anemia

Problema anemiei bolilor cronice este frecventă în practica clinică de zi cu zi. Este a doua anemie cea mai frecventă în țările dezvoltate economic. În cazul diferitelor dificultăți nespecifice ale pacientului, medicul începe să le diagnosticheze prin examinarea numărului de sânge. Deseori, anemia este prima manifestare a unei alte boli grave care trebuie diagnosticată cât mai curând posibil. Este important să se diferențieze anemia chiar la început și să se dezvăluie cauza acesteia folosind teste de laborator și imagistice.

Anemia este definită ca o afecțiune cu o reducere a hemoglobinei sub limita fiziologică pentru o anumită vârstă și sex (8). Un criteriu mai puțin important este un număr redus de eritrocite, deoarece în unele tipuri de anemie, în special microcite, numărul de eritrocite nu se corelează cu hemoglobina. Anemia bolilor cronice (DCA), numită și anemie inflamatorie, este o afecțiune care apare la pacienții cu boli care sunt cauzate de activarea prelungită a imunității, inclusiv infecție, boli autoimune și malignitate. Observații recente indică faptul că DCA poate fi observat în multe alte afecțiuni - boli renale cronice, insuficiență cardiacă congestivă, boli pulmonare cronice și obezitate, diabet zaharat. În literatura de specialitate au fost raportate, de asemenea, anemie de boală critică și anemie inexplicabilă de vârstă geriatrică (2). Trebuie subliniat faptul că anemia este un simptom al unei boli care trebuie detectată și tratată, nu un diagnostic separat. La pacienții spitalizați și bolnavi cronici în vârstă avansată, este anemia cu cea mai mare incidență (11).

Etiologie

Tablou clinic

Simptomele anemiei sunt determinate de hipoxia tisulară și manifestările bolii de bază. Acestea se corelează cu severitatea anemiei, dar și cu rata anemiei și a rezervei organismului și capacitatea acestuia de a dezvolta mecanisme compensatorii pentru anemie. Anemia se manifestă prin simptome percepute subiectiv, precum oboseală, slăbiciune, ineficiență musculară, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli, iritabilitate sau, dimpotrivă, apatie, cefalee. Acestea sunt simptome nespecifice care apar și la pacienții neanemici. Obiectiv, putem observa pielea palidă și membranele mucoase, acri mai reci, tahicardie, hipotensiune. Simptomele anemiei bolii cronice sunt adesea nesemnificative, mai ales dacă se dezvoltă lent, predominând semne de boli inflamatorii, infecțioase sau canceroase de bază. Persoanele în vârstă sunt mai susceptibile de a tolera anemia, iar incidența și exacerbarea bolilor cardiovasculare preexistente sunt în creștere. Anemia le afectează mobilitatea și capacitatea de a efectua activități zilnice, agravează simptomele comorbidităților preexistente (diabet, boli cronice de inimă și rinichi, boli cerebrovasculare) (13).

Diagnostic

Istoricul medical al pacientului și examinarea fizică de bază ne pot ajuta să ne gândim la diagnosticul anemiei bolilor cronice într-un număr de cazuri. Cu toate acestea, baza pentru diagnosticul de anemie este un test de sânge de laborator. Pe de o parte, anemia este unul dintre cele mai simple diagnostice din practica clinică, care se bazează pe o examinare larg disponibilă și ieftină a hemoglobinei. Pe de altă parte, diagnosticarea anemiei bolilor cronice nu este atât de simplă. Este un diagnostic prin excludere.

Punctul de plecare este o constelație tipică a stării metabolismului fierului. Nu există o deficiență reală de fier în organism, rotația fierului în plasmă este crescută, depozitele sale de țesut sunt suficiente, dar eritropoieza însăși este hipoproliferativă. Anemia bolii cronice este normocromă și normocitică, de obicei, de gravitate ușoară până la moderată. Valorile hemoglobinei sunt de obicei 80-110 g/l, de obicei nu sub 90 g/l. În cazul duratei pe termen lung, poate fi ușor hipocromă (MCHC, adică concentrația medie a culorii hemoglobinei în eritrocite este redusă) și microcitară (MCV, adică volumul mediu al eritrocitelor este sub 80 μl), dar nu să nu atingă volume atât de scăzute precum talasemia sau sideropenia. Numărul de reticulocite este redus, valoarea lățimii distribuției celulelor roșii (RDW) este normală, uneori ușor crescută. Puncția măduvei osoase nu este de obicei necesară, modificările măduvei osoase sunt necaracteristice. Eritropoieza este predominant normală sau hipocelulară, cu tulburări de maturare discretă. O constatare tipică în colorarea Perls este un număr scăzut de sideroblaste (sub 20%) și un conținut normal sau crescut de fier de stocare în sideroblaste (siderofage).

Modificările metabolismului fierului sunt fundamentale și specifice. Sideremia scăzută sau normală (Fe/S), saturația scăzută sau normală a transferinei, valorile normale sau crescute ale fierului de stocare a feritinei sunt prezente. Cu toate acestea, feritina este un reactant al fazei acute a inflamației și, prin urmare, valorile sale sunt evaluate cu atenție. Dacă concentrația de feritină este sub 50ug/l, sideropenia este foarte probabil să fie prezentă la pacienții cu DCA; la valori ale feritinei sub 30ug/l, sideropenia concomitentă este aproape sigură la pacienții cu DCA. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că feritina crește odată cu înaintarea în vârstă. Mai obiectiv este examinarea receptorului de transferină solubil (sTfR), care este crescut în adevăratul deficit de fier, dar normal sau chiar scăzut în anemia bolilor cronice. Determinarea așa-numitelor indicele feritinei (FI), care este raportul dintre receptorii solubili ai transferinei și logaritmul zecimal al feritinei serice, TfR/log. feritina este cel mai precis indicator al depozitelor reale de fier ale corpului. Creșterea hepcidinei, ca o moleculă cheie mai nouă în reglarea metabolismului fierului, este un indicator semnificativ al anemiei în bolile cronice. Acționează ca un regulator negativ al transportului fierului din celule și duce la acumularea de fier în sistemul monocito-macrofagic (6).

Numărul de leucocite tinde să fie normal, poate exista o deplasare la stânga și numărul de trombocite ușor crescut. Sunt posibile valori crescute ale parametrilor inflamatori - FW, CRP, factor VIII, factor von Willebrand. Creșterea citokinelor - TNF-α, IL-1, IL-6 este prezentă. Nivelurile serice de eritropoietină sunt normale.

Diagnostic diferențial

În diagnosticul diferențial avem în vedere:

  • pierderea cronică a sângelui - trebuie exclusă asocierea cu anemia sideropenică,
  • insuficiență renală cronică,
  • hepatopatie cu hipersplenism,
  • boli endocrine - hipo/hipertiroidism, insuficiență hipofizară și suprarenală și, de asemenea.,
  • anemie indusă de medicamente,
  • anemie hemolitică,
  • hemodiluare,
  • sindrom mielodisplazic, mielom multiplu, limfoame, metastaze ale măduvei osoase (2).

Prin urmare, setul de teste ACD include și parametri biochimici cu CRP, uree, creatinină, filtrare glomerulară, teste hepatice, bilirubină neconjugată, haptoglobină, lactat dehidrogenază, imunoglobuline cantitativ, electroforeză proteică, fixare proteică, ser și urină FT4, TSH, urină, B12 în ser. Este adecvat să se completeze testul Coombs - testul antiglobulinei directe și indirecte, urobilinogenul și hemosiderina în urină.

Sindromul mielodisplazic în faza anemiei normocitice poate fi exclus numai pe baza examenului măduvei osoase, completat cu examen citogenetic cu excluderea unor posibile anomalii cromozomiale la nivel molecular (FISH, PCR). Noile posibilități sunt oferite de tehnologiile NGS (așa-numita secvențiere de următoarea generație), care pot captura clone subtile de celule maligne (3). Cu toate acestea, indicația și interpretarea lor critică, care aparține mâinilor specialiștilor și oncohematologilor, este importantă.

Tratament

Tratamentul anemiei bolilor cronice se bazează în primul rând pe tratamentul bolii de bază. Dacă boala de bază nu poate fi controlată, abordăm tratamentul substanțelor stimulatoare de eritropoieză (ESA) cu o posibilă administrare de fier, în cazuri severe până la hemosubstituție. Preparatele de fier administrate pe cale orală în combinație cu ESA sunt adesea ineficiente, prin urmare este preferată administrarea intravenoasă de Fe. Explicația se bazează pe blocada mediată de hepcidină a captării Fe în enterocite. Noile abordări terapeutice includ utilizarea de antagoniști ai hepcidinei, suplimentarea de susținere a vitaminei D pentru îmbunătățirea eritropoiezei și reducerea efectului moleculelor proinflamatorii.

Concluzie

Anemia bolilor cronice este o boală multifactorială, iar îngrijirea pacienților cu această boală este legată de medici - specialiști ai bolii de bază relevante. Acești specialiști, în cooperare cu medicul generalist, ar trebui să rezolve problemele diagnosticului diferențial și să propună o procedură adecvată de tratament. Condiția este un diagnostic corect stabilit. Boala limitează pacientul și performanța sa în viața de zi cu zi, îi reduce calitatea vieții. Prognosticul pacienților cu anemie a bolilor cronice este dat în primul rând de prognosticul bolii de bază. Detectarea sa timpurie și tratamentul eficient conduc, de asemenea, la ameliorarea simptomelor anemiei.