analiza

  • abstract
  • scopul:
  • Design de studiu:
  • rezultatele:
  • concluzie:
  • introducere
  • Pacienți și materiale
  • Cazul 1
  • Cazul 2
  • discuţie
  • Conflict de interese

abstract

Pentru a investiga managementul hiperparatiroidismului primar la femeile gravide, cu accent pe utilizarea procedurilor de localizare preoperatorie și chirurgia paratiroidiană minim invazivă în timpul sarcinii.

Design de studiu:

Prezentăm evoluția clinică a două femei gravide cu hipercalcemie severă din cauza hiperparatiroidismului primar și o revizuire a literaturii.

rezultatele:

Hiperparatiroidismul primar la femeile gravide este asociat cu o prevalență ridicată a complicațiilor materne și neonatale. La femeile cu hipercalcemie severă, intervenția chirurgicală paratiroidiană reduce morbiditatea fetală și maternă în timpul sarcinii. Localizarea preoperatorie a adenoamelor paratiroide în timpul sarcinii rămâne dificilă. În cazuri selectate, aspirația nodurilor suspectate de adenom paratiroidian la măsurarea hormonului paratiroidian (PTH) de la aspirat poate localiza adenomul și permite chirurgului să efectueze o paratiroidectomie minim invazivă.

concluzie:

Localizarea suspiciunii de adenom paratiroidian prin aspirarea leziunii ghidate cu ultrasunete și măsurarea PTH au fost descrise anterior la femeile gravide. Revizuirea noastră din literatură nu a identificat niciun caz anterior al unei femei însărcinate cu hiperparatiroidism primar, în care localizarea preoperatorie a adenomului paratiroidian a fost realizată prin aspirarea unei leziuni suspectate, urmată de paratiroidectomia cu succes minim invazivă efectuată în timpul sarcinii.

Hiperparatiroidismul primar este o tulburare frecventă în care intervenția chirurgicală rămâne tratamentul definitiv al pacienților cu creșteri semnificative ale calciului seric sau cu complicații ale bolii. La pacienții cu boală asimptomatică ușoară, intervenția chirurgicală poate fi evitată cu excepția cazului în care gradul de hipercalcemie devine mai sever sau apar complicații. 1, 2, 3 Tratamentul persoanelor asimptomatice cu hiperparatiroidism primar depinde de gradul de creștere a calciului seric și de prezența sau absența bolilor renale și osoase. Al treilea seminar internațional a publicat orientări revizuite recent pentru a ajuta clinicienii să ia decizii cu privire la operațiile cu pacienții cu hiperparatiroidism. 3 Aceste instrucțiuni nu conțin recomandări pentru femeile însărcinate.

Hiperparatiroidismul primar este rar diagnosticat în timpul sarcinii. De la primul caz raportat în 1931, 4 aproximativ 150 de pacienți au fost raportați în literatura medicală engleză. Deși au fost raportate niveluri de calciu de până la 25,8 mg, 100 ml -1,5 în timpul sarcinii, majoritatea pacienților au un grad mai scăzut de hipercalcemie. În mod clar, orice decizie chirurgicală pentru o femeie însărcinată cu hiperparatiroidism primar este mai complicată decât pentru bărbați sau femei însărcinate. Datorită rarității hiperparatiroidismului primar la femeile însărcinate tinere, nu există nicio orientare bazată pe dovezi care să ajute medicii să trateze hiperparatiroidismul primar în timpul sarcinii.

Dacă intervenția chirurgicală este considerată necesară în timpul sarcinii, al doilea trimestru este considerat, de obicei, momentul optim. Localizarea preoperatorie a adenoamelor paratiroide rămâne o provocare pentru pacienții care trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale în timpul sarcinii. Studiile de imagistică care utilizează radiații ionizante, cum ar fi scanările cu sestamibi, trebuie evitate. Deși utilizarea ultrasunetelor pe gât este sigură în timpul sarcinii, rezultatele depind de operatorul cu sensibilitate scăzută în localizarea adenoamelor paratiroide înainte de operație. 6 Raportăm două cazuri de hiperparatiroidism primar simptomatic sever care au fost tratate chirurgical în timpul sarcinii și, de asemenea, revizuim literatura medicală. Credem că unul dintre cazurile noastre este primul caz raportat în care a existat o localizare preoperatorie reușită a adenomului paratiroidian folosind aspirația pentru a măsura nivelurile hormonului paratiroidian (PTH) în timpul sarcinii.

Pacienți și materiale

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de revizuire constituțională al Institutului de Științe Umane din Louisiana de la Universitatea din Louisiana. Datele raportate au fost accesibile din dosarele lor medicale, iar pacientul a obținut consimțământul informat pentru toate tratamentele și procedurile.

Pacienții au fost supuși ultrasunetelor tiroidiene și a zonei din spatele glandei tiroide folosind un sistem GE LogiQ 9 folosind o sondă de 7,5 MHz. Nodurile suspectate de adenom paratiroidian au fost aspirate cu ace de 25 G. Ace și seringi au fost spălate cu 1 ml soluție salină 0,9% și probele au fost plasate în tuburi sterile. Probele au fost testate pentru PTH utilizând sistemul imunologic Immulite Turbo 1000 Intact PTH. Această analiză este o analiză imunometrică chimiluminiscentă în fază solidă pentru determinarea cantitativă a PTH intact. Testul este conceput pentru a măsura PTH seric sau plasmatic cu o sensibilitate analitică de 4 pg ml -1 și un domeniu de referință de 8,0-74 pg ml -1. Coeficientul de variație în test este de 6,7% la o concentrație de 49 pg ml -1 și 6,5% la o concentrație de 247 pg ml -1 .

25-hidroxivitamina D a fost măsurată printr-un test imunochiluminometric realizat pe un instrument DiaSorin Liason Instrument (LabCorp) cu un domeniu de referință de 32-100 ng ml -1. 1,25-Dihidroxivitamina D a fost măsurată prin cromatografie pe coloană LabCorp urmată de radioimunotest cu un domeniu de referință de 15, 9-55, 6 pg ml -1. Testele chimice de rutină au fost efectuate folosind un instrument Abbott Architect.

Cazul 1

În testele prenatale de rutină efectuate la o sarcină de 8 săptămâni, hipercalcemia a fost diagnosticată la o femeie însărcinată în vârstă de 30 de ani, paragraful 1. Primul ei copil a fost livrat de Secțiunea C în afara Statelor Unite și nu au fost înregistrate. Nivelurile serice de calciu corectate pentru concentrația serică de albumină au variat între 13, 5-14 mg 100 ml -1 (8, 9-10, 0 mg 100 ml -1). Avea simptome de durere osoasă difuză, mialgie și greață, precum și antecedente de nefrolitiază. Nu avea antecedente de fracturi. Nu și-a amintit de un istoric familial de tulburări de calciu, tumori hipofizare sau boală de ulcer peptic. Testele de laborator relevante au inclus niveluri intacte de PTH de 122 pg ml -1 (8,0-74 pg ml -1), 25-hidroxivitamină D 7, 6 ng ml -1 (32-100 ng ml -1), 1,25- dihidroxivitamină D 47, 9 pg ml -1 (15, 9-55, 6 pg ml -1) fosfor 2, 4 mg 100 ml -1 (2, 3-4, 7 mg 100 ml -1) și 24 h excreție de calciu urină 445 mg.

NaCl 0,9% intravenos a fost perfuzat cu un succes limitat în reducerea calciului seric. Datorită hipercalcemiei sale severe rezistente la terapia medicală și a posibilelor complicații materne și fetale, tratamentul chirurgical a fost considerat necesar.

A ) Ecografie care prezintă un nod hipoecogen intratiroidian care măsoară 1, 1 x 0,8 x 1,0 cm (vedere sagitală). b ) Ecografia care arată acul în nodul stâng (vedere transversală). Nivelul hormonului paratiroidian (PTH) de la aspirat a fost> 2500 pg ml -1 . c ) Ecografie care prezintă 1, 1 x 0, 8 x 1, 1 cm în dreapta jos nodul hipoecogen intratiroidian (vedere sagitală). d ) Ecografie care arată acul în nodul drept (vedere transversală). Nivelul de PTH de la aspirat a fost -1 .

Imagine la dimensiune completă

Acoperire hipocelulară cu aglomerări rare de celule coezive asemănătoare celulelor foliculare. Colorare Papanicolaou (400 ×).

Imagine la dimensiune completă

Cazul 2

discuţie

Hiperparatiroidismul primar este o tulburare frecventă care este diagnosticată cel mai frecvent după 40 de ani. La persoanele care nu sunt însărcinate, cea mai frecventă cauză a hiperparatiroidismului primar este adenomul paratiroidian solitar, care reprezintă 80-85% din cazuri.

Restul de 15-20% este atribuit hiperplaziei difuze (10-12%), adenomului dublu sau triplu (2%) sau carcinomului (1%). Cu toate acestea, datorită vârstei relativ mici a femeilor însărcinate, atunci când este detectată hiperplazia, ar trebui luată în considerare posibilitatea unui sindrom familial, cum ar fi neoplazia endocrină de tip 1.

Datele exacte privind complicațiile hiperparatiroidismului primar în timpul sarcinii sunt limitate. Într-o revizuire, au fost raportate rate de complicație maternă de până la 67%. 11 Complicațiile includ nefrolitiaza, pancreatita, hiperideza gravidară, sindromul HELLP și preeclampsie și, în cazuri severe, criza hipercalcaemică cu greață, vărsături, modificări ale stării mentale, deshidratare, uremie și coma. 11, 12 Deși este documentat în cazuri izolate, un risc crescut de fracturi din cauza hiperparatiroidismului în timpul sarcinii este rar datorită vârstei tinere a persoanelor afectate. 13, 14

Hipercalcemia maternă crește riscul de complicații perinatale, în special hipocalcemia neonatală și tetania. A fost observată până la 25% mortalitate perinatală. Hipercalcemia cronică maternă duce la niveluri ridicate de calciu în sânge. La rândul său, aceasta suprimă glandele paratiroide fetale, ducând la secreția redusă de PTH, care poate persista după naștere, provocând hipocalcemie neonatală. Deși majoritatea cazurilor de hipocalcemie neonatală sunt tranzitorii, a fost raportată o hipocalcemie mai persistentă. 16 Alți factori care ar putea contribui la hipocalcemia neonatală includ hipomagneziemia, nivelurile crescute de calcitonină (din hipercalcemia intrauterină), prematuritatea și nivelurile ridicate de fosfat în formulele pentru sugari. 17, 18

Rolul managementului medical al hiperparatiroidismului primar diagnosticat în timpul sarcinii susține în mare măsură îngrijirea obstetrică alertă. Hidratarea adecvată este tratamentul primar pentru bolile ușoare asimptomatice. Utilizarea agenților farmacologici a fost limitată la cazuri mai severe, fie înainte de operație, fie în timpul celui de-al treilea trimestru, când intervenția chirurgicală este potențial mai mare. Bifosfonații intravenoși, care sunt prescriși în mod obișnuit pentru reducerea calciului seric, sunt contraindicați în timpul sarcinii datorită efectelor lor asupra dezvoltării scheletului fetal. Calcitonina subcutanată și fosfații orali sunt ambele clasa C și FDA (Food and Drug Administration) pentru utilizare în timpul sarcinii. Administrarea de calcitonină este limitată de tahifilaxie și fosfați orali pentru calcificări ale țesuturilor moi și diaree. Într-un caz, doze mari de magneziu intravenos au fost utilizate pentru hipercalcemie și naștere prematură în al treilea trimestru și s-a constatat că reduc nivelurile de calciu prin scăderea nivelurilor de PTH. Tratamentul trebuie să includă monitorizarea în serie a ultrasunetelor fetale și vizitele frecvente la maternitate, dacă sunt alese, deoarece aceste femei prezintă un risc crescut de naștere prematură și eclampsie.

Aspirarea unui ac fin de leziune paratiroidiană suspectată sub îndrumare cu ultrasunete este în general considerată a fi o procedură foarte sigură în mâinile cu experiență. Complicațiile raportate sunt mici și sunt de obicei limitate la sângerări sau umflături locale. S-a raportat creșterea fibrozei după aspirarea adenoamelor paratiroide de-a lungul acului, rezultând dificultăți chirurgicale ulterioare. 29 Fibroza sau descoperirile patologice adverse nu au fost raportate de la alte centre. 25, 26 Unul dintre pacienții noștri a suferit o aspirare cu succes a acului fin, fără fibroză aparentă în specimenul chirurgical sau fără dificultăți tehnice în timpul intervenției chirurgicale. O altă problemă cu aspirația cu ac fin a leziunilor paratiroidiene suspectate este implantarea de celule maligne de-a lungul căii acului dacă pacientul ar trebui să aibă carcinom paratiroidian. Deși cancerul paratiroidian este rar, recomandăm prudență împotriva utilizării de rutină a aspirării acului în leziunile paratiroidiene suspectate, în special la persoanele care nu sunt însărcinate, unde sunt disponibile opțiuni suplimentare de localizare, mai ales dacă suspiciunea clinică a cancerului paratiroidian este mare.

În concluzie, prezentăm o aplicare sigură și reușită a aspirației cu ac fin ghidat cu ultrasunete a leziunii paratiroidiene suspectate la o femeie însărcinată cu hiperparatiroidism primar. Nivelurile ridicate de PTH din eluția acului au confirmat localizarea preoperatorie a adenomului paratiroidian, care a fost confirmată patologic în specimenul chirurgical. Revizuirea noastră din literatură nu a identificat niciun caz anterior al unei femei însărcinate cu hiperparatiroidism primar, în care localizarea preoperatorie a adenomului paratiroidian a fost realizată prin aspirarea unei leziuni suspectate, urmată de paratiroidectomia cu succes minim invazivă în timpul sarcinii. Acest articol evidențiază valoarea ecografiei preoperatorii pentru gât pentru localizarea adenoamelor paratiroidiene, urmată de paratiroidectomia minim invazivă utilizând un test PTH rapid, intraoperator la femeile gravide cu hiperparatiroidism primar.