Apendicita acută este unul dintre cele mai frecvente evenimente abdominale acute. Diagnosticul său se bazează în prezent în principal pe anamneză, examen clinic și teste de laborator de bază, care sunt completate de metodologii imagistice.
Riscul de dezvoltare a apendicitei acute pe viață este de 8,6% pentru bărbați și 6,7% pentru femei, cu o prevalență generală de 7% la nivel mondial. În țările în curs de dezvoltare, acest procent este mai mic, cel mai probabil datorită conținutului mai ridicat de fibre dietetice. Incidența apendicitei crește de la naștere și atinge apogeul în adolescență, cu o scădere consecventă a maturității. Vârsta medie a pacienților care au suferit apendicectomie este de 22 de ani (1).
Etiologie
Etiologia fără echivoc a apendicitei acute este încă neclară. Obstrucția lumenului apendicelui de fecolit, hiperplazie limfatică, dungi fibroase ale cecului, coprolit sau, rareori, paraziți este considerată a fi cauza principală. Creșterea presiunii intraluminale cauzează treptat ischemie, ceea ce duce la ulcerații ale mucoasei intestinale. Distensia lumenului apendicelui provoacă greață, vărsături și dureri abdominale. Microorganismele intestinale pătrund treptat în mucoasa intestinală deteriorată și provoacă inflamații intramurale urmate de gangrena. În funcție de evoluția inflamației, distingem, prin urmare, apendicita catarală, ulcerativă, flegmonă și gangrenă. Gangrena este cauza perforării cu dezvoltarea peritonitei limitate sau cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei difuze (2).
Tablou clinic
Boala începe de obicei ca disconfort în zona epigastrică sau periumbilicală, urmată de greață, anorexie și simptome de dispepsie. Un istoric familial pozitiv de apendicită crește riscul apendicitei de peste zece ori la descendenți, deci este important să nu uitați să colectați date anamnestice (3).
Pe măsură ce boala progresează, durerea se deplasează spre hipogastrul drept și provoacă dificultăți de mișcare, mers sau tuse (simptomul lui Volkovich-Kocher). Subfebrila (sub 38 ° C) și tahicardia sunt de obicei prezente.
În timpul examinării clinice a pacientului, putem găsi o limitare a undei respiratorii în locul dureros. Cu capacul confirmăm durerea și reacția defensivă a peretelui abdominal (simptomul lui Plénies) și durerea palpabilă cu tensiune sau rezistență musculară (simptomul lui Blumberg și Rowsing). Durerea palpabilă maximă este raportată la punctul McBurney și Lanz (Figura 2).
Arcuirea spațiului Douglas în timpul examinării rectale poate fi, de asemenea, prezentă. Examinarea treptată a pacientului trebuie să excludă întotdeauna prezența herniilor în zonă.
Printre examinările mai puțin utilizate se numără simptomul m. ileopsoas, care este prezent la poziția retrocecală și pelviană a apendicelui. În iritarea m. pacienții cu ileopsoas își țin piciorul drept în flexie în regiunea lombară, cu accent ulterior pe durere în timpul extensiei.
Diagnostic diferențial
Limfadenita acută mezenterică, diverticulul Meckel, boala Crohn pot imita cel mai adesea apendicita în diagnosticul diferențial. La femei se iau în considerare boli ginecologice, cum ar fi anexita pe partea dreaptă, perforarea chistului ovarian, torsiunea chistului ovarian sau o sarcină ectopică ruptă.
Diagnostic
Pentru a diagnostica apendicita acută, se folosește un test de sânge împreună cu un test diferențial și un test de proteină C reactivă (CRP). În timpul dezvoltării bolii, observăm o creștere a CRP peste 10 x 10 mg/l și leucocitoză, dar în același timp trebuie menționat faptul că numărul normal de leucocite nu exclude apendicita. Găsirea hematuriei în timpul analizei de urină apare ocazional în apendicita retrocecală sau pelviană, servește și în diagnosticul diferențial al calculilor urinari. Recomandăm efectuarea testelor de sarcină la femeile aflate la vârsta fertilă.
Examinarea cu raze X nu joacă în prezent un rol semnificativ în diagnosticul apendicitei. La pacienți, observăm mai ales niveluri localizate sau densitate crescută a țesuturilor moi în zona hipogastrului drept.
Examinarea cu ultrasunete de aceea, rămâne principala metodă imagistică în diagnosticul apendicitei. Mai multe surse indică specificitate și sensibilitate de peste 90% (4). Prin urmare, există un consens în majoritatea locurilor de muncă din lume pentru a efectua o examinare cu ultrasunete și, ulterior, dacă examinarea cu ultrasunete nu este benefică diagnostic, se efectuează tomografia computerizată (CT) a pacientului (5).
În examinarea cu ultrasunete într-un apendice sănătos, conținutul este hiperecogen și extrudabil cu o grosime a peretelui mai mică de 3 mm. Cele mai frecvente semne cu ultrasunete ale apendicitei sunt așa-numitele Semn țintă cu o grosime a peretelui mai mare de 3 mm și o grosime totală mai mare de 6 mm, lumen dilatat, fluid periapendicular. Prin examinare, putem verifica posibila perforare a peretelui apendicelui cu o imagine hipoechogenă sau formarea unui abces. Ecografia poate fi limitată la sugari, pacienți obezi, poziția anexei atipice și experiența medicului examinator.
Scanare CT încă nu este considerat ca parte a diagnosticului standard în determinarea apendicitei acute, dar în orice caz este important în simptomele atipice, evaluarea abceselor sau în neregularitățile diagnostice și suspiciunea prezenței cancerului (6).
Utilizare imagistică prin rezonanță magnetică prezintă un procent ridicat de succes în diagnosticul de apendicită la o gamă largă de pacienți și ar putea deveni un diagnostic de primă linie fără expunere la radiații în viitor (7).
În prezent, avem mai multe sisteme de notare clinică în diagnosticul apendicitei acute. Sistemul de scor Alvarado este unul dintre cele mai frecvent utilizate (vezi Fig. Nr. 4). Sistemele de notare evaluează semnele clinice, examenul fizic și parametrii de laborator.
Forme atipice de apendicită
Apendicita retrocecală se manifestă prin durere în regiunea laterală a hipogastrului cu prezența unei extensii dureroase în șold atunci când este examinată pe partea stângă. Apendicita stângă în inversiunea situsului sau apendicele lung apare foarte rar și poate imita diverticulita acută.
Apendicita este prezentă la copii în primii doi ani de viață, rare din cauza gurii largi a apendicelui în cecum, care previne staza conținutului din apendice. Copiii mai mari au apendicită cu aceleași simptome clinice ca și adulții, iar diagnosticul este afectat de cooperarea dificilă la pacienții copii. De multe ori, din acest motiv, există un procent ridicat de diagnostic greșit variind de la 28-57% la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 ani și aproape 100% la copiii cu vârsta sub doi ani (10).
Apendicita acută este cea mai frecventă urgență non-ginecologică din timpul sarcina. Apare la aproximativ 1: 500-635 sarcini pe an și este mai frecventă în al doilea trimestru. Datorită modificării condițiilor anatomice, diagnosticul este dificil, iar riscul de perforație la pacientele gravide este mai mare (8).
Apendicita la bătrânețe este posibil să nu fie însoțit de simptome clasice datorită capacității reduse a organismului de a răspunde la inflamație. La pacienții geriatrici, incidența perforațiilor față de apendicita neperforată este semnificativ mai mare (12,9% față de 2,9%) și morbiditatea postoperatorie mai mare (73,8%) și mortalitatea (11,9%) în apendicita perforată (9).
Concluzie
Scopul principal în diagnosticul apendicitei acute este de a stabili un diagnostic corect în termen de 24 de ore de la apariția primelor simptome și astfel preveni complicații mai grave, cum ar fi gangrena sau perforația. Examinările diagnostice de bază, precum și experiența medicului examinator joacă un rol important în diagnosticare.