bolile

Datorită vârstei în creștere a primei sarcini și datorită îngrijirii copiilor cu defecte cardiace congenitale, spectrul bolilor pe care le întâlnim în timpul sarcinii se schimbă. (1) În timp ce în trecut defectele cardiace reumatice erau principala problemă, astăzi acestea sunt hipertensiune și defecte cardiace congenitale corectate în copilărie. (2) Pacientele însărcinate cu un risc deosebit de mare ar trebui să fie concentrate în ambulatorii specializate și centre de maternitate, deoarece intervențiile de tratament optime pentru o femeie pot să nu fie adecvate pentru făt și invers. (3)

Istoricul și examinarea gravidelor

În anamneză, căutăm în principal defecte cardiace congenitale, stres familial în ceea ce privește decesele subite la o vârstă fragedă, cardiomiopatia, hipertensiunea arterială sau diferite aritmii. Dacă o femeie a fost deja însărcinată, este important să aflăm evoluția sarcinii anterioare, în special în ceea ce privește hipertensiunea arterială gestațională, insuficiența cardiacă și cardiomiopatia sarcinii.

În timpul examinării fizice, putem observa modificări care sunt direct legate de adaptarea corpului la cereri metabolice crescute, precum de ex. tahicardie de repaus, umplere crescută a arterei carotide, primul ecou accentuat cu fisură palatină, murmur sistolic funcțional în circulația hiperkinetică sau umflarea membrelor inferioare în trimestrul III. Este important să decideți dacă aceste constatări sunt doar o manifestare a modificărilor adaptative în timpul sarcinii sau pot indica prezența bolilor cardiovasculare și este necesară o investigație suplimentară.

Cele mai valoroase metode de examinare pentru femeile gravide includ ECG, măsurarea tensiunii arteriale și examenul ecocardiografic.

Electrocardiogramă ne poate arăta în III. conduce o mică poziție q și o undă T inversată (constatarea scade în inspirație). De asemenea, este posibil să se găsească extrasistole supraventriculare frecvente și un raport R/S mai mare în conductele V1 - V2. Monitorizarea ECG în ambulatoriu este, de asemenea, benefică pentru obiectivarea sau excluderea aritmiilor mai severe cu antecedente de palpitații paroxistice sau afecțiuni sincopale.

Monitorizarea tensiunii arteriale în ambulator este util în determinarea severității hipertensiunii arteriale, în evaluarea efectului terapiei și în determinarea prezenței fenomenului „haina albă”, care este relativ frecventă la femeile însărcinate tinere.

Ecocardiografie este o metodă valoroasă în diagnosticul bolilor cardiovasculare la femeile gravide. Datorită faptului că este un examen neinvaziv, sigur atât pentru femeie cât și pentru făt, acest examen poate fi repetat de mai multe ori în timpul sarcinii. Fiziologic, cu examinarea repetată, putem observa o mărire a cavităților în principal cu pereți subțiri. Ventriculul drept și atriul drept sunt mărite cu până la 20%. Evaluarea naturii și dezvoltării modificărilor hemodinamicii în timpul sarcinii poate ajuta în mod semnificativ pacienții cu risc să decidă data și metoda cea mai adecvată de naștere. (5, 6) Examenul ecocardiografic este foarte sensibil în diagnosticul defectelor valvei. Erorile de regurgitare, cu funcție sistolică ventriculară conservată, sunt de obicei bine tolerate în timpul sarcinii. Cu toate acestea, defecte cardiace congenitale stenotice și necorectate prezintă întotdeauna un risc mai mare de complicații.

Alte metode de investigare

În indicațiile selectate putem folosi examenul de exercițiu ECG, imagistica prin rezonanță magnetică, tomografia computerizată și cateterizarea cardiacă în timpul sarcinii.

Datorită expunerii la radiații, singura indicație pentru tomografia computerizată este eliminarea fiabilă a emboliei pulmonare. De asemenea, cateterizarea cardiacă de diagnostic este indicată doar rar. Dacă este necesar, este de obicei asociat cu performanțe terapeutice, cum este cazul ablației prin radiofrecvență a aritmiilor necontrolabile farmacologic, a evenimentelor coronariene acute sau a valvuloplastiei cu balon a stenozei mitrale simptomatice apropiate. (7)

Evaluarea riscului de sarcină cardiacă

Potrivit experților Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (8, 9), riscul de evenimente la pacientele cardiace însărcinate poate fi împărțit în 4 niveluri (Tabelul 2). V III. clasa include condiții care cresc semnificativ riscul de mortalitate și morbiditate maternă. Dacă aceste condiții continuă în timpul sarcinii, femeia ar trebui să fie monitorizată de specialiști și să nască într-un centru specializat. A patra clasă de risc include condiții în care sarcina este contraindicată. Cu toate acestea, dacă a avut loc sarcina și sarcina continuă, femeia trebuie monitorizată ca în clasa a III-a.

Conform recomandării OMS (8, 9), este suficient pentru femeile din clasa I, t. j. cu risc scăzut, în timpul sarcinii efectuați una până la două examinări de către un cardiolog. Pentru femeile din clasa II, examinările cardiace în fiecare trimestru sunt adecvate. La femeile însărcinate din clasa III, t. j. cu risc crescut de complicații, se recomandă examinări cardiace și obstetricale după 1 până la 2 luni. La femeile din IV. clasa, dacă rămân însărcinate și nu sunt de acord cu întreruperea sarcinii, abordarea trebuie să fie strict individuală, cu verificări frecvente, t. j. din nou după cel puțin 1 până la 2 luni.

Hipertensiune arteriala

Hipertensiunea arterială (AH) în timpul sarcinii este una dintre cele mai frecvente complicații ale sarcinii și este o cauză majoră a morbidității și mortalității materne, fetale și neonatale. Complica aproximativ 10% din sarcini și include o gamă largă de unități nosologice de diferite etiologie, curs și prognostic. (10) Diagnosticul AH în timpul sarcinii este definit pe baza valorilor absolute ale tensiunii arteriale (TA) - creșterea TA sistolică ≥ 140 mmHg sau a TA diastolică ≥ 90 mmHg, în timp ce în timpul sarcinii distingem între ușoare (140 - 159/90 - 109 mmHg) și creșterea severă (≥ 160/110 mmHg) a tensiunii arteriale. (3) Clasificarea hipertensiunii în sarcină în conformitate cu recomandările ESH/ESC este dată în tabelul nr. 3.

Diagnostic hipertensiune arterială preexistentă este lipsită de ambiguitate numai dacă există o indicație anamnestică a apariției hipertensiunii arteriale înainte de sarcină sau înainte de a 20-a săptămână gestațională. La majoritatea pacienților, hipertensiunea persistă mai mult de 42 de zile după naștere. În majoritatea cazurilor (> 90%) este hipertensiune arterială primară, esențială.

Hipertensiune gestationala se dezvoltă de obicei după a 20-a săptămână de sarcină și complică aproximativ 6-7% din sarcini. Este posibil să nu fie întotdeauna asociată cu proteinurie semnificativă clinic - vorbim despre hipertensiune tranzitorie. Aceasta este de obicei asociată doar cu o ușoară creștere a tensiunii arteriale și se manifestă în faza târzie a celui de-al treilea trimestru. Dacă hipertensiunea arterială este asociată cu proteinurie semnificativă din punct de vedere clinic (≥ 0,3 g/zi la 24 ore de colectare a urinei sau ≥ 30 mg/mmol creatinină urinară într-o probă aleatorie de urină), vorbim preeclampsie. Este împărțit în formă ușoară și grea. La formă ușoară preeclampsia are valori sTK> 140 mmHg sau dTK> 90 mmHg, dar sunt mai mici de 160 mmHg în sistolică și 110 mmHg în TA diastolică. În afară de proteinurie ușoară (≤ 5 g/24 ore), nu apar alte anomalii clinice sau de laborator. Edemul nu mai este unul dintre criteriile de diagnostic pentru preeclampsie. Acestea apar în până la 60% din sarcinile în curs de desfășurare fiziologic.

Preeclampsia este mai frecventă la mamele pentru prima dată, la sarcini multiple și la femeile însărcinate cu diabet zaharat. Este asociat cu insuficiența placentară și întârzierea creșterii intrauterine și prematuritatea fetală (care sunt adesea asociate cu insuficiența). Preeclampsie severă se caracterizează prin valori sTK ≥ 160 mmHg sau dTK ≥ 110 mmHg, proteinurie semnificativă cu debut nou care depășește 5 g/24 h, număr de trombocite