Articolul expertului medical

În prezent există trei metode principale de tratare a gripei toxice difuze: farmacoterapie, intervenție chirurgicală - rezecția subtotală a glandei tiroide și tratamentul cu iod radioactiv. Toate metodele disponibile de terapie pentru pete toxice difuze conduc la o reducere a nivelurilor crescute de hormoni tiroidieni circulanți la un număr normal. Fiecare dintre aceste metode are propriile sale indicații și contraindicații și ar trebui să fie concepute individual pentru pacienți. Alegerea metodei depinde de severitatea bolii, de mărimea glandei tiroide, de vârsta pacienților, de bolile însoțitoare.

gesturilor

Tratamentul gestului de ulei toxic difuz

Utilizarea terapeutică a preparatelor de iod este acum sever limitată. La pacienții cu hife toxice difuze (boala Graves) ca urmare a tratamentului pe termen lung cu aceste medicamente, glanda tiroidă se mărește și se compactează cu compensare insuficientă a tirotoxicozei. Efectul medicamentului este tranzitoriu, se observă o revenire treptată a simptomelor tirotoxicozei cu dezvoltarea refractarității la iod și medicamente antitiroidiene. Utilizarea primului factor nu afectează nivelul activității tirostimulatoare a sângelui pacienților cu ulei toxic difuz. Preparatele cu iod pot fi rareori utilizate ca metodă de tratament independent în cazuri rare.

Schimbul toxic difuz este o indicație medicală pentru avort de până la 12 săptămâni. În prezent, când sarcina și cocoșarea toxică difuză sunt combinate cu severitate ușoară până la moderată și o creștere mică a glandei tiroide, sunt prescrise medicamente antitiroidiene. În caz de tirotoxicoză mai severă, chirurgia este recomandată pacienților. În timpul sarcinii, doza de medicamente tirostatice trebuie redusă la minimum (nu mai mult de 20 mg/zi). Tirosteticele (cu excepția propitsilului) sunt contraindicate în timpul alăptării. Adăugarea preparatelor tiroidiene la medicamentele tirostatice în timpul sarcinii este contraindicată deoarece agenții antitiroidieni, spre deosebire de tiroxină, traversează placenta. Prin urmare, pentru a obține o stare eutiroidă, mama trebuie să mărească doza de mercacolil, ceea ce nu este de dorit pentru făt.

Medicamentele antitiroidiene utilizate pentru tratarea erupției toxice difuze includ percloratul de potasiu, care blochează penetrarea iodului în glanda tiroidă. Dozele de perclorat de potasiu sunt selectate în funcție de atacul 131 I al glandei tiroide. Pentru formele ușoare, cu siguranță 0,5-0,75 g/zi, cu forme de severitate medie - 1-1,5 g/zi. Utilizarea percloratului de potasiu provoacă uneori dispepsie și reacții alergice ale pielii. Complicațiile rare asociate cu utilizarea acestui medicament includ anemia aplastică și agranulocitoza. Prin urmare, monitorizarea sistematică a imaginii sanguine periferice este o condiție obligatorie pentru utilizarea sa.

În unele cazuri, carbonatul de litiu este utilizat ca terapie independentă pentru tirotoxicoza ușoară până la moderată. Există două modalități posibile de a afecta litiul asupra funcției tiroidiene: inhibarea directă a sintezei hormonale în glandă și un efect asupra metabolismului periferic al tironinei. Carbonatul de litiu în comprimate de 300 mg este prescris la o doză de 900-1500 mg/zi, în funcție de gravitatea simptomelor. În acest caz, concentrația terapeutică eficientă a ionilor de litiu în sânge este de 0,4-0,8 meq/l, ceea ce duce rar la reacții adverse nedorite.

Corticosteroizii sunt folosiți pe scară largă în tratamentul gelului de petrol toxic difuz. Efectul pozitiv al corticosteroizilor cauzat de insuficiența suprarenală relativă compensată în gușa toxică difuză, efectul asupra metabolismului hormonilor tiroidieni (tiroxina prin glucocorticoizi se transformă în R T 3), precum și efectele imunosupresoare. Pentru a compensa insuficiența suprarenală în funcție de gravitatea utilizării sale în doze fiziologice de prednisolon - 10 până la 15 mg/zi. În cazuri mai severe, se recomandă administrarea parenterală de glucocorticoizi: 50-75 mg hidrocortizon, intramuscular sau intravenos.

Tratamentul se realizează împreună cu oftalmopatia endocrină endocrinologă și oftalmologă cu severitatea activității bolii și a proceselor imune, în prezența semnelor clinice ale bolii tiroidiene. Obținerea unei stări eutiroidiene este o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes al oftalmopatiei într-un gen toxic difuz (boala Graves). Metoda patogenetică a tratamentului EOC este terapia cu glucocorticoizi, care au un efect imunosupresor, antiinflamator, antiedematos. Doza zilnică de 40-80 mg prednisolon cu reducere treptată după 2-3 săptămâni și eliminare completă după 3 până la 4 luni. Injecția retrobulbară de prednisolon este impracticabilă datorită formării țesutului cicatricial în regiunea retrobulbară, care previne scurgerea sângelui și a limfei. În plus, efectul HA asupra EOC este legat mai degrabă de activitatea lor sistemică decât de cea locală.

Există date contradictorii în literatura de specialitate cu privire la eficacitatea tratamentului exoftalmiei și miopatiei cu imunosupresoare (ciclofosfamidă, ciclosporină, azathiaprină). Cu toate acestea, aceste medicamente au un număr mare de efecte secundare, nu există nicio dovadă convingătoare a eficacității lor până acum. În acest context, acestea nu ar trebui recomandate pentru utilizare pe scară largă.

Unul dintre posibilii mediatori ai procesului patologic în orbite este factorul de creștere insulinic I, prin urmare a fost propus un analog cu octreotidă somatostatină cu acțiune îndelungată ca tratament pentru oftalmopatie. Octreotida, care suprimă secreția hormonului de creștere, reduce activitatea factorului de creștere asemănător insulinei și inhibă efectul acestuia asupra periferiei.

Plasmafereza sau hemosorbția apare în formele oftalmopatice rezistente la steroizi. Plasmafereza - îndepărtarea selectivă a plasmei din corp cu schimbul ulterior al plasmei sale donatoare proaspăt congelate. Hemosorbția are un spectru larg de efecte: imunoreglare, detoxifiere, sensibilitate crescută a celulelor la glucocorticoizi. În general, hemosorbția este combinată cu terapia cu steroizi. Cursul tratamentului constă în 2-3 ședințe cu un interval de 1 săptămână.

În formele severe de boală oculară, manifestate prin exoftalmie marcată, umflare și roșeață a conjunctivei, imobilizarea ochilor, slăbește convergența, apariția vederii duble, durere exprimată în globul ocular, radioterapia la distanță este ținută pe orbită cu directă și laterală zone ale segmentului anterior de protecție a ochilor. Radioterapia are un efect antiproliferativ, antiinflamator, ducând la producția redusă de citokine și activitatea secretorie a fibroblastelor. Eficacitatea și siguranța marcate a radioterapiei cu doze mici (16-20 Gy la curs în fiecare zi sau în fiecare zi la o doză de 75-200 ° F). Cel mai bun efect terapeutic se observă atunci când radioterapia este combinată cu glucocorticoizi. Eficacitatea terapiei cu raze X trebuie evaluată în termen de 2 luni de la întreruperea tratamentului.

Tratamentul chirurgical al oftalmopatiei se efectuează în stadiul de fibroză. Există trei categorii de intervenții chirurgicale:

  1. Chirurgia pleoapelor în legătură cu sacrificarea corneei;
  2. Operații corective asupra mușchilor oculomotori cu diplopie;
  3. Decompresia orbitei.

Tratamentul crizei tirotoxice vizează în primul rând reducerea nivelului de hormoni tiroidieni, tratarea insuficienței suprarenale, prevenirea deshidratării și lupta, eliminarea tulburărilor cardiovasculare și neuro-vegetative. Odată cu apariția reacțiilor tirotoxice sub formă de febră, excitație, tahicardie, este necesar să se înceapă măsuri pentru eliminarea simptomelor iminente.

Pacienții cresc doza de medicamente tirostatice, prescriu corticosteroizi. În caz de criză, o soluție de Lugol de 1% se injectează intravenos (prin înlocuirea iodurii de potasiu cu iodura de sodiu).

Dozele mari de corticosteroizi (hidrocortizon 400-600 mg/zi, prednisolon 200-300 mg), Doxa, sunt utilizate pentru a opri simptomele hipocortismului. Doza zilnică de hidrocortizon este determinată în funcție de gravitatea stării pacientului și poate fi crescută dacă este necesar.

Beta-adrenoblocantele sunt utilizate pentru a reduce tulburările hemodinamice și semnele de hiperreactivitate suprarenală simpatică. Propranolol sau inderal se administrează intravenos - 1-5 mg soluție 0,1%, dar nu mai mult de 10 mg într-o zi. Apoi trec la medicamente orale (obzidan, anaprilin). Blocanții beta trebuie utilizați cu precauție și trebuie eliminați treptat sub controlul ritmului cardiac și al tensiunii arteriale.

Barbituricele, sedativele, par să reducă simptomele excitării nervoase. Trebuie luate măsuri împotriva apariției insuficienței cardiace. Este prezentată introducerea oxigenului umed. Se combate deshidratarea și hipertermia. Când infecția este atașată, sunt prescrise antibiotice cu un spectru larg de acțiune.

S-a raportat că tratamentul pacienților cu criză tirotoxică a început să recurgă la plasmafereză ca metodă care permite îndepărtarea rapidă a unor cantități mari de hormoni tiroidieni și imunoglobuline care circulă în sânge.

[1 2 3 4 5 6 7 8 9 10]

Tratamentul chirurgical al gestului de ulei toxic difuz

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al bolii Graves sunt gușa mare, fixarea sau deplasarea traheei, esofagului și vaselor mari, gușă retrosternală, tirotoxicoză severă, fibrilație atrială complicată, lipsa unei compensări stabile în fundalul terapiei medicamentoase și tendința de recidivă, intoleranță la tirotoxic.

După pretratare, pacienților li se administrează tratamente chirurgicale cu medicamente tirotoxice în combinație cu corticosteroizi și beta-blocante. Când apar reacții alergice și intoleranță la Mercazolil, pregătirea preoperatorie necesară se efectuează cu doze mari de corticosteroizi și beta-blocante. Printre principalele simptome clinice ale pacientului este gata de operație să stea lângă glanda tiroidă, să reducă tahicardia, să normalizeze tensiunea arterială, să câștige în greutate, să normalizeze stările mentale și emoționale.

În cazul unei supape toxice difuze, rezecția subtotală subfascială a glandei tiroide se efectuează conform metodei lui O. Nikolayev. Pregătirea preoperatorie complet justificată patogenetic, respectarea tuturor datelor privind procedura chirurgicală garantează un curs favorabil al perioadei postoperatorii și un rezultat bun al operației.

Aplicare terapeutică 131 I

Utilizarea radioactivă 131 I în scopuri medicale a câștigat o largă recunoaștere în practica medicală internă și străină.

Indicații pentru tratament 131 I: tratamentul trebuie efectuat cu vârsta de cel puțin 40 de ani; insuficiență cardiacă severă la pacienții cu risc de tratament chirurgical; combinație de gen toxic difuz (boala Graves) cu tuberculoză, hipertensiune arterială severă, infarct miocardic, tulburări neuropsihiatrice, sindrom hemoragic; reapariția tirotoxicozei după tiridectomia subtotală, respingerea categorică a pacientului în timpul intervenției chirurgicale a glandei.

Contraindicații pentru tratament 131 I: sarcină, alăptare, copii, adolescenți și vârstă fragedă; un grad mai mare de mărire a glandei tiroide sau a zonei solzoase a intestinului gros; boli de sânge, rinichi și ulcer peptic.

Pregătirea preliminară în spital include luarea de măsuri împotriva insuficienței cardiovasculare, leucopeniei, excitabilității nervoase. În perioada de tratament asociată cu aportul crescut de hormoni circulanți, medicamentele tirostatice trebuie prescrise cu câteva zile înainte și până la 2-4 săptămâni după administrarea I. Totuși, această combinație reduce în mod natural efectul terapeutic al 131I într-o oarecare măsură, dar nu produce efecte secundare semnificative. Astfel, L. G. Alekseev și colab., Utilizarea terapiei combinate, hipotiroidismul a raportat numai la 0,5-2,1% dintre pacienți, în timp ce introducerea unui singur procent de 131 I crește hipotiroidismul la 7,4%.

În plus față de această combinație, este posibil să se combine 131 I cu beta-blocante, despre care se știe că exacerbează multe simptome ale tirotoxicozei. În pregătirea rațională a pacienților pentru tratament 131 acord o importanță considerabilă terapiei cu vitamine, mai ales atunci când folosesc un complex de vitamine B și acid ascorbic.

Severitatea bolii este importantă la selectarea unei doze terapeutice. Astfel, conform datelor noastre, doza medie la pacienții balistici cu hipertiroidism moderat a fost de 4 până la 7,33 mCi și la pacienții severi de 11,38 mCi. La fel de importantă este greutatea glandei, care este determinată de metoda de scanare. Indicii de diagnostic 131 I din fier joacă un rol crucial în selectarea dozelor. Trebuie remarcat faptul că, cu cât sunt mai mari, cu atât sunt mai mari dozele care trebuie utilizate. Calculul lor ia în considerare timpul de înjumătățire efectiv. La pacienții severi cu tirotoxicoză, acesta accelerează semnificativ. Vârsta pacienților trebuie luată în considerare la alegerea dozei potrivite. Se știe că crește sensibilitatea glandei la radiații la vârstnici. Având în vedere diversele motive care influențează alegerea dozei terapeutice, sunt propuse mai multe formule pentru a facilita această sarcină.

La fel de importantă este metoda de aplicare. Unii oameni cred că puteți introduce o singură dată întreaga doză, alții - fracționat - timp de 5-6 zile și, în final, puțin peste. Susținătorii primei metode sunt că utilizarea 131 I poate elimina rapid hipertiroidismul și exclude posibilitatea rezistenței tiroidei 131 I. Susține metodele fracționate și fracționate extinse pentru a argumenta că o astfel de administrare ia în considerare caracteristicile individuale ale corpului și, astfel, poate preveni dezvoltarea hipotiroidismului. Primul și al doilea subiect - 2-3 luni - permite restabilirea funcției măduvei osoase și a altor organe după expunerea inițială la doze de radiații de iod și previne distrugerea rapidă a glandei tiroide și a inundarea maximă a corpului cu hormoni tiroidieni. Pentru a preveni hipotiroidismul, introduceți medicamentul fracțional. În plus, pacienții cu tirotoxicoză severă au recomandat, de asemenea, cursuri de medicament pentru prevenirea și alte complicații (criză tirotoxică, hepatită cronică și așa mai departe. P.).

La pacienții cu evoluție ușoară a bolii, aceasta se poate limita la o singură introducere de 131 I. Aportul repetat se face cel mai bine după 2-3 luni. Valoarea dozei repetate are, de asemenea, o valoare practică. Trebuie crescut cu 25-50% comparativ cu doza inițială de încărcare parțială și trebuie redus la jumătate pe doză.

La calcularea dozei, conform datelor noastre, la 1 g de greutate tiroidiană la pacienții cu hipertiroidism moderat trebuie introdusă de la 60-70 mCi, în timp ce persoanele puternice și mai tinere până la 100 mCi, unde calculul dozei inițiale pentru toate formele de boala nu trebuie să depășească 4 - 8 μCi. Rezultatele tratamentului afectează după 2-3 săptămâni: transpirație, reducerea tahicardiei, scăderi de temperatură, scădere în greutate. După 2-3 luni, ritmul cardiac și slăbiciunea dispar complet și capacitatea de muncă este restabilită. Remisiunea completă după tratament apare în 90-95% din cazuri. Reacția de tirotoxicoză este posibilă în cel mult 2 până la 5% din cazuri. Este frecventă la pacienții cu cefalee mixtă și la DTZ la cel mult 1% dintre pacienți.

Criteriul de evaluare a efectului terapeutic este acela că starea funcțională a glandei tiroide este conținutul definit de tiroxină, triiodotironină, hormon de stimulare a tiroidei testat prin tireoliberină sau încorporarea în glanda tiroidă 99mTc.

Alte complicații după tratament pot apărea încă din primele ore după introducerea 131 I (cefalee, palpitații, senzație de căldură în corp, amețeli, diaree și durere pe tot corpul). Nu durează mult și nu lasă consecințele. Complicațiile tardive apar în zilele 5-6 și se caracterizează prin simptome mai pronunțate: apariția sau intensificarea insuficienței cardiovasculare, durerea osoasă și umflarea. Poate exista o ușoară creștere a volumului gâtului, roșeață a glandei tiroide și durere - începe așa-numitul. Tiroidita aseptică, care apare în 2 până la 6% din cazuri. De asemenea, poate apărea icter, indicând hepatită toxică. Cea mai gravă complicație este criza tirotoxică, dar nu se înregistrează mai mult de 0,88%. Una dintre complicațiile frecvente este hipotiroidismul, care se observă în 1 până la 10% din cazuri.

E. Eriksson și colab. Ei cred că tratamentul acestei complicații cu terapia de substituție cu tiroxină ar trebui să înceapă dacă nivelurile de TSH din sânge se dublează, indiferent de manifestările clinice. Hipotiroidismul persistent se poate dezvolta atât cu doze mari, cât și cu doze mici.