MUDr. Tată Geist, MUDr. Igor Martuliak, MD Pavol Schvarcz; Centrul pentru Studiul și Tratamentul Durerii, NsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
Introducere
Injecțiile epidurale sunt utilizate în marea majoritate a cazurilor pentru anestezie pentru intervenții chirurgicale, analgezie obstetrică și gestionarea durerii. Un număr de farmaciști sunt aplicați pe spațiul epidural pentru a asigura analgezia în sine (analgezice, anestezice locale) sau pentru a-și susține efectul analgezic (corticoizi, adrenalină, catapresan etc.).
Într-un efort de a reduce la minimum consecințele tratamentului mai radical al durerii lombare, procedurile de anestezie au ieșit în prim plan după „boom-ul” tratamentului neurochirurgical din trecut. Spre deosebire de tratamentul chirurgical, aplicarea lor este mai puțin solicitantă pentru pacient și medic, poartă cu sine un număr mai mic de complicații, poate fi efectuată și în ambulatoriu, este mai ieftină. Cu toate acestea, cel puțin au un efect benefic foarte bun și de lungă durată asupra problemelor pacientului. Acestea sunt utilizate în principal pentru a rezolva problema sindromului lumbosciatic (LIS) - compresie și pseudoradicular. Blocajele epidurale se remarcă printre procedurile de anestezie. De obicei se aplică în coloana lombară. Administrarea lor prin abordare caudală - adică prin canalis sacralis - este încă rar văzută.
De ce blocaje epidurale caudale ?
Odată cu sindromul, există iritații și, astfel, durere în locul în care dura și cortexul sunt iritate mecanic, respectiv. chimic - prin inflamație. În cazul tratamentului țintit cu administrare epidurală, este de dorit ca aceștia să se apropie cât mai mult de zona afectată, în cea mai adecvată formă de administrare. La un pacient cu LIS, este preferată o abordare caudală multiple cauze: 1. anatomia canalului caudal reduce semnificativ posibilitatea administrării intratecale a soluției, 2. soluția administrată prin abord lombar se răspândește în direcția unei rezistențe mai mici - adică cranian - și nu ajunge în zona de compresie, 3. în cazul introducerii cateterului, acces caudal la zona de compresie 1 .
Dintre procedurile de anestezie utilizate pentru tratarea durerii la nivel scăzut, blocajele epidurale din regiunea lombară sunt cele mai frecvent utilizate, fie o dată și în mod repetat, dar mai des odată cu introducerea unui cateter epidural pentru aplicare pe termen lung. Se utilizează și tehnica pulverizării periradiculare și fațetate transcutanate. Cu toate acestea, foarte puține locuri de muncă din lume (în tratamentul durerii în regiunea încrucișată) profită de administrarea epidurală caudală a medicamentelor, adică în canalis sacralis. O astfel de tehnică este aplicarea așa-numitelor blocaje caudale de presiune.
Mecanism de acțiune
Aplicarea soluției prin abordare caudală va asigura astfel un bun acces al fermierilor la rădăcinile nervoase afectate și, astfel, o mai bună influență a proceselor patologice la locul comprimării. Cu toate acestea, în cazul blocajelor caudale de presiune, mecanismul de acțiune este complex. Se aplică o soluție de anestezic local și corticosteroid diluat cu soluție salină sub presiunea volumului instilat.
Anestezic local va asigura întreruperea circuitelor spinale patologice și analgezia actualizată în dermatomul afectat. Terminațiile nervoase ale structurilor profunde ale coloanei vertebrale (inelul exterior al fibrosului și capsulele articulațiilor furnirului) fac parte dintr-un sistem proprioceptiv care este responsabil pentru tonul mușchilor paravertebrali. Iritarea acestor terminații nervoase cu prag scăzut poate duce la spasme musculare greu de afectat 2. La acest nivel, în timpul aplicării repetate a anestezicelor locale, se aplică întreruperea circuitelor coloanei vertebrale activate și astfel se permite relaxarea treptată a mușchilor paravertebrali scurtați. Acest lucru este foarte important în cazul durerii lombare, deoarece durerea musculară somatică este adesea cea mai proeminentă componentă a imaginii globale a durerii pacientului și adesea formează una dintre cauzele eșecului chirurgical 3. După pătrunderea în țesut, anestezicele locale, datorită naturii lor alcaline, au, de asemenea, un efect pozitiv asupra reacțiilor inflamatorii la locul comprimării, care pot fi potențate prin adăugarea unei cantități mici de bicarbonat.
Corticosteroizi - ca a doua componentă - joacă un rol semnificativ în blocajele caudale de presiune. Este dominat de efectul său de stabilizare a membranelor antiinflamatoare și anti-fum. Aplicarea steroizilor pe spațiul epidural are un efect dovedit, fără îndoială, bun în tratamentul durerii lombare timp de 40 de ani. Într-un studiu recent realizat de Colegiul Medical din Wincosin 4, au analizat efectul corticosteroizilor epidurali la pacienții cu dureri lombare lentei timp de un an după aplicare. S-a constatat că pacienții care au răspuns bine la acest tratament în etapele sale inițiale au revenit la muncă într-un procent ridicat după un an, au dormit mai bine, au raportat o reducere a durerii și reducerea consumului de analgezice într-un procent semnificativ mai mare decât pacienții sau pacienții.
Indicații TKB
Datorită efectului lor complex, TKB poate fi aplicat nu numai la rădăcina de compresie, ci și la sindroamele pseudoradiculare. Aici, efectul unui anestezic local este utilizat în principal pentru a întrerupe circuitele proprioceptate patologice ale coloanei, care relaxează mușchii paravertebrali spastici și permite mobilizarea blocajelor funcționale ale articulațiilor spinale. Dar chiar și aici, diagnosticarea precisă este foarte importantă. Cu toate acestea, marea majoritate a pacienților indicați pentru administrarea serului TKB au exprimat simptome corticale. Am menționat că cea mai frecventă cauză de compresie a nucleului nervos în zona LS este hernia (proeminența) discului intervertebral. Prin urmare, pentru acest diagnostic, în cooperare cu neurologi și neurochirurgi, am dezvoltat următoarele indicații pentru aplicarea TKB 8:
1./Neoperat pacienți (optim cu HID verificat):
- LIS de compresie acută (cu excepția sindromului cauda și a pacienților cu dizabilități acute cu progresie rapidă a simptomelor exacerbate)
- compresie cronică LIS după eșecul tratamentului farmacologic-de reabilitare normal.
2./Interventie chirurgicala pacienți:
- cu reapariția dificultăților clinice, dar excluzând reapariția HID, în termen de 3 luni de la laminectomie (la acești pacienți este probabil o supresie a rădăcinii de la cicatricea care formează)
- pacienți de la 3 luni după intervenția chirurgicală cu CT verificată dar nu confirmată chirurgical HID (din nou este o compresie a rădăcinii nervoase în aderențe)
- pacienți cu un nou HID acut în aceeași zonă sau într-o zonă diferită.
Aceste indicații se aplică nu numai pacienților cu HID verificat, ci și pacienților cu aderențe postoperatorii în spațiul epidural, osteofite și, eventual, și pacienților cu un canal spinal mai îngust și cu recesiune laterală îngustă (tratamentul chirurgical este indicat aici).
În principiu, se poate spune că TKB este indicat la toți pacienții cu LIS, atât acută, cât și cronică, cu compresie și pseudoradicular, cu excepția celor care sunt indicați urgent pentru tratament chirurgical sau pentru care aplicarea TKB este imposibilă. Condiția de bază în toate cazurile este determinarea diagnosticului, inclusiv examinarea CT (RMN), dacă este posibil.
Tehnica de aplicare
Aplicăm în mod repetat un anestezic local diluat în spațiul epidural, al cărui volum creștem treptat. De obicei folosim 2% articaină (Ultracaină) diluată în ser fiziologic la 0,5% (2,5 ml articaină + 7,5 ml F1/1). mai rar bupivacaină Este mai avantajos să aveți o articaină cu acțiune mai rapidă și mai scurtă. Dacă dorim un efect mai lung al anesteziei locale, folosim 0,5% bupivacaină (Marcain - diluat la 0,125%) sau o combinație de bupivacaină cu articaină sau adăugăm aproximativ 0,2 - 0,3 ml de NaHCO3 8,4% la soluție. În prima și de obicei și în ultima aplicație, administrăm și corticoizi epidurali, dar niciodată cu un interval mai mic de 10 zile și un total de maximum 3 ori într-un singur ser. Folosim Diprophos (betametazonă) în doză de 2 mg, în principal deoarece are o componentă rapidă și de lungă durată și o dimensiune a cristalului mai mică decât alte steroizi.
Întreaga metodologie de aplicare este individuală pentru fiecare pacient. Realizăm 3 - 9 aplicații în serie, în medie aproximativ 5, cu intervale de timp diferite. Pentru afecțiuni acute le aplicăm zilnic (3 - 4 zile la rând), apoi extindem treptat intervalele (la 3 - 2 ori pe săptămână), pentru afecțiuni cronice intervalele sunt mai lungi: după 2 - 3 aplicații peste l. De obicei, continuăm cu o rată de l x o săptămână cu pauze. De asemenea, volumul soluției aplicate este individual. De obicei, oferim 20 - 30 ml pentru prima aplicare, pe care le creștem neregulat pentru aplicațiile ulterioare la aproximativ 70 ml în aplicațiile finale. Am administrat maxim 90 ml. La pacienții după intervenția chirurgicală pentru HID, volumul canalului spinal este semnificativ redus, uneori este o problemă să injectați 5 ml de soluție cu durere. Întreaga serie de aplicații, în funcție de nevoile subiective ale pacientului și de constatările neurologice obiective, se repetă la unii pacienți de aproximativ două ori pe an, rareori mai des.
La pacienții care au în mod repetat un ac introdus prost (durere, frică de aplicare repetată, condiții anatomice slabe) sau compresie a rădăcinii nervoase în cicatricea postoperatorie, nu faceți injecții unice cu acul, ci introduceți o epidurală în canalul sacral.
Experiența noastră - un set de pacienți
Aplicăm blocaje caudale sub presiune pacienților noștri din mai 1994. De obicei, aceștia sunt trimiși la Centrul nostru de durere cu un diagnostic închis, în principal din neurologia a 126 de pacienți (72,4%), neurochirurgie 8, medicul de district 23 și, de asemenea, din departamentul intern. 6, de la un alt ambulatoriu de durere 2, ortopedie 5 și secția de medicina muncii 3 pacienți. Dintre cei 565 de noi pacienți examinați la centrul nostru în 1996, pacienții cu LIS reprezentau 18,6%. A noastra fişier 174 de pacienți l-am împărțit în 3 grupe:
A - non-operator acut (care suferă de LIS de mai puțin de un an) = 51 de pacienți,
B - cronică neoperată (suferind mai mult de 1 an) = 62 de pacienți a
C - operațiune pentru HID = 61 de pacienți. Au fost 77 de bărbați (44,25%), 97 de femei (55,75%) cu o vârstă medie de A: 47,4 ani (72-23), B: 47,0 ani (72-26) și C: 45,3 din an (68 - 25) ).
Numărul mediu de aplicații a fost în grupa A: 4,8 (9-1), B: 4,9 (8-2), C: 4,8 (8-1) într-un singur ser. La 13 pacienți am repetat serul încă o dată pentru a agrava starea, la 2 pacienți încă de două ori.
Volumul maxim mediu din soluția administrată a fost în grupa A: 51,1 ml (90-20), B: 53,0 ml (80-30), C: 50,6 ml (80-20). În grupul de 30 de pacienți operați, după 1 operație: 46 de pacienți, după 2 operații: 13 pacienți și după 3 operații: 2 pacienți.
Numărul mediu de ani de la prima operație a fost de 5,6 ani (0,5-30,0).
Am evaluat efectul tratamentului la următorul control după terminarea aplicației TKB, adică după 2-3 săptămâni, sau efectul rezultat a fost corectat la vizitele ulterioare. Pacienții au evaluat modificarea stării durerii, schimbarea calității vieții și beneficiul general al acestui tratament. Am folosit un așa-numit în 4 etape. scara de estimare verbală (Scala de evaluare verbală), pacienții ar putea evalua efectul tratamentului ca gradul I. - stare fără probleme, II.- îmbunătățire substanțială, III.- ușoară îmbunătățire și IV.- fără îmbunătățire. Efectul dorit al terapiei a fost de gradul I sau II. 9 .
Rezultatele
Am rezumat efectul tratamentului nostru în următoarele tabele:
Tabelul nr. 1: Efectul tratamentului în grupa A (acut neoperat - 51 de pacienți).
Tabelul nr. 2: Efectul tratamentului în grupa B (cronică neoperată - 62 de pacienți).
Tabelul nr. 3: Efectul tratamentului în grupa C (intervenție chirurgicală - 61 de pacienți).
Tabelul nr. 4: Compararea efectului TKB la toate cele 3 grupe de pacienți.
Tabelul nr. 5: Efectul tratamentului în întregul grup (174) de pacienți.
Evaluare și discuție
Datele arată că efectul TKB este semnificativ mai bun la pacienții care nu au fost operați pentru HID. Nu există nicio diferență semnificativă între grupurile cu LIS acută și cronică, în care am obținut efectul dorit la până la trei sferturi dintre pacienți. Chiar și la aproximativ 50% dintre pacienții operați, efectul acestui tratament a fost excelent. În întregul grup de pacienți (174), am obținut efectul de tratament dorit (I + II) la 64,4% dintre pacienți. Nu am experimentat efecte secundare grave și complicații cu aplicarea TKB.
În ciuda utilizării unei abordări epidurale în tratamentul durerii lombare timp de aproximativ 40 de ani, abordarea caudală a blocadei epidurale este încă subestimată. Este utilizat pe scară largă numai în scopul anesteziei la copii. În literatura de specialitate disponibilă am reușit să obținem doar 2 materiale referitoare la utilizarea blocadelor epidurale caudale în tratamentul LIS 1.10 și la aplicarea blocadei caudale sub presiune sau cu un volum mai mare de 20, 30 ml, nu am găsit orice mențiune din literatură. La locul de muncă, am aplicat metodologia conform Vondráčková și Miloschewský (FNsP în Bulovka, Praga) atunci când am aplicat TKB.
Desigur, aplicarea izolată a celei mai bune metodologii de tratament nu ar avea un efect pe termen lung. Prin urmare, este necesar să se aplice alte proceduri disponibile de tratament farmacologic și non-farmacologic ca parte a tratamentului complex.
Concluzie
Marea majoritate dintre noi suferim de dureri de spate cel puțin o dată în viață. Această boală poate, ținând cont de factorii declanșatori și de condițiile originii sale, o putem atribui cu calm așa-numitelor bolile civilizației. Este una dintre cele mai frecvente cauze ale incapacității de muncă pe termen lung în țările din Europa și America de Nord, cu o prevalență de 80-100% în populația productivă 11. Prin urmare, orice nouă procedură sau tehnică menită să trateze lumbaga sau LIS trebuie să fie pusă în practică clinică pe scară largă după verificarea eficacității și siguranței acestora și utilizată în beneficiul oricărui pacient care suferă de dureri încrucișate.