Definiție: Pancreatita acută este un eveniment abdominal brusc, o afecțiune acută care este însoțită de dureri epigastrice severe cu niveluri diferite de radiații, niveluri crescute de enzime pancreatice în sânge și urină, creșterea numărului de leucocite sau șoc. Cunoaștem 2 forme: 1. Formă edematoasă - edem interstițial inflamator, fără necroză, reversibil 2. Hemoragic-necrotic - forma cea mai severă, apare auto-digestia țesutului pancreatic, necroza lui Balzer apare ca urmare a scurgerii lipazei în grăsimea mezenterică și formarea ulterioară a săpunurilor de calciu, calcificări. Pot apărea complicații: abces pancreatic sau pseudochist.
Patogenie: Activarea intrapancreatică prematură a enzimelor digestive și acțiunea lor autolitică. Acest proces este cauzat de refluxul de conținut duodenal sau de bilă în canalul pancreatic și de acumularea concomitentă de secreții. Fosfolipaza A clivează lecitina și cefalina în prezența acizilor biliari de produse foarte citotoxice care provoacă hemoragii și necroze. Lipaza provoacă necroză severă a țesutului adipos. Acizii grași eliberați preiau calciu și formează săpunuri de calciu. Calcificările apar și în jurul pancreasului. Enzimele proteolitice perturbă capilarele și vasele și provoacă tulburări de coagulare locale, edem intra și peripancreatic, sângerări și tromboze. Produsele autodigestiei sunt spălate de sânge și pot provoca leziuni la organele mai îndepărtate: plămânii, rinichii. Kalinokreinogenul, care se formează în pancreas, este activat în calikreină și se eliberează kinine (bradikinină, calidină), care provoacă vasodilatație și permeabilitate vasculară crescută, pe lângă scăderea pragului durerii. În cazuri foarte severe, se poate dezvolta șoc pancreatic, principala cauză a acestuia fiind hipovolemia (pierderea de lichid - edem, vărsături, ileus paralitic, sângerări intra și peripancreatice + efectul kininelor)
Diagnostic: 1. Durere Principalul simptom este durerea în epigastru, uneori în hipogastrul drept sau stâng, rareori în altă parte. Poate trage în spate, mulți pacienți descriu așa-numitul. durere de talie. Tensiunea peretelui abdominal este, de asemenea, caracteristică. Istoric - când a început, cauzând factor, durată, poziții de relief, calculi biliari 2. Greață și vărsături 3. Meteorism, ileus paralitic, ascită 4. Febră 5. Hipotensiune arterială, tahicardie, semne de șoc 6. Revărsat pleural, icter, înroșirea față. 7. semnul rar al lui Cullen (pete albăstrui periumbilicale) și semnul lui Gray-Turner (pete în inghini) - acestea sunt semne prognostice nefavorabile
Diagnostic de laborator: Amilaza - amilazemia totală nu are valoare de diagnostic, este formată în principal din glandele salivare (izoenzima S). Astfel, se determină izoenzima P și raportul lor reciproc. Lipaza și elastaza pancreatice - examinare mai puțin frecventă, creșterea concentrației are loc mai târziu. Examinarea mineralelor - K, Ca În formele necrozante - CRP, LDH, PMN-elastaza, fosfolipaza A. În obstrucția coledochului ductului - GMT, ALP și Bi directă Alte modificări - hiperglicemie, hipocalcemie, leucocitoză, creșterea ureei și creatinei, Hb, nivelurile factorilor de coagulare (număr de trombocite, factorul V, VIII, fibrinogen și antitrombină), analiza gazelor din sânge (acidoză metabolică)
Metode de imagistică: 1. Endo/sonografie - edem, margine neclară, revărsat, necroză, abcese, pietre. 2. Radiografie nativă a abdomenului + piept - calcificări sau revărsat 3. CT 4. ERCP - și terapie 5. Puncție cu un ac subțire sub control CT - dovezi ale infecției secundare
Diff. Dg.: Trebuie să se distingă alte evenimente abdominale bruște: colică renală, colică biliară, perforație ulcerată, perforare colonică, ileus mecanic, apendicită acută, infarct mezenteric, sarcină extrauterină și alte afecțiuni care pot avea o imagine similară: exacerbare acută a pancreatitei cronice, embolie pulmonară, disecarea anevrismului aortic abdominal.
Complicații:
1. Abcese și pseudochisturi - reabilitarea simptomelor, durere, creșterea enzimelor, temperatură
2. Insuficiență renală acută
3. Insuficiență respiratorie
4. Necroza infecției bacteriene
5. Insuficiență circulatorie, șoc
A. Monitorizarea stării clinice a pacientului - parametrii circulatori, aportul și ieșirea lichidelor, electroliții, parametrii de laborator, control sono, raze X
B. Interzicerea consumului de alimente sau extragerea conținutului gastric
C. Înlocuirea lichidului parenteral și a electroliților
D. Ameliorarea durerii - durere ușoară de ex. Procaină 0,5% durere severă de ex. 50 mg petidină i.v., alți derivați morfinici sunt contraindicați (cauzează spasm papilar Vater) E. Profilaxia ulcerului de stres - de ex. H2-blocant F. ATB - numai în formă necrotizantă sau biliară G. Tratamentul complicațiilor
2. Coledocolitiaza minim invazivă: papilotomie endoscopică, extracție de piatră - Pseudochisturi ERCP: drenaj transpapilar sau drenaj endoscopic transgastric Abces pancreatic: drenaj prin puncție, spălare
3. Chirurgical - necrectomie, lavaj Indicații: eșecul tratamentului conservator, în special în infecția necrozei pancreatice, semne de NBP, sepsis, insuficiență multiorganică, .
Prognoza: -depinde de depistarea precoce și de terapia adecvată a pancreatitei necrozante și a complicațiilor acesteia -letalitatea depinde de gravitatea bolii -cea mai frecventă cauză de deces sunt complicațiile septice ale pancreatitei necrozante
Profilaxie: -eliminarea cauzelor posibile: remedierea căilor biliare, retragerea alcoolului, tratamentul hiperlipidemiei, hiperparatiroidismului, excluderea medicamentelor care afectează pancreasul
Referințe: Pavel Klener și colab., Medicină internă, Galén 2001 Gerd Herold, Medicină internă, 2000 Grosser, Hombach, Sieberth, Condiții bruște în medicină internă, Conștientizare 1996 Au lucrat: Júlia Jedináková, Katarína Možuchová, Jesseniova LF UK Martin