Imagistica canalelor biliare și a vezicii biliare s-a îmbunătățit semnificativ în ultimul deceniu, în principal datorită îmbunătățirii echipamentelor tehnice, precum imagistică USG armonică, CT cu mai multe felii (MSCT), eveniment. prin îmbunătățirea rezoluției RM și a imaginii neinvazive a modificărilor patologice în RM prin colangiopancreatografie (MRCP). Examenele radiologice invazive includ colangiografia transhepatică percutană (PTC), dar astăzi este utilizată mai mult ca parte a unei proceduri terapeutice cu drenaj ulterior al căilor biliare sau cu introducerea stenturilor. Prin corelarea rezultatelor modalităților de diagnostic menționate, este posibilă obținerea unei precizii relativ ridicate în stadializarea preoperatorie a cancerului.

diagnosticul

Diagnosticarea USG
tumori ale vezicii biliare și ale căilor biliare

Ultrasonografia este metoda imagistică principală în evaluarea modificărilor patologice în vezica biliară și a căilor biliare și este, de asemenea, considerată o metodă adecvată pentru screeningul tulburărilor tractului biliar.

Cea mai frecventă manifestare a tumorilor vezicii biliare este o masă relativ mare a țesuturilor moi, care umple parțial sau complet vezica biliară, iar în imaginea USG prezintă o hipoecogenitate predominant neomogenă. Tumorile localizate în zona patului vezicii biliare tind să crească în ficat, care se manifestă de obicei ca un infiltrat hipoecogen cu o margine estompată. Îngroșarea focală a peretelui vezicii biliare seamănă uneori cu o îngroșare inflamatorie, dar fără posibilitatea diferențierii straturilor individuale îngroșate edematoase ale peretelui. În același timp, imagistica întregului infiltrat poate fi problematică în prezența pietrelor care sunt prinse sau fixate în porțiunea periferică a țesutului patologic. Forma polipoidă a carcinomului vezicii biliare este rară, dacă vezica biliară este bine distinsă de bilă, constatarea este bine diferențiată, dar deseori nu se distinge de un polip benign.

O limitare a USG în determinarea gradului de răspândire limfatică este suprapunerea acestor zone prin umplerea perturbatoare de gaze a anselor intestinale, accesibilitate mai slabă în ascită sau la un pacient obez sau care nu cooperează. O cauză frecventă de obstrucție biliară este limfadenopatia periportală metastatică, care poate fi diagnosticată greșit ca o tumoare a capului pancreatic.

Pe baza ultrasonografiei, este posibil să se comenteze exact cu privire la amploarea bolii, precum și la posibilitățile de operabilitate a procesului tumoral primar și secundar în 70% din cazuri. USG utilizând tehnica Doppler duplex permite exprimarea stării fluxului portal, poate indica gradul de vascularizație a expansiunii primare sau secundare sau a procesului infiltrativ și relația acestuia cu venele hepatice.

Colangiocarcinomul extrahepatic este prezentat în USG ca o masă hipoechogenă care determină îngroșarea peretelui căii biliare până la obliterarea acestuia. În unele cazuri, totuși, este o tumoare infiltrantă, cu creștere difuză, care umple zona portalului cu grade variate de opresiune a structurilor prezente și dilatarea căilor biliare peste nivelul stenozei. Ductul pancreatic choledochus și diferențierea dintre colangiocarcinom, carcinom pancreatic și papilar modificat de tumori pot fi problematice.

Asa numitul Tumorile Klatzkin, situate în zona portală a ficatului, pot avea caracterul infiltrării căilor biliare cu obstrucția acesteia, exofitice cu formarea unei mase tumorale sau polipoide.

Colangiocarcinomul periferic creează o leziune neomogenă, predominant hipoechogenă în imaginea USG cu o margine încețoșată, care de obicei nu permite determinarea întinderii exacte a infiltrării.

Diagnosticare CT
tumori ale vezicii biliare și ale căilor biliare

Pe baza unei rezoluții spațiale bune și a posibilității de examinare într-o măsură mai mare, CT este utilizată pentru a confirma și rafina constatarea locală din ultrasunografie, precum și pentru a determina amploarea generală a bolii în ceea ce privește răspândirea potențială a acesteia în termeni de limfă regională sau la distanță. stadii nodulare și metastaze hematogene. Pentru a detecta prezența obstrucției biliare, CT are o sensibilitate de 96% și o specificitate de 91%. (1) Acuratețea diagnosticului CT în determinarea nivelului de obstrucție este în intervalul 88-92% și în determinarea cauzei unei afecțiuni patologice 63-70%. (1)

O valoare predictivă pozitivă pentru predicția inoperabilității este dată la 89% și pentru predicția resectabilității 80%.

În diagnosticarea imagistică, cancerul colecistului se caracterizează prin cel puțin unul dintre următoarele trei simptome morfologice: o masă solidă patologică în patul colecistului, îngroșarea focală sau difuză a peretelui vezicii biliare și o leziune intraluminală discretă în vezica biliară umplută. (2) Carnea tumorală apare în patul vezicii biliare în 40 până la 65% din cazuri. (2) Prezintă o structură hipodensă în imaginea nativă, postcontrast cu saturație neomogenă, indistinctă în faza arterială, cu o ușoară saturație graduală în faza venoasă cu predominanță la periferia leziunii. Zona hipodensă centrală corespunde în cea mai mare parte necrozei. Prezența concomitentă a calcificaților care reprezintă pietre în leziune este un simptom comun.

Îngroșarea locală sau difuză a peretelui vezicii biliare reprezintă 20-30% din cazuri. (2)

Este dificil să se distingă o tumoare de colecistită în aceste cazuri. Prezența unei mase focale asociate cu un perete îngroșat, invazie hepatică și limfadenopatie periportală, cu obstrucție biliară concomitentă, sugerează o tumoare. (3)

Tumorile care se manifestă ca mase intraluminale bine diferențiate reprezintă 15-25% din cazuri. Acestea sunt în principal carcinoame papilare.

Cel mai frecvent loc de răspândire secundară este împrejurimile imediate, în special ficatul. În imaginea CT, se poate diferenția o leziune solitară care se comportă infiltrativ sau prezența mai multor noduri metastatice de dimensiune și poziție variabile. CT are o sensibilitate mai mare pentru detectarea numărului și distribuției metastazelor decât USG și vă permite să comentați rezecabilitatea lor sau posibilitățile altor proceduri de intervenție, de ex. ablația prin radiofrecvență (RFA).

CT este extrem de sensibil pentru detectarea răspândirii limfogene, cel mai adesea în zone portale, portocaval și pericoelice, mai rar retroperitoneal în zona ganglionilor limfatici pancreaticoduodenali superiori și dorsali. CT cu posibilitatea utilizării reconstrucțiilor în planul sagital, coronarian și tangențial oferă un răspuns mai exact la natura unei astfel de leziuni decât examenul USG.

Tumorile canalelor biliare sunt împărțite în funcție de localizarea lor în intrahepatice (periferice), extrahepatice, iar un grup separat sunt leziuni care afectează canalele biliare din zona ilară (portal), așa-numita Tumorile lui Klatzkin. Acestea sunt împărțite în conformitate cu clasificările Bismuth și Corlette în patru tipuri. Tipul I afectează d. hepaticus communis, tipul II se extinde în joncțiunea dreapta și stânga d. hepaticus, tipul III afectează zona de joncțiune și afectează și dreapta (IIIA) sau stânga (IIIB) d.hepaticus. Tipul IV se infiltrează în d.hepaticus pe ambele părți și intră în căile biliare segmentare. (3)

Diagnosticarea MR și MRCP
carcinom al vezicii biliare și al căilor biliare

În trecut, imagistica prin rezonanță magnetică a abdomenului superior era limitată de rezoluție, precum și de artefacte care rezultă din mișcările respiratorii. Doar cu introducerea de noi tipuri de secvențe cu așa-numitele o strategie de vizualizare rapidă, de ex. secvențe de ecou gradient, secvențe de ecou de rotire rapidă și așa-numitele tehnici cu o singură lovitură, RM a devenit din ce în ce mai utilizată pentru imagistica abdominală. Protocolul MR complet ar trebui să includă o combinație de secțiuni groase și subțiri MR colangiografice (MRC), precum și secvențe T1w și T2w direcționate morfologic fără și cu suprimarea semnalului de grăsime, secvențe dinamice 3D-T1w și T1w cu supresie a grăsimii, cu contrast gadoliniu agent și opțional și angiografie MR (MRA). (4)

La examinarea vezicii biliare prin tehnica MRCP, este adecvat să se facă incizii subțiri (3 - 5 mm) și groase (20 - 50 mm) în cel puțin 2 planuri, datorită variabilității mari în orientarea și amplasarea vezicii biliare și a trebuie să surprindă toate părțile peretelui într-o secțiune transversală verticală.

MR și MRCP
diagnostic de colangiocarcinom.

Studii recente privind utilizarea MRA pentru a imagina invazia tumorală directă în sistemele arteriale și venoase arată o precizie generală a acestei metodologii de aproximativ 89%, care este comparabilă cu DSA. (7)

Diferitele tipuri de secvențe MRCP în T2w se bazează pe un contrast ridicat între semnalul țesutului adipos suprimat și fluidul conținut în căile biliare. În majoritatea cazurilor, MRCP este implementat prin secvențe T2w cu greutate mare folosind software-ul „spin-echo rapid” sau „single-shot quick spin eco” cu tehnici de tăiere atât grosiere, cât și subțire. Unele dispozitive MR oferă, de asemenea, opțiunea de secvențe MRC de gradient echo (GRE). Ambele tehnici au un caracter multidirecțional, adică este posibil să se orienteze în mod arbitrar planul secțiunii în funcție de cursul căilor biliare. De asemenea, este posibil să creați o imagine 3D din secțiuni subțiri în procesarea ulterioară utilizând funcția de proiecție de intensitate maximă (MIP). Precizia MRC în evaluarea nivelului și morfologiei obstrucției căilor biliare este comparabilă cu colangiografia din ERC și PTC. Potrivit mai multor autori, prezența obstrucției căilor biliare poate fi diagnosticată cu o precizie de peste 90%. Nivelul de obstrucție și amploarea implicării căilor biliare în infiltrarea colangiocarcinomului ilar prin clasificarea Bismuth și Corlette pot fi prezise cu o precizie de până la 96%. (8) Prin urmare, evenimentul ERCP. PTC trebuie efectuat numai din motive terapeutice sau în condiții problematice, atunci când este nevoie de prelevare de țesuturi.

Avantajul MRCP față de ERCP este neinvazivitatea, neutilizarea radiațiilor, sarcina mai mică a subiectivității evaluării, o mai bună imagistică a căilor biliare proximale obstrucției și, atunci când este combinată cu secvențele T1w și T2w, permite detectarea implicării în afara canalelor biliare. . Dezavantajele MRCP includ rezoluția redusă în zona căilor biliare intrahepatice periferice și imagistica condițiilor fiziologice fără dilatare, unde sensibilitatea la captarea ușoară a anomaliilor ductale ale căilor biliare este redusă.

Colangiocarcinomul intrahepatic localizat periferic este prezentat în MRCP ca o dilatare izolată a căilor biliare periferice deasupra locului stenozei, care de obicei nu are o întindere precis definibilă din cauza implicării căilor biliare mici.

Colangiocarcinomul ilar intrahepatic și extrahepatic afectează căile biliare de calibru mai mare, ceea ce permite, de asemenea, o evaluare mai precisă a amplorii modificărilor patologice.

Tipul exofitic și similar infiltrant al colangiocarcinomului provoacă de obicei, în stadiul inițial, defecte marginale neregulate care se propagă intraluminal cu îngustarea variabilă a lumenului, care într-un stadiu ușor nu poate provoca dilatarea căilor biliare proximale stenozei. Cu toate acestea, astfel de descoperiri sunt rare și în cea mai mare parte accidentale. În cazul stenozei severe, poate fi prezentă o imagine a obliterării complete a lumenului cu dilatarea căilor biliare proximale stenozei, din cauza lipsei de conținut de lichid (bilă) în zona afectată, care provoacă și lipsa semnalului în MRCP secvență în ciuda permeabilității conductelor biliare reziduale.

Tipul polipoid al colangiocarcinomului prezintă o creștere intraluminală cu imaginea unui defect polipoid în umplerea căilor biliare, care, în funcție de obliterarea lumenului, determină dilatarea căilor biliare proximale la locul implicării.

Din imaginea MRCP, se poate determina localizarea și amploarea stenozei căilor biliare, ceea ce contribuie la informații despre posibilitatea rezecabilității leziunii sau poate indica o altă direcție terapeutică, care include chirurgia paliativă, intervenția percutană sau endoscopică. De asemenea, arată alte modificări ale căilor biliare, cum ar fi prezența coledocolitiazei, stenoză benignă postoperatorie, colangită sclerozantă primară sau suprimarea căilor biliare extrahepatice prin ganglioni limfatici extinse în zona portală sau infiltrare prin modificări tumorale în organele adiacente și din apropiere (de exemplu, ficat, duoden, pancreas).

MRCP poate fi efectuat și la pacienții cu anastomoză bilio-digestivă după diferite tipuri de intervenții chirurgicale pentru colangiocarcinom. Cu toate acestea, imagistica anastomozei este, în unele cazuri, relativ dificilă, din cauza conținutului scăzut de lichid la locul anastomozei și necesită un număr mare de secțiuni subțiri orientate diferit. În același timp, conținutul colecțiilor de gaze din aerobic poate fi problematic. Cu toate acestea, este de obicei posibil să se evalueze relativ corect permeabilitatea anastomozei sau stenoza acesteia, precum și starea căilor biliare. Cu toate acestea, o posibilă dilatare nu poate fi cauzată numai de stenoză în zona anastomozei, ci și în alte localități, fie prin recurența tumorii, modificări fibroase și nu prin pietre rare.

1. Zeman, R. K., Simeone, J. F.: Canalele biliare: anatomie, tehnica de examinare și considerații fiziopatologice. În Taveras, J. M., Ferucci, J. T., eds. Radiologie: diagnostic, imaginați-vă, intervenție. Volumul IV, Philadelphia, Lippincott, 1994; 1 - 17

2. Lee, K. T. și colab.: Tomografie corporală computerizată cu corelație RMN. Volumul II, Philadelphia-New York, Raven Lippincott 1998; 770 - 884

3. Bismuth, H., Corlette, M. B.: Anastomomis colangioenteric intrahepatic în carcinomul hilului ficatului. Surg Gynecol Obstet. 1975; 140: 170 - 178

4. Zech, C. J., Schoenberg, S. O., Reiser, M. și colab.: Imagistica transversală a tumorilor biliare: starea clinică actuală și evoluțiile viitoare. European Radiology, 2004, 14: 1174 - 1187

5. Schneider, G., Grazioli. L., Saini, S.: RMN din ficat. Springer, 2003

6. Jung, S. E., Lee, J. M., Lee, K. și colab.: Îngroșarea peretelui vezicii biliare: imagistica MR și corelația patologică cu accent pe modelul stratificat. European Radiology, 2005, 15: 694 - 701

7. Lee, M. G., Park, K. B., Shin, Y. M. și colab.: Evaluarea preoperatorie a colangiocarcinomului ilar cu imagistică rapidă tridimensională îmbunătățită prin contrast cu angiografie cu rezonanță magnetică de precizie în stare de echilibru: comparație cu angiografia cu scădere digitală. World J Surg, 27: 278-283

8. Lopera, J. E., Soto, J. A., Múnera, F. Radiologie, 2001, 220: 90-96