Tumorile neuroendocrine ale tractului gastrointestinal sunt tratabile chirurgical. Pacienții cu aceste tumori ajung la secțiile chirurgicale după ce tumora neuroendocrină poate fi de laborator și localizată clinic și localizată cu precizie prin imagistică. Aceste tumori au o tendință comună de metastazare - în principal către ganglioni limfatici și ficat. Prin urmare, aceste locuri de posibilă metastază ar trebui, de asemenea, examinate preoperator. Cu excepția insulinoamelor, toate tumorile tind să crească lent maligne în 60% - 100% din cazuri. Există o relație directă între dimensiunea tumorii și potențialul său malign. (2) (Tab. 1) Insulinoamele sunt în mare parte mici și benigne, alte tumori (gastrinom, somatostatinom, glucagonom) sunt de obicei mai mari și maligne. Tumorile apar mai ales sub formă sporadică, în care tratamentul chirurgical este relativ simplu. În 5 până la 25% poate apărea în neoplazia endocrină multiplă (MEN-1), există un complex de tratament chirurgical cu mai multe operații.
Insulinom
Insulinomul este o tumoare mică (afecțiune cu 2 cântăriri. În orientarea în care insulinomul este situat în pancreas, chirurgul este cel mai asistat astăzi de angiografie CT cu reconstrucție în imaginea 3D. În imaginea angiografică, insulinomul „strălucește” din cauza vascularizație. incapabil să localizeze insulinomul, este posibilă examinarea chirurgicală a pancreasului cu ultrasunografie perioperatorie a pancreasului (11, 12).
Tratamentul insulinomului metastatic constă în tratament chirurgical combinat cu chimioterapie. Leziunea primară (prin rezecția unei părți a pancreasului) și maximul metastazelor hepatice (rezecția hepatică, ablația prin radiofrecvență a metastazelor) trebuie îndepărtate chirurgical. După intervenția chirurgicală, simptomele hipoglicemiei scad. Embolizarea hepatică arterială este, de asemenea, utilizată pentru a trata insulinomul metastatic. (1)
Gastrinom
Gastrinoamele sunt tumori care cauzează hipergastrinemie și ulcerele gastroduodenale recurente rezultate, așa-numitele Sindromul Zollinger-Ellison. (20) Gastrinoamele variază în mărime, de la mai puțin de 1 cm la mai mult de 3 cm. Ele sunt solitare sau multiple (în MEN-1). Aproximativ 80% din gastrinoame se găsesc în așa-numitele triunghiul gastrinomului, care include prima, a doua și a treia parte a duodenului și capul pancreasului. (16) Gastrinoamele pancreatice au o tendință mai mare de metastazare a ficatului comparativ cu gastrinoamele duodenale, care se metastazează mai mult la nivelul ganglionilor limfatici. Astfel, gastrinoamele pancreatice au un prognostic mai prost.
Localizarea gastrinomului se realizează folosind metode neinvazive, chirurgul este cel mai asistat de CT de contrast și ultrasunografie endoscopică. Sensibilitatea EUS este de 65% pentru gastrinoamele duodenale, 75% pentru gastrointestinale pancreatice și 63% pentru gastrinoamele nodale (pentru noduri, este dificil să se distingă un nod sănătos de unul afectat pentru o imagine SUA foarte similară). În cazul în care toate metodele preoperatorii de localizare a gastrinomului eșuează, este posibilă examinarea chirurgicală utilizând sonografia perioperatorie a pancreasului și transluminarea peretelui duodenal folosind un endoscop (IOUS este ineficient în tumorile mici ale peretelui duodenal). (17)
Imaginea nr. 6. Triunghiul gastrinomului, în care chirurgul caută CT gastrinom mic nelocalizabil (Norton, J. A.: Gastrinom, progrese în localizare și tratament, 7, 1998, 845)
La pacienții cu gastrinom în cadrul MEN-1, tratamentul este complex (9, 10) (Graficul nr. 2). Deoarece au o simptomatologie dominantă de la hiperparatiroidism, primul pas în tratament este paratiroidectomia subtotală (îndepărtarea a 3 corpuri și jumătate) și doar al doilea pas este îndepărtarea gastrinomului. Clearance-ul gastrinomului la pacienții cu sindrom MEN-1 rareori elimină complet sindromul Zollinger-Ellison. Cu toate acestea, îndepărtarea sitului primar va preveni metastazele. Acesta este un alt obiectiv al tratamentului chirurgical atât al gastrinomului sporadic cât și al celui multiplu. Managementul chirurgical al pacienților cu gastrinom în cadrul MEN-1 este complicat de faptul că tumoarea poate fi multiplă, mică (4-6 mm) și afectează de obicei duodenul (mai des decât pancreasul). Tumorile mai mari de 2 cm sunt clar recomandate pentru îndepărtare datorită tendinței lor de a metastaza. Tumorile mai mici de 1 cm formează metastaze hepatice la 4% dintre pacienți, tumorile cu dimensiuni de 1 - 3 cm formează metastaze la 28% dintre pacienți și tumori mai mari de 3 cm la până la 61% dintre pacienți. Supraviețuirea pe termen lung în gastrinoamele tratate cu intervenții chirurgicale este raportată a fi de 34% - 81% în diferite serii.
Tratamentul gastrinomului metastatic este complicat, deoarece chiar și în controlul hipergastrinemiei, metastazele determină supraviețuirea pacientului. În trecut, metastazele au fost găsite în momentul intervenției chirurgicale la până la 60% dintre pacienți, astăzi, datorită diagnosticului precoce, este la 30% dintre pacienți. Scopul intervenției chirurgicale este de a reduce masa tumorii prin eliminarea leziunii primare și a metastazelor hepatice prin rezecție sau ablație prin radiofrecvență. La pacienții cu metastaze localizate rezecate, supraviețuirea medie pe 5 ani este de 85%. Prin urmare, este necesară o abordare chirurgicală radicală a gastrinomului. Dacă nu este posibilă îndepărtarea întregii mase tumorale, se aplică chimioterapie după dezvelirea tumorii.
Glucagonoma
Glucagonoma este o tumoare producătoare de glucagon derivată din celulele alfa ale insulelor Langerhans. Este responsabil de dezvoltarea sindromului manifestat prin dermatită migratorie, necrozantă, scădere semnificativă în greutate, diabet zaharat și tromboză venoasă profundă. În momentul diagnosticului, glucagonomele tind să fie mai mari decât insulinoamele și gastrinoamele. Au un diametru de 5 - 10 cm. Acestea apar în 80% în coada pancreasului, în 20% în capul pancreasului. Majoritatea glucagonomelor sunt solitare. Diagnosticul de localizare, care ajută chirurgul în timpul operației, constă în principal în examinarea CT de contrast.
Singurul tratament curativ pentru glucagonomă este îndepărtarea chirurgicală. Cu toate acestea, în momentul diagnosticului, majoritatea glucagonomelor sunt mari, avansate local până la irezecabile. Majoritatea sunt metastatice. Din aceste motive, tratamentul chirurgical este rareori curativ. Se efectuează pancreatectomia distală (tumora este localizată cel mai adesea în corp și coada pancreasului) sau cel puțin debulcizarea tumorii, ceea ce va ajuta la reducerea sindromului glucagonului și va permite efectul chimioterapiei ulterioare. Pentru flebotromboza profundă frecventă care însoțește prezența glucagonomului, una dintre măsurile recomandate este introducerea unui filtru în vena cavă pentru a preveni embolia pulmonară.
Vipom
Vipoma este o tumoare neuroendocrină care produce o polipeptidă vasointestinală (VIP). Se compune din diaree severă (de unde și denumirea de „holera pancreatică”) urmată de hipokaliemie, hipocloremie și deshidratare. Sindromul este, prin urmare, numit și sindrom WDHA (diaree apoasă, hipokaliemie și sindromul aclorhidrie). Aproximativ 90% din vipoame sunt localizate în pancreas. Diagnosticul de localizare este similar cu celelalte tumori neuroendocrine. Tumora rareori ajunge la mai mult de 2 cm.
Singurul tratament eficient pentru vipom este îndepărtarea chirurgicală. Din cauza deshidratării severe și a dezechilibrului electrolitic, pacientul trebuie pregătit înainte de intervenția chirurgicală. În era pre-octreotidă, aceasta era o substituție intensă de apă, potasiu și cloruri. În prezent se utilizează octreotidă, care reduce dramatic nivelul de VIP din sânge și numărul de diaree la până la 80% dintre pacienți. Acest lucru facilitează substituirea preoperatorie a apei și a electroliților. După îndepărtarea tumorii prin enucleație sau rezecție a unei părți a pancreasului, diareea dispare prompt și hipokaliemia se rezolvă rapid.
Somatostatinom
Somatostatinomul este o tumoare neuroendocrină rară care produce somatostatină. Apare în pancreas (50%) și în duoden (50%). Somatostatinoamele duodenale au fost asociate cu boala Recklinghausen. Sindromul somatostatină include steatoreea, colelitiaza, diabetul zaharat de tip 2 și hipoclorhidria. Din punct de vedere clinic, tumoarea se manifestă prin dureri abdominale asemănătoare colicilor cauzate de colelitiază, poate fi diagnosticată și accidental prin colecistectomie sau prin examinarea CT a abdomenului. Majoritatea pacienților au o tumoare irezecabilă și metastatică în momentul diagnosticului. (5)
Tratamentul principal pentru somatostatină este tratamentul simptomatic cu octreotidă și controlul insulinei cu insulină, cu îndepărtarea chirurgicală mai eficientă. Se efectuează rezecția părții pancreasului în care se află somatostatinomul, cel mai adesea pancreatectomia subtotală distală. Colecistectomia pentru colici în colelitiază face parte din managementul chirurgical al somatostatinomului. Cu toate acestea, tumora primară poate fi îndepărtată doar în mod excepțional, deoarece la momentul diagnosticului 80% dintre pacienți au deja răspândire metastatică.
Sindromul de neoplazie endocrină multiplă MEN-1 (sindromul Wermer) constă în hiperplazie paratiroidiană care provoacă hiperparatiroidism, adenom hipofizar cauzează hipopituitarism și în prezența diferitelor tumori neuroendocrine ale pancreasului și duodenului (în MEN-1) există tumori.
Dominat clinic de simptome de hiperparatiroidism (hipercacemie, hipofosfatemie, nefrolitiază, osteoporoză), simptome de hipopituitarism și presiune tumorală hipofizară (diplopie, paralizie a nervului cerebral) și, în cele din urmă, simptome ale tumorii neuroendocrine a pancreasului, în funcție de cantitatea de hormon cel mai adesea insulină și gastrină ).
Diagnosticul se bazează pe constatarea clinică a simptomelor menționate mai sus, dovezile de laborator ale supraproducției hormonale (metoda RIA) și diagnosticul de localizare a tumorilor din pancreas (USG, EUSG, CT). Tratamentul este complicat deoarece tumorile la MEN-1 sunt multiple și multicentrice (în diferite organe).
Tratamentul pentru sindromul MEN-1 este în primul rând tratamentul hiperparatiroidismului (paratiroidectomia subtotală) și apoi tratamentul tumorii pancreatice endocrine (extirparea gastrinomului sau insulinomului). Dacă tumorile nu sunt funcționale, nu este indicat niciun tratament chirurgical, ci doar tratamentul simptomelor. Dintre tumorile pancreatice nefuncționale, MEN-1 elimină numai tumorile mai mari de 3 cm sau cele care provoacă obstrucție. Rezultatele tratamentului chirurgical al tumorilor pancreatice cu MEN-1 sunt mai puțin reușite decât cu tumorile sporadice. (18)
Carcinoid
Carcinoidele sunt tumori care apar din celule cromafine speciale ale sistemului neuroendocrin difuz (din celulele Kulčický). Cele mai multe carcinoide se găsesc în apendice și în intestinul subțire.
Este prezent clinic doar în aproximativ 50% dintre carcinoizi. Restul de 50% se găsește accidental în apendicectomie. Carcinoidele GIT superioare sunt de obicei asimptomatice sau prezintă simptome ale căilor respiratorii superioare. Carcinoidele gastrice se manifestă în mod excepțional prin anemie sau colici. Cele mai frecvente carcinoide din GIT mijlociu se manifestă prin sindrom carcinoid, dureri abdominale, obstrucție intestinală sau infarct venos. Carcinoidele GIT inferioare nu cauzează sindromul carcinoid și se manifestă numai în tumorile mari prin obstrucție intestinală sau tumoră palpabilă. (3)
Diagnosticul localizării tumorilor utilizează apoi toate metodele radiologice disponibile. Se utilizează radiografii toracice (detectate de carcinoidul pulmonar) și CT abdominală (detectate tumori abdominale mai mari). Carcinoidele gastrice asimptomatice pot fi găsite în gastrofibroscopie. Metastazele carcinoide hepatice sunt detectate ultrasunografic. Colonoscopia poate dezvălui carcinoide colorectale mai profunde, cu o eficacitate de până la 90% raportată. Localizarea carcinoidelor GIT mijlocii rămâne cea mai mare problemă, deoarece acestea sunt adesea mici și inițial asimptomatice. În plus față de metodele obișnuite de examinare a intestinului subțire (enterocliză, enteroscopie), scintigrafia cu receptor de somatină (SRS) poate ajuta, de asemenea.
Carcinoidele sunt tumori maligne, iar supraviețuirea pacienților este afectată de metastaza acestora. Carcinoidele gastrice, care sunt de obicei solitare și mari, au metastaze la 60% dintre pacienți. Carcinoidele duodenale mai mici de 1 cm la momentul diagnosticului nu au de obicei metastaze, tumorile mai mari de 2 cm au metastaze la 33% dintre pacienți. La carcinoizii jejunoilei mai mici de 1 cm, metastazele se găsesc în 15%, în tumorile de 1-2 cm în 60% și în tumorile mai mari de 2 cm în 100% din cazuri. Carcinoidele apendiculare sunt de obicei mai mici de 1 cm și au metastaze în 2% din cazuri, dacă au o dimensiune de 1-2 cm, au metastaze în 50% din cazuri. Carcinoidele colorectale, dacă sunt mai mari de 2 cm, au metastaze în 100% din cazuri. Prezența metastazelor este de obicei evidentă din prezența sindromului carcinoid.
Supraviețuirea pacientului depinde de mărimea și localizarea tumorii și de prezența metastazelor. În general, supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu boală localizată este de 94% și cu boală metastatică de 18%. Carcinoidele gastrice au, în general, o supraviețuire la 5 ani de 52%. Carcinoidele apendiculare au o supraviețuire la 5 ani de aproape 100% chiar și în metastaze nodale și 27% în metastaze la distanță. Carcinoizii jejunoilei au, în general, o supraviețuire la 5 ani de 54%. Carcinoidele colonale au o supraviețuire la 5 ani în general de 50% și rectală 80%. (15)
Carcinoizii metastatici ar trebui să fie decolorați pe cât posibil. În plus față de îndepărtarea tumorii primare, este necesar să se procedeze radical în prezența metastazelor hepatice cu prețul performanței radicale asupra ficatului. Cu această procedură, 60% dintre pacienți au o ameliorare simptomatică, iar supraviețuirea medie este de 6 ani. Chimioterapia se aplică postoperator. (14)
1. Berwaerts, J., Verhelst, J., Hubens, H. și colab.: Rolul embolizării arteriale hepatice în tratamentul insulinomului metastatic. Raportul a două cazuri și revizuirea literaturii. Acta Clin Belg, 52, 1997, 5, 263 - 274
2. Černý, J. și colab.: Chirurgie specială. Chirurgie abdominală și retroperitoneu. Osveta, Martin 1996, 325 - 341
3. Feldman, J. M.: Tumorile carcinoide și sindromul carcinoid. Curr Probl Surg, 26, 1989, 12, 835 - 885
4. Gagner, M., Pomp, A., Herrera, M. F.: Experiență timpurie cu rezecții laparoscopice ale tumorilor cu celule insulare. Chirurgie (St. Louis), 120, 1996, 6, 1051 - 1054
5. Ganda, O. P., Weir, G. C., Schoeldner, J. S. și colab.: "Somatostatinom": o stomatostatină - care conține o tumoare a pancreasului endocrin. N Engl J Med, 296, 1977, 17, 963-967
6. Kent, R. B., van Heerden, J. A., Weiland, L. H.: Tumori cu celule insulare nefuncționale. Ann Surg, 193, 1981, 2, 185-190
7. Kisker, O., Bartsch, D., Weinel, R. J. și colab.: Valoarea scintigrafiei receptorului receptorului de somatostatină în tumorile gastroenteropancreatice endocrine nou diagnosticate. J Am Coll Surg, 184, 1997, 5, 487 - 492
8. Lo, C. Y., Lam, K. Y., Kung, A. W., Lam, K. S., Tung, P. H., Fan, S. T.: insulinoame pancreatice. O experiență de 15 ani. Arch Surg, 132, 1997, 8, 926-930
9. Norton, J. A.: Tumori ale celulelor insulei pancreatice, cu excepția gastrinoamelor. Mosby, St. Luis 1998
10. Norton, J. A., Doherty, G. M., Fraker, D. L.: Chirurgie pentru tumorile endocrine ale pancreasului, Ediția a II-a. Raven Press, New York 1993
11. Norton, J. A., Shawker, T. H., Doppman, J. L. și colab.: Localizare și tratament chirurgical al insulinoamelor oculte. Ann Surg, 212, 1990, 5, 615 - 620
12. Norton, J. A.: Tratamentul chirurgical al tumorilor cu celule insulare cu accent deosebit pe ultrasunete operatorie. În: Mignon, M., Jensen, R. T. eds.: Tumori endocrine ale pancreasului: Progrese recente în căutare și gestionare. Karger, Basel 1995, 309 - 332
13. Norton, J. A.: Gastrinom, progrese în localizare și tratament. Surg Oncol Clin North Am, 7, 1998, 4, 845 - 861
14. Norton, J. A.: Managementul chirurgical al tumorilor carcinoide: rolul dezvelirii și intervenției chirurgicale la pacienții cu boală avansată. Digestie, 55, 1995, supl. 3, 98 - 103
15. Rothmund, M., Kister, O.: Tratamentul chirurgical al tumorilor carcinoide ale intestinului subțire, apendice, colon ad rect. Digestie, 55, 1995, 86
16. Stabile, B. E., Morrow, D. J., Passaro, E., jr.: Triunghiul gastrinomului: implicații operative. Am J Surg, 147, 1984, 1, 25 - 31
17. Thompson, N. W., Czako, P. F., Fritts, L. L. și colab.: Rolul ultrasonografiei endoscopice în localizarea insulinoamelor și gastrinoamelor. Chirurgie (St. Louis), 116, 1994, 6, 1131 - 1138
18. Veldhuis, JD, Norton, JA, Wels, SA, jr., Vinik, AI, Perry, RR: Management chirurgical versus medical al neoplaziei endocrine multiple MEN tip I. J Clin Endocrinol Metab, 82, 1997, 2, 357 - 364
19. Whiple, A. O.: Terapia chirurgicală a hiperinsulininsmului. J Int Chir, 3, 1938, 237
20. Zollinger, R. M., Ellison, E. H.: Ulcerarea peptică primară a jejunului asociată cu tumorile cu celule insulare ale pancreasului. Ann Surg, 142, 1955, 709-728