat cu pacienții cu greutate ideală. Am calculat mai întâi rapoarte de risc neajustate (HR) și intervale de încredere de 95% și apoi am calculat HR ajustată după ajustarea în funcție de vârstă, sex, sursa donatorului, terapia de condiționare și anul transplantului. Semnificația a fost determinată la P  0, 05. Analiza datelor a fost efectuată folosind Stata 11.0 pentru Windows (Stata Corp., College Station, TX, SUA).

Rezultatul

Au fost 113 pacienți eligibili în perioada de studiu; 15 (12, 6%) erau supraponderali și 41 (34, 5%) erau supraponderali. Pacienții au avut o gamă largă de diagnostice maligne (n = 97) și non-maligne (n = 16) (Tabelul 1). Caracteristicile pacientului și ale grefei sunt prezentate în tabelul 2. Grupurile de greutate excesivă și greutatea ideală nu au diferit semnificativ. Cu toate acestea, în comparație cu grupul de greutate ideal, pacienții subponderali au fost mai des vârstnici (P = 0,022), alogeni (P = 0,033), condiționați mieloablativ (P = 0,04) și au adăugat chimioterapie suplimentară/ciclofosfamidă (Fludarabină, Thiotepa, Melphalan sau Etoposide ± imunoglobulină limfocitară ATGAM, (globulină antitmocitară ATG)) (P = 0,03). În categoriile% IBW, nu a existat nicio diferență în proporția pacienților care au primit iradiere corporală totală.

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Urmărirea mediană de la data transplantului a fost de 6,9 ​​ani. Intervalul de timp de urmărire pentru pacienții în viață după încheierea studiului a fost de 3, 1-11, 5 ani. Figura 1 prezintă rata de supraviețuire în categoriile% IBW. 55 (49%) pacienți au trăit la 3 ani după HSCT; 6 (40%) în grupul supraponderal, 34 (60%) în grupul cu greutate ideală și 15 (37%) în grupul supraponderal. HR necomercial pentru mortalitate a fost semnificativ crescut la pacienții supraponderali comparativ cu pacienții cu greutate ideală (HR; 95% interval de încredere = 1,97; 1, 14-3, 40) (Tabelul 3). Această asociere a fost menținută după ajustarea pentru variabilele potențiale confuze, vârsta, sexul, sursa donatorului, terapia de condiționare și anul transplantului. Nu a existat nicio diferență semnificativă în supraviețuirea între categoriile de greutate subponderală și greutatea ideală.

Diagrama Kaplan-Meier a supraviețuirii transplantului în funcție de categoria greutății corporale ideale. Tabelul „Număr la risc” arată numărul de pacienți care continuă să contribuie la studiu la fiecare interval de doi ani.

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Acest studiu a arătat că copiii supraponderali supuși HSCT autolog și alogen supraviețuiesc mai rar decât pacienții cu greutate ideală. La copiii cu leucemie limfoblastică acută și leucemie mieloidă acută, supraviețuirea mai mică a fost observată anterior la pacienții supraponderali. 4, 5 În special, 23% dintre pacienții tratați pentru leucemie limfoblastică acută au fost identificați ca obezi la sfârșitul tratamentului (% IMC - 95%). 6 Trei studii efectuate la adulți cu HSCT au arătat că obezitatea determină o reducere a supraviețuirii din cauza creșterii mortalității legate de tratament și a recăderii. 16, 17, 18 Unul dintre aceste studii a inclus un subgrup de 67 de pacienți copii și nu s-a găsit nicio relație între supraviețuire și greutate. 16

Explicația de ce copiii supraponderali au redus supraviețuirea după HSCT este neconcludentă, deoarece există o lipsă de literatură coerentă și cuprinzătoare în acest domeniu. O teorie este că depunerea modificată a medicamentului poate apărea la pacienții obezi. Clearance-ul oral al busulfanului a fost studiat la adolescenți și adulți care au primit transplant de celule stem, iar clearance-ul a fost mai mare la pacienții obezi; cu toate acestea, nu s-a găsit nicio diferență după ajustarea dozei pe baza IBW. 19 Într-un studiu al adulților care au primit transplanturi autologe, în ciuda ajustărilor dozelor de chimioterapie, mortalitatea mai mare fără recidivă a fost încă observată la pacienții obezi. În practică, se recomandă utilizarea greutății corporale ajustate la calcularea chimioterapiei la copii> 120% IBW. 14 Numărul exact al pacienților cărora li s-a efectuat ajustarea dozei de chimioterapie nu este cunoscut în acest studiu. Jumătate din grupul supraponderal ar fi clasificat ca obez (-120% IBW) și, prin urmare, doar numărul mic de subiecți ar putea explica teoria farmacocineticii modificate. Relația dintre supraviețuire și greutate poate fi explicată prin procese metabolice mai complexe decât depozitarea medicamentelor. Componentele „sindromului metabolic”, cum ar fi factorii de creștere, limfokinele și leptinele, pot modifica efectele anticanceroase și pot afecta supraviețuirea. 20

S-a constatat că copiii supraponderali cu leucemie și tumori solide au o rată crescută de recurență și o supraviețuire mai slabă. 3, 4, 21 Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în supraviețuire între grupurile subponderale și grupul ideal. Deși nu a fost semnificativ, s-a observat o creștere a HR cu intervale mari de încredere, sugerând că este necesară o examinare suplimentară cu mai mulți din grupul subponderal. Grupa subponderală a diferit semnificativ de grupa de greutate ideală în ceea ce privește vârsta, transplantul și condiționarea. Tipul de transplant și condiționare a fost controlat; cu toate acestea, vârsta nu era. Grupul subponderal a fost semnificativ mai vechi decât grupul ideal supraponderal și supraponderal. Cu toate acestea, acest studiu a constatat că vârsta nu a avut un efect semnificativ asupra rezultatului atunci când, la fel ca Woolfrey și colab. 9 au descoperit că copiii mai mari de 10 ani au avut rate mai mici de supraviețuire fără leucemie și o incidență mai mare a bolii severe grefă contra gazdă și a complicațiilor asociate regimului post-HSCT.

Acest studiu a utilizat% IBW ca indicator al stării nutriționale,% IBW este utilizat în mod obișnuit pentru a evalua nutriția pacienților cu cancer pediatric. 2 Procentul de IBW sa corelat puternic și statistic semnificativ cu IMC în mai multe momente de timp în tratamentul cancerului pediatric, făcându-l o măsură adecvată pentru categoriile de greutate. 15 la sută din IBW pot fi, de asemenea, utilizate pentru copiii cu vârsta sub 2 ani, ceea ce permite includerea a nouă copii în studiu care aveau vârsta sub 2 ani. Treizeci și șase la sută din copiii supraponderali (19%) sau obezi (17%) s-au dovedit a fi peste procentul normal sunt supraponderali (17%) sau obezi (6%), astfel cum sunt definiți de IMC. 15, 22 Studiile anterioare privind starea nutrițională și supraviețuirea au utilizat procentele și limitele IMC stabilite de Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor de către Centrul Național pentru Statisticile Creșterii Sănătății. 13

Acest studiu retrospectiv are limitările care însoțesc o cohortă cu un singur centru care nu a fost concepută pentru a evalua starea nutrițională și supraviețuirea. Ea nu a abordat cauza decesului, cum ar fi recidiva sau mortalitatea legată de tratament. Dickson și colab. 17 au descoperit la adulți că pacienții cu BMT supraponderali au avut o mortalitate mai mare legată de tratament. Datorită numărului mic de pacienți din acest studiu, în special în grupul subponderal (n = 15), ar fi dificil să se determine relația dintre cauza decesului și starea nutrițională. Acest lucru ar fi cel mai bine explorat într-un studiu prospectiv multicentric, care ar aborda, de asemenea, problema puterii statistice limitate a unui studiu cu un singur centru, efectele specifice centrului și heterogenitatea grupului. Procedurile HSCT din acest studiu au fost prelungite cu 8,5 ani în acest timp, fiind dezvoltate protocoale de tratament și îngrijire de susținere. Acest studiu a analizat tipul de transplant (alogen sau autolog) și dacă pacienții au primit condiționare mieloablativă sau non-mieloablativă. Gama largă de diagnostice nu a permis verificarea tipului de diagnostic sau a stadiului ca variabilă confuză și va fi necesar un studiu mai amplu pentru o examinare mai definitivă. În mod remarcabil, în ciuda acestor avertismente, starea nutrițională a pacienților a fost un factor pronostic puternic.

Acest studiu definește supraponderalitatea prin măsuri antropometrice, nu prin măsurarea compoziției corpului; cu toate acestea, în populația de oncologie pediatrică, s-a găsit o corelație puternică între procentul de grăsime corporală și% IBW. 23 Se sugerează ca studiile viitoare să investigheze efectul compoziției corpului asupra supraviețuirii la pacienții cu cancer, deoarece acesta poate fi nivelul scăzut al masei celulare corporale (BCM) la pacienții supraponderali, ducând la o supraviețuire slabă. Studiile anterioare au arătat că pacienții cu cancer pediatric pot avea o masă grasă ridicată, dar BCM scăzut. Supraviețuirea poate fi asociată cu BCM scăzut atât la pacienții supraponderali, cât și la cei supraponderali.

Acest studiu a constatat că copiii care erau supraponderali sau obezi înainte de HSCT erau mai predispuși să aibă o supraviețuire redusă în comparație cu copiii cu greutate ideală. Motivele pentru acest lucru nu pot fi determinate din acest studiu; cu toate acestea, implicațiile clinice sunt că nutriția ar trebui să fie centrul atenției atât la copiii supraponderali, cât și la cei supraponderali înainte de transplantul de măduvă osoasă. Până acum, malnutriția în oncologie pediatrică s-a concentrat pe sprijinul nutrițional, unele categorii de diagnostic raportând niveluri de malnutriție de până la 50%. Tratamentul obezității nu face, de obicei, parte din gestionarea de rutină a nutriției clinice la pacienții cu cancer pediatric; Cu toate acestea, acest document se bazează pe dovezi că este necesară o schimbare în practica clinică. Mai ales că intervențiile sunt posibile înainte de HSCT, o strategie pentru a preveni creșterea în greutate și pierderea în greutate ar putea fi utilizată în acest moment. Studiile viitoare ar trebui să se concentreze pe intervențiile nutriționale și exercițiile fizice înainte de HSCT și impactul lor asupra îmbunătățirii supraviețuirii.