pentru

abstract

Neostigmina este o opțiune pentru tratamentul pseudoobstrucției colonului. Cu toate acestea, experiența cu neostigmină pentru această indicație la femeile gravide este limitată. Prezentăm un caz de femeie cu o vârstă fetală estimată la 34 de săptămâni, care a fost prezentat cu ceea ce a fost considerat pseudo-obstrucție, iar când tratamentul conservator a eșuat, neostigmina a fost administrată fără efecte secundare adverse. În cele din urmă, sa constatat că pacientul are o obstrucție mecanică și discutăm provocările care stau la stabilirea acestui diagnostic în timpul sarcinii. Neostigmina poate fi o alternativă viabilă la colonoscopie la femeile gravide la care nu este exclusă obstrucția mecanică.

Pseudoobstrucția acută se caracterizează prin simptome, semne, apariția radiologică a obstrucției colonice în absența unei cauze mecanice. Între 4 și 35% din cazurile de pseudoobstrucție a colonului apar în timpul sarcinii sau al nașterii și se crede că nivelurile crescute de progesteron, prostaglandină și glucagon, precum și efectul de presiune al uterului gravid, pot contribui la dezvoltarea acestuia în timpul sarcinii. . 1 Pseudoobstrucția poate fi gestionată în mod conservator și, dacă starea pacientului nu se îmbunătățește, tratamentul farmacologic cu neostigmină este o opțiune. Neostigmina a fost utilizată cu succes la populația care nu este însărcinată pentru a decomprima medical colonul în caz de pseudoobstruție. 2

caz

Gravida 6 Para 0232, în vârstă de 41 de ani, s-a prezentat la 34 de săptămâni de vârstă gestațională fetală estimată, cu plângeri de durere episodică și distensie abdominală. Avea antecedente de constipație cronică, a fost tratată cu laxative, suplimente de fibre și clisme ocazionale de sare. În sarcina sa anterioară, a avut constipație, a reușit conservator cu golirea intestinului și un tub nazogastric. Nu a mai avut operații anterioare. Cu o săptămână înainte de internare, ea a spus că și-a dat trei clisme pentru a induce mișcările intestinului, dar a spus că a trecut doar printr-o cantitate minimă de flatus și scaun. Imediat înainte de a solicita asistență medicală, a încercat un medicament de cărbune activat de casă, care provoca greață și vărsături. Examenul fizic a arătat un abdomen delicat difuz, fără sări sau să protejeze și cu rectul gol. Nu au existat dovezi ale muncii timpurii.

O radiografie a abdomenului a arătat un intestin mărit cu aer în colon. Consultantul în gastroenterologie a considerat că prezentarea a fost în concordanță cu pseudo-obstrucția și, dacă nu a existat nicio îmbunătățire, a recomandat un management conservator cu un tub colonoscop plasat pentru decompresie. Serviciul chirurgical a recomandat o tomografie computerizată (CT), pe care pacientul a refuzat-o din cauza fricii de a afecta radiația fătului, în ciuda asigurărilor echipei de obstetrică. Aproximativ 36 de ore de la internare, când durerea și distensia pacientului s-au înrăutățit în ciuda analgezicelor și a tubului nazogastric, 2 mg de neostigmină au fost administrate intravenos timp de 5 minute în sala de operație. Deoarece aritmiile cardiace, modificările ECG, stopul cardiac, sincopa și hipotensiunea arterială au fost raportate cu neostigmină, pacienții cu anestezie au monitorizat continuu semnele vitale ale pacientului, în timp ce echipa de obstetrică a efectuat o monitorizare electronică continuă a fătului. Ambele echipe au fost pregătite să intubeze și să efectueze o operație cezariană de urgență, dacă se consideră necesar pentru probleme materne sau fetale. Cu toate acestea, semnele vitale materne au rămas stabile, iar monitorizarea ritmului cardiac fetal a rămas liniștitoare.

După un tratament nereușit cu neostigmină, colonoscopul a fost încercat să se descomprime. Măsura a atins flexia splenică atunci când mucoasa colonică a apărut praf și necrotică. Colonoscopul a fost îndepărtat și pacientul a fost transportat în sala de operație pentru o laparotomie de examinare. Înainte de intervenția chirurgicală, pacientul avea o acidoză metabolică. La intrarea în abdomen, s-a constatat că o porțiune a intestinului este necrotică în timpul flexiei splenice și a apărut un volvulus transvers al colonului. S-a efectuat operația cezariană din cauza gravității bolii pacientului. O femeie viabilă cântărind 2510 g cu Apgars 7 și 8 și cordonul arterial pH 7, 28 cu deficit de bază 3. Pacientul a suferit apoi o colectomie subtotală de la ileonul terminal până la colonul sigmoid distal cu ileostomie. A fost extubată în ziua 1 după operație, a avut un curs postoperator necomplicat și a fost eliberată acasă 6 zile mai târziu. Fiica ei a fost eliberată de la grădiniță împreună cu mama ei fără complicații. Două luni mai târziu, pacientul a suferit o inversare reușită a ileostomiei.

cometariu

Autorii studiului prospectiv de mai sus privind utilizarea neostigminei în pseudo-obstrucția colonică acută 2 au recomandat tratamentul cu neostigmină înainte de colonoscopie la pacienții cu pseudo-obstrucție colonică acută care nu au reușit un tratament conservator. În acest caz, volumul transvers al colonului a fost un film simplu și o prezentare clinică în concordanță cu pseudo-obstrucția. De fapt, există alte cazuri publicate de obstrucție eronată pentru pseudo-obstrucție. Într-un studiu pe 18 pacienți cu prezentare și filme simple, în concordanță cu pseudo-obstrucția colonică acută, o clismă de contrast solubilă în apă a identificat obstrucție mecanică neașteptată în două cazuri. Prin urmare, trebuie să se acorde prudență dacă se utilizează numai prezentarea clinică și filmele simple pentru a elimina bariera.

În acest caz, capacitățile și modalitățile noastre de diagnostic au fost limitate de o serie de factori. Pacienta și familia ei au încercat să-și amelioreze disconfortul, cum ar fi cărbunele activ și clismele multiple, folosind metode netradiționale și nu a fost clar în ce măsură aceste simptome au fost cauzate de această automedicație. Mai mult, ea și familia ei au refuzat să realizeze imagini suplimentare în spatele plăcii plate a abdomenului din cauza fricii de posibilă deteriorare a radiației asupra fătului. Filmele obișnuite sunt adesea diagnostice pentru volumul sigmoidal și cecal, dar sunt mai puțin fiabile în evaluarea volumului transvers al colonului. 9 De cele mai multe ori la pacienții fără sarcină, diagnosticul volumului transvers al colonului se face de fapt intraoperator cu intervenție chirurgicală întârziată. 9

În acest caz neobișnuit de volum transvers al colonului, apariția inițială a fost în concordanță cu pseudo-obstrucția și s-a administrat neostigmină. Acest caz evidențiază dilemele în diagnosticul obstrucției sarcinii și sugerează neostigmina ca instrument potențial sigur pentru tratamentul pseudoobstrucției în timpul sarcinii.