niveluri

  • abstract
  • introducere
  • Pacienți și metode
  • pacienți
  • Tehnica transplantului de celule hematopoietice
  • Design de studiu
  • Nivelurile de citokine plasmatice
  • Diagnosticul și severitatea GVHD acut
  • metode statistice
  • Acces la analize statistice
  • Rezultatul
  • Scăderea aportului oral în timpul și după CY/TBI
  • Modificări ale nivelului de citokine plasmatice după CY/TBI
  • Relația dintre GVHD acut și aportul oral până în ziua 20
  • Relația dintre nivelurile acute de GVHD și citokinele plasmatice
  • Alte evenimente clinice după transplant în ziua 20
  • discuţie

abstract

În acest studiu, am măsurat prospectiv aportul caloric oral și am recoltat probe de sânge în decurs de 20 de zile de la transplant într-un grup de pacienți care au primit același regim de condiționare (CY/TBI), celule stem alogene și profilaxia GVHD (inhibitor de calcineurină și metotrexat). Scopul nostru a fost să (1) determinăm gradul scăderii aportului oral și durata acestuia după acest regim de condiționare; (2) evaluați nivelurile de citokine plasmatice ca o posibilă explicație pentru anorexia pe termen lung și (3) evaluați dacă aportul oral scăzut are consecințe clinice adverse, altele decât cele legate de echilibrul caloric. De asemenea, am examinat relația dintre GVHD acut și aportul oral în această perioadă, deoarece debutul GVHD se suprapune adesea cu toxicitatea gastrointestinală rezultată din regimurile de condiționare mieloablative. Scopul general al acestei lucrări a fost identificarea mecanismului de bază pentru incapacitatea prelungită de a mânca după un regim de condiționare mieloablativă care ar putea fi tratat. Rezultatele susțin ipoteza că nivelurile crescute de citokine plasmatice, despre care se știe că afectează apetitul - IL2, IL6 și factorul de necroză tumorală alfa (TNFα) - sunt cea mai apropiată cauză de suprimare a apetitului după regimurile mieloablative.

Pacienți și metode

pacienți

Au fost studiați adulții și copiii cu afecțiuni maligne hematologice care au suferit transplant alogen după un regim de condiționare CY/TBI între aprilie 1997 și ianuarie 2000. Această cohortă a fost descrisă anterior cu referire la metabolismul și mortalitatea CY; 10 date demografice despre cohortă sunt prezentate în Tabelul 1. Extracția datelor și analiza cercetărilor actuale au fost efectuate în conformitate cu un protocol aprobat de Institutul Fred Hutchinson pentru Comitetul de Revizuire Instituțională a Cercetării Cancerului.

Tabel în dimensiune completă

Tehnica transplantului de celule hematopoietice

Pacienții au fost condiționați cu CY 120 mg/kg și TBI 9-14, 4 Gy timp de șapte zile, așa cum s-a descris anterior. 10 beneficiari de transplant de celule hematopoietice (HCT) au primit celule stem donatoare în „ziua 0” și toate evenimentele ulterioare sunt temporizate de la acea dată. Profilaxia a fost utilizată pentru vărsături în timpul terapiei de condiționare (ondansetron), GVHD (inhibitor de calcineurină plus metotrexat) și pentru infecții cu virusul Herpes simplex (aciclovir), Pneumocystis jiroveci (trimetoprim/sulfametoxazol) și Candida sp. (Fluconazol). Antigenul citomegalovirusului a fost monitorizat la intervale săptămânale; pentru analize de sânge pozitive, a fost început tratamentul preventiv cu ganciclovir. 11

Design de studiu

Nivelurile de citokine plasmatice

Probele de sânge au fost prelevate la intervale săptămânale pentru a determina nivelurile de citokine plasmatice (IL1α, IL1β, IL2, IL4, IL6, TNFα, receptorul factorului de necroză solubil receptorul p55, antagonistul receptorului IL1, IL10, IFNγ, factorul de creștere transformator (TGF).) P 1 ). Sângele extras din cateterul venos central al pacientului a fost plasat în tuburi care conțin oxalat de potasiu și fluorură de sodiu. După centrifugare la 4 ° C, plasma a fost îndepărtată imediat și alicote au fost înghețate la -80 ° C până la analiză. Testele de citokine au fost efectuate în microplăci de plastic transparent cu 96 de godeuri acoperite cu anticorp de captură diluat în tampon de carbonat de sodiu așa cum s-a descris anterior. 14 O curbă standard a fost generată pentru fiecare placă prin diluarea în serie a standardelor și citokina probei a fost cuantificată din curba standard. Caracteristicile de funcționare și intervalele normale pentru fiecare test au fost determinate de analiza sângelui de la 39 de voluntari.

Diagnosticul și severitatea GVHD acut

GVHD a fost evaluat ca prezent sau absent în ziua 100 de transplant. Data apariției GVHD a fost definită de apariția erupției cutanate caracteristice GVHD sau de data consultării gastroenterologice care a condus la diagnosticarea GVHD, oricare ar fi fost primul. Modelele de clasificare au fost ghidate de criteriile originale de la Seattle, cu ajustări la alte complicații decât GVHD, care au fost făcute în conformitate cu o convenție aprobată de Conferința de consens 1994. 15 Pe scurt, gradul 0 indică absența manifestărilor clinice ale GVHD. GVHD de gradul 1 indică afectarea pielii de gradul 1 sau 2 (erupție cutanată de 50%) sau stadiul hepatic 1 modificat (bilirubină serică totală 2-3 mg/dl) sau intestin (simptome gastro-intestinale superioare sau diaree cu un volum de scaun de 3,0 mg/dl). dl) sau intestine (volum de scaun> 1000 ml/zi), fără GVHD ca principală cauză de deces. GVHD de gradul 4 indică faptul că GVHD a fost principala cauză de deces.

metode statistice

Statisticile agregate, cum ar fi mediana și intervalul, au fost calculate pentru date continue sau de calcul. Frecvențele au fost calculate pentru variabilele categorice. Pentru a testa asocierea între grupurile definite de aportul oral, testul exact al independenței Fisher a fost utilizat pentru a detecta diferențele în datele de frecvență. Un test non-parametric al sumei Wilcoxon sau un eșantion t-test a fost utilizat pentru a compara date continue (sau de numărare), după caz. Am comparat aportul caloric inițial pentru fiecare individ din cohortă cu aportul caloric mediu de 3 zile pentru acel individ în primele 20 de zile după transplant, folosind perechi de perechi Wilcoxon care au fost semnate printr-un test de evaluare (pentru a ține cont de datele de potrivire la indivizi) . Toate valorile P sunt pe două fețe.

Acces la analize statistice

Aportul caloric oral inițial pentru fiecare individ din cohortă a fost definit ca aportul său oral pe parcursul intervalului (zi minus 8 până la minus 6). Ipoteza că scăderea aportului caloric oral a fost legată de nivelurile de citokine plasmatice a fost testată prin compararea valorilor maxime ale citokinelor plasmatice (ca valori medii) în zilele 0-10 cu nivelurile medii de la voluntari umani normali. După documentarea declinului susținut al aportului oral rezultat din tratamentul mieloablativ și HCT, cohorta a examinat asocierea dintre malnutriția lumenului în perioada imediat post-transplant și măsurile de rezultat selectate. Frecvența zilelor febrile în zilele 6-20 (30% BEE.

Incidența GVHD acută a fost determinată de severitate (gradele 0-4) și a fost examinată relația dintre GVHD acut și aportul oral până în ziua 20. În grupurile de pacienți cu gradul 0 sau 1 GVHD și 2-4 GVHD, am comparat aportul caloric inițial la fiecare individ din cohortă cu aportul caloric mediu de 3 zile la acel individ în primele 20 de zile după transplant, folosind perechi Wilcoxon Test. Pentru a testa ipoteza că dezvoltarea GVHD acută a fost legată de aportul oral, am comparat aportul oral la fiecare interval de timp de 3 zile între pacienții cu gradul 0-1 GVHD și pacienții cu gradul 2-4 GVHD utilizând testul Wilcoxon Rank Sum.

Într-un subgrup de 107 pacienți care aveau probe de sânge seriale disponibile pentru analiza citokinelor, nivelurile de citokine au fost analizate între 15 zile înainte de debutul GVHD și ziua apariției GVHD la 96 de pacienți care au dezvoltat GVHD. Pentru un subgrup de 11 pacienți care nu fuseseră diagnosticați niciodată cu GVHD, nivelurile de citokine au fost analizate de la transplant până în ziua debutului, care a fost atribuit aleatoriu în ziua 15 post-transplant, corespunzător zilei mediane de debut la pacienții cu GVHD. Nivelurile de citokine au fost transformate în jurnal și pante au fost calculate pentru fiecare pacient pe baza tuturor măsurătorilor disponibile într-o fereastră de 15 zile. A fost apoi utilizat un singur e-test pentru a testa dacă panta medie a fost 0. Pentru a facilita interpretarea, pantele medii pe scara logaritmică au fost din nou exprimate ca schimbare procentuală a nivelului de citokine pe săptămână. Pentru analiza din Tabelul 3, valorile medii au fost calculate pe baza ultimului nivel disponibil de citokine pentru fiecare individ în intervalul de 15 zile. Comparația între grupuri pentru fiecare citokină a fost efectuată utilizând un test Wilcoxon cu două probe.

Rezultatul

Scăderea aportului oral în timpul și după CY/TBI

Aportul oral mediu pentru cohortă în decurs de zile minus 8 până la minus 6 a fost de 56% (interval 0-270%) din cerințele de bază. A existat o scădere semnificativă statistic a aportului caloric oral imediat după prima doză de CY, cu nadir (aport mediu 3%, interval 0-210% BEE) în zilele 10-12 după transplant (Figura 1). Toți pacienții au dezvoltat mucozită orală, care a fost prospectiv ușoară până la moderată. Aportul caloric oral a început apoi să crească și să se stabilizeze până la sfârșitul perioadei de observație (ziua 20 de transplant). În ziua 20, aportul oral mediu a fost de 25% din necesitățile bazale (interval 0-225%).

Un grafic care prezintă aportul caloric oral în timp la transplant, la intervale de trei zile în care percentilele 25 și 75 sunt reprezentate în casetă, media este linia orizontală în casetă și valorile adiacente superioare și inferioare ale fuziunii de răspândire . deasupra și dedesubtul cutiei. Valorile P sunt utilizate pentru comparație cu aportul caloric inițial oral (testul Wilcoxon Mark).

Imagine la dimensiune completă

Modificări ale nivelului de citokine plasmatice după CY/TBI

Nivelurile maxime de citokine plasmatice în zilele -1 până la -10 au fost semnificativ (P de 30 de ori mai mare decât în ​​mod normal), IL6 (> 24 de ori mai mare) și TNF α (> 7-mai mare). Deoarece au existat atât de puțini pacienți cu aport caloric oral normal în perioada de studiu, nu am putut găsi o relație între nivelurile de citokine și procentul de cerințe de bază care au fost utilizate pentru oricare dintre citokinele măsurate (datele nu sunt prezentate).

Tabel în dimensiune completă

Relația dintre GVHD acut și aportul oral până în ziua 20

GVHD acut s-a dezvoltat la 130/147 pacienți (91%), dintre care patru au avut cea mai mare activitate GVHD cu clasa 1, 94 ca grad 2, 27 ca grad 3 și nouă ca grad 4 (adică GVHD de gradul 2-4 dezvoltat în 88 % dintre pacienți). Treisprezece pacienți nu au avut dovezi clinice de GVHD acut. Ziua mediană de debut a claselor 2-4 GVHD a fost ziua 14. Așa cum se arată în Figura 2, există o diferență aparentă în aportul oral până în ziua 20 între pacienții cu grade maxime 0-1 față de gradele 2-4 GVHD. Comparația aportului oral la intervale desemnate de 3 zile în cele două grupuri nu a arătat diferențe statistice în niciun interval până în ziua 20 (datele nu sunt prezentate).

Grafic care arată aportul caloric oral în timp comparativ cu transplantul la pacienții cu gradele 0-1 GVHD (sus) și clasele 2-4 GVHD (jos). Percentilele 25 și 75 reprezintă caseta, valoarea medie este linia orizontală din casetă și valorile adiacente superioare și inferioare ale fuziunii care se extind deasupra și dedesubtul casetei.

Imagine la dimensiune completă

Relația dintre nivelurile acute de GVHD și citokinele plasmatice

Tabel în dimensiune completă

Modificări ale nivelurilor plasmatice de IL6 în cursul celor 15 zile anterioare apariției GVHD acut sau într-o perioadă de timp comparabilă la pacienții care nu au dezvoltat GVHD la pacienții individuali cu GVHD gradele 0-1 (stânga), 2 (mijloc) și 3- 4 (dreapta). Datele IL6 sunt transformate în jurnal; limita superioară normală este arătată printr-o linie orizontală întreruptă. Linia groasă este tendința medie a modificării IL6.

Imagine la dimensiune completă

Alte evenimente clinice după transplant în ziua 20

Deoarece aproape toți pacienții din cohorta studiului au consumat calorii neadecvate (doar 11/147 (7%) au consumat> 70% din cerințe timp de 1-5 zile), nu am putut examina întrebarea critică: pacienții care sunt capabili să mențină administrarea orală aportul are un profil de citokine mai scăzut în plasmă? Aceasta înseamnă că leziunile intestinale și depresia apetitului sunt prelungite de absența nutrienților luminali și, ca urmare, furnizarea de nutrienți luminali ar duce la menținerea barierei mucoasei și la o recuperare mai rapidă a mucoasei intestinale? La alte populații de pacienți care sunt grav bolnavi sau grav răniți, nutriția luminală reduce morbiditatea septică (pneumonie, abcese intraabdominale și infecții genealogice). 43, 44 Nu există date suplimentare despre pacienții cu HCT, deoarece nivelul de îngrijire la această populație rămâne nutriția parenterală. Cu toate acestea, mai multe serii mici au arătat că nutriția luminală este fezabilă și bine tolerată, inclusiv hrănirea în eprubete. Faptul că pacienții cu cel mai mic aport oral au avut febră în primele 20 de zile după transplant crește posibilitatea ca furnizarea de mai mulți nutrienți pentru administrare orală să aducă beneficii clinice și, eventual, să îmbunătățească supraviețuirea.

Sugerăm să se efectueze studii clinice pentru a verifica ipoteza că citokinele plasmatice IL2 și IL6 sunt cauza imediată a anorexiei pe termen lung și a aportului oral redus după regimurile de condiționare mieloablative. Beneficiul clinic așteptat al unui aport oral mai bun ar fi întreruperea mai timpurie a tratamentului cu TPN, perspectiva unei regenerări mai rapide a mucoasei intestinale și menținerea barierei mucoasei intestinale la bacterii și endotoxină. Există un precedent pentru utilizarea strategiilor anti-citokine pentru ameliorarea simptomelor sistemice. De exemplu, la pacienții cu boala Castleman, tulburarea limfoproliferativă, tratamentul fie cu un anticorp anti-IL6, fie cu un anticorp receptor, provoacă febră, oboseală și greață. 45, 46 Mai mulți agenți biologici care inhibă activitatea IL6 sunt testați la pacienții cu boală inflamatorie intestinală, 47 artrită reumatoidă, 48, 49, 50 boală limfoproliferativă B 51 și carcinom cu celule renale. Terapiile biologice care interferează cu efectele IL6 pot fi, de asemenea, utilizate pentru a testa ipoteza că IL6 circulant contribuie la semnele și simptomele GVHD. 53, 54