Recunoașterea unui pacient cu pancreatită acută severă cât mai curând posibil este esențială pentru obținerea unui rezultat bun al tratamentului. Un mare accent este pus pe o istorie aprofundată și o examinare fizică, deoarece unul dintre criteriile de diagnostic de bază este durerea abdominală, care este un simptom cardinal al pancreatitei acute.
Înregistrările din întreaga lume indică o incidență crescută a pancreatitei acute, în ciuda îmbunătățirilor în accesul la asistență medicală, imagistică și tehnici de intervenție. Studii recente care evaluează managementul clinic al pancreatitei acute au identificat domenii importante de nerespectare a medicamentelor bazate pe dovezi, în ciuda disponibilității liniilor directoare pentru practica clinică și tratament. Acest lucru subliniază importanța formulării de recomandări clare și viabile pentru diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute, care continuă să fie asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative.
Statisticile din SUA raportează o incidență de aproximativ 40-50 de cazuri pe an la 100.000 de adulți. Statisticile internaționale arată că incidența pancreatitei acute la nivel mondial este cuprinsă între 5 și 80 la 100.000 de persoane, cu cea mai mare incidență în Statele Unite și Finlanda. În Luneburg, Germania, incidența este de 17,5 cazuri la 100.000 de persoane. În Finlanda, incidența este de 73,4 cazuri la 100.000 de persoane. O incidență similară a fost înregistrată în Australia. Incidența bolii în afara Americii de Nord, a Europei și a Australiei este mai puțin cunoscută. În Europa și alte părți dezvoltate ale lumii, cum ar fi Hong Kong, mai mulți pacienți suferă de pancreatită biliară, în timp ce pancreatita alcoolică este cea mai frecventă în Statele Unite.
În general, pancreatita acută afectează bărbații mai des decât femeile. La bărbați, etiologia este mai des asociată cu alcoolul, în timp ce la femeile cu boli ale tractului biliar. Pancreatita idiopatică nu are o sensibilitate clară la niciun sex.
Etiologie
Consumul pe termen lung de alcool și boala tractului biliar cauzează majoritatea cazurilor de pancreatită acută, dar se cunosc multe alte cauze. În 10% - 30% din cazuri, cauza este necunoscută, deși studiile sugerează că până la 70% din cazurile de pancreatită idiopatică apar secundar microlitiazei biliare.
Boli ale căilor biliare
Una dintre cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute în majoritatea țărilor dezvoltate (aproximativ 40% din cazuri) sunt calculii biliari, care trec în conducta biliară și se instalează temporar la animalul lui Oddi. Riscul ca biliarul să provoace pancreatită este invers proporțional cu dimensiunea sa.
Alcool
Consumul de alcool este o cauză majoră a pancreatitei acute, reprezentând cel puțin 35% din cazuri. Cel mai adesea se dezvoltă la pacienți - alcoolici notorii în termen de 5 - 15 ani. Alcoolicii sunt spitalizați de obicei cu o exacerbare acută a pancreatitei cronice. Cu toate acestea, ocazional, pancreatita poate apărea și la un pacient cu dependență de alcool în weekend. Mai multe cazuri au descris un singur exces major de alcool ca fiind cauza accelerării primului atac. În prezent nu există nicio explicație general acceptată cu privire la motivul pentru care unii alcoolici sunt mai predispuși la dezvoltarea pancreatitei acute decât alții care consumă cantități similare.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
Pancreatita care apare după colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este probabil al treilea tip cel mai frecvent (reprezentând aproximativ 4% din cazuri). În timp ce rapoartele retrospective indică faptul că riscul este de numai 1%, studiile prospective au arătat un risc de cel puțin 5%.
Trauma
Traumatismele abdominale (aproximativ 1,5%) determină o creștere a activității amilazei și lipazei în 17% din cazuri și pancreatita clinică în 5% din cazuri. Leziunile pancreatice apar mai des în leziunile penetrante (cuțit, sarcină) decât în leziunile abdominale contondente (volan, bicicletă).
Medicamente
Datorită numărului mic de pacienți care au dezvoltat pancreatită în comparație cu numărul relativ mare de pacienți care primesc medicamente potențial toxice, pancreatita indusă de medicament este un fenomen relativ rar, reprezentând aproximativ 2% din cazuri. Probabil legat de o predispoziție necunoscută.
Cauze mai puțin frecvente
Fiecare dintre următoarele cauze reprezintă mai puțin de 1% din cazurile de pancreatită. Acestea includ, de exemplu, infecții (virale, bacteriene, paraziți), genetice (activarea prematură a tripsinogenului), hipercalcemie, hipertriacilglicerolemie, cauze vasculare și autoimune.
Tablou clinic
Pancreatita acută include următoarele simptome:
- Dureri de stomac,
- greață și vărsături, uneori cu anorexie,
- diaree.
Pacienții pot avea antecedente de oricare dintre următoarele:
- operații recente sau alte proceduri invazive,
- antecedente familiale de hipertriacilglicerolemie,
- colici biliare anterioare și consum excesiv de alcool (principala cauză a pancreatitei acute).
În funcție de gravitatea bolii, pot fi raportate următoarele constatări fizice:
febră (76%) și tahicardie (65%), hipotensiune, sensibilitate abdominală, tensiune abdominală (68%) și distensie (65%), peristaltism atenuat sau absent, icter (28%), dispnee (10%), tahipnee. În cazurile severe, acestea sunt instabilitate hemodinamică (10%) și hematemeză sau melenă (5%), paloare. Rareori, crampele musculare ale membrelor apar ca urmare a hipocalcemiei.
Rezultatele fizice asociate cu pancreatita severă necrozantă includ:
- Semnul lui Cullen (decolorare albăstrui în jurul cordonului ombilical ca urmare a hemoperitoneului),
- Semn Gray-Turner (decolorare maroniu-roșiatică de-a lungul șoldurilor ca urmare a hematomului retroperitoneal),
- Noduli eritematoși ai pielii, de obicei nu mai mari de 1 cm și localizați de obicei pe suprafața pielii extensorilor,
- poliartrita.
Diagnostic
Diagnosticul de pancreatită acută se face în prezența a cel puțin două dintre următoarele trei criterii:
- durerea abdominală este un simptom cardinal - caracteristic plictisitoare, plictisitoare și stabilă, de obicei are un debut brusc și devine treptat mai severă până la atingerea durerii constante, cel mai adesea este localizată în abdomenul superior și poate radia direct în spate,
- activitate lipazică sau amilazică serică care este de cel puțin 3 ori mai mare decât valoarea de referință,
- constatarea caracteristică a pancreatitei acute prin tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică.
De îndată ce se face un diagnostic de lucru al pancreatitei acute, încep să se efectueze teste de laborator pentru a susține impresia clinică.
Amilaza și lipaza
Creșterea activității serice a amilazei și lipazei este o constatare tipică la persoanele cu pancreatită acută, dar această creștere poate indica doar un diagnostic de pancreatită. În studiile de cercetare, activitățile de amilază sau lipază care sunt de cel puțin 3 ori valoarea de referință sunt, în general, considerate diagnostice pentru pancreatita acută.
Determinarea activității totale a amilazei serice este un test disponibil în mod obișnuit, dar nu este specific pentru pancreatită. Testul preferat ar trebui să fie determinarea izoenzimei amilazei pancreatice (P-AMS), care este ceva mai specifică pentru patologia pancreatică. Creșterea poate apărea la pacienții cu obstrucție a intestinului subțire, ischemie mezenterică, boală tubo-ovariană, insuficiență renală, macroamilazemie, rareori în parotidită. Timpul de înjumătățire plasmatică al amilazei este scurt și, în general, creșterea revine la valoarea inițială în câteva zile.
Lipaza are un timp de înjumătățire puțin mai lung și anomalii în activitatea sa pot sprijini diagnosticul dacă există o întârziere între debutul durerii și timpul în care pacientul solicită asistență medicală. Creșterea activității lipazei este mai specifică pentru pancreas decât creșterea activității amilazei. La pacienții cu pancreatită cronică (de obicei cauzată de aportul excesiv de alcool), lipaza poate fi crescută chiar și în prezența activității serice normale a amilazei.
Nivelul activității serice a amilazei sau lipazei nu indică dacă boala este ușoară, moderată sau severă, iar monitorizarea lor periodică în timpul spitalizării nu oferă o idee a prognosticului.
Enzime asociate ficatului
Determinarea fosfatazei alcaline, a bilirubinei totale, a aspartatului aminotransferazei (AST) și a alaninei aminotransferazei (ALT) se efectuează pentru a demonstra pancreatita biliară. O valoare ALT mai mare de 150 U/L indică o cauză biliară de pancreatită și un curs mai fulminant al bolii.
Electroliți serici, uree serică, creatinină, glucoză, colesterol și triacilgliceroli
Determinarea ureei serice, a creatininei și a electroliților - de obicei o perturbare semnificativă a echilibrului electrolitic datorită transferului de lichide. Nivelurile de glucoză din sânge pot fi crescute din cauza deteriorării celulelor B din pancreas. Nivelurile de calciu, colesterol și triacilglicerol trebuie stabilite pentru a investiga etiologia pancreatitei (de exemplu, hipercalcemie sau hiperlipidemie) sau a complicațiilor pancreatitei (de exemplu, hipocalcemie ca urmare a saponificării grăsimii retroperitoneale). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că nivelurile serice inițiale de triacilglicerol pot fi, de asemenea, reduse în mod fals în timpul pancreatitei acute.
Număr complet de sânge și hematocrit
O hemoleucogramă completă ar trebui să dezvăluie leucocitoză mai mare de 12.000/µl. Hemoconcentrarea la internare (hematocrit inițial mai mare de 47%) a fost sugerată ca un indicator sensibil al bolii mai severe. Ulterior, însă, acest lucru sa dovedit a fi important doar ca predictor negativ - adică lipsa hemoconcentrării elimină în mod eficient boala gravă.
proteina C-reactiva
Valoarea proteinei C reactive (CRP) obținută la 24 până la 48 de ore după apariția simptomelor oferă unele indicații de prognostic. Nivelurile mai ridicate s-au dovedit a se corela cu o tendință de insuficiență a organelor. Valorile CRP peste 100 mg/l indică pancreatită severă, trebuie avut în vedere faptul că CRP este un reactant de fază acută care nu este specific pentru pancreatită.
Alte teste
Gazele arteriale din sânge sunt examinate în principal în cazul dispneei unui pacient. Trebuie să se determine dacă tahipneea este cauzată de sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) sau iritație diafragmatică.
Nivele lactat dehidrogenază (LDH), concentrații serice de uree și bicarbonat trebuie măsurată la internare și chiar după 48 de ore pentru a stabili criteriul de supraviețuire Ranson.
Nivele imunoglobulină G4 (IgG4) poate fi investigat în caz de suspiciune de pancreatită autoimună, în special în pancreatita acută recurentă, care nu este explicată de etiologia evidentă. Cu toate acestea, acest test nu este specific deoarece nivelurile de IgG4 pot fi crescute la până la 10% dintre pacienții cu pancreatită acută care nu au pancreatită autoimună.
Tripsină și precursorul său tripsinogen-2 în urină, precum și în lichidul peritoneal au fost evaluați ca posibili markeri pentru pancreatita acută, în special în pancreatita post-ERCP, dar nu sunt utilizate în mod obișnuit. Peptida activatoare a tripsinogenului (TAP) se formează atunci când tripsinogenul este scindat pentru a forma tripsina, poate fi măsurat comercial în urină ca un ajutor în determinarea severității pancreatitei.
În prezent nu este utilizat clinic proteina chimiotactica monocitara 1 (MCP-1) este prima proteină identificată care joacă un rol exclusiv în prezicerea severității bolii.
Metode de diagnosticare a imaginii sunt inutile în majoritatea cazurilor. Acestea sunt utilizate în principal în caz de diagnostic neclar, în caz de pancreatită severă sau în scopul obținerii de informații specifice. Metodele utilizate includ:
- Examinarea cu raze X a pieptului și a abdomenului: depistarea anomaliilor asociate cu pancreatita.
- Ecografie abdominală - cel mai util examen pentru determinarea etiologiei, care se efectuează din următoarele motive:
- excluderea obstrucției tractului biliar,
- diagnosticul complicațiilor vasculare, de ex. tromboză,
- identificarea zonelor necrotice care par a fi zone hipoechogene,
- evaluarea cauzelor similare clinic ale abdomenului acut.
- Ecografie endoscopică (EUS) - este utilizat în principal pentru a detecta microlitiaza și leziunile periampulare care nu pot fi ușor detectate prin alte metode.
Diagnostic diferențial
Cavitate abdominală: ischemie mezenterică acută, colangită, colecistită, colelitiază, pancreatită cronică, cancer de colon/stomac/pancreas, gastroenterită, sindrom de colon iritabil, obstrucție colonică, pseudochisturi pancreatice, ulcer peptic
Cufăr: sindrom de detresă respiratorie acută, pneumonie bacteriană, pneumonie dobândită în comunitate, infarct miocardic
Diagnosticul ginecologic: sarcină ectopică, salpingită
Boală sistemică: cetoacidoza diabetică
Concluzie
Pancreatita acută este adesea cauzată de calculii biliari sau de consumul excesiv de alcool. Un stil de viață sănătos poate reduce riscul de a dezvolta acest diagnostic care pune viața în pericol.