1 Clasificare, diagnostic, diagnostic diferențial, tablou clinic și managementul obezității MUDr. Dr. Fábryová Ľubomíra Bratislava MetabolKLINIK sro

diferențial

2 Materiale pentru studiu Avdičová M, Francisciová K, Ďateľová M și colab. Monitorizarea factorilor de risc ai bolilor cronice în Republica Slovacă. Biroul regional de sănătate publică, cu sediul în Banská Bystrica, cu sprijinul Organizației Mondiale a Sănătății a Biroului regional din Copenhaga, ISBN Fábryová Ľ. Epidemiologia și consecințele obezității asupra sănătății. Via pract 2015; 12 (1): Fried M, Yumuk V, Oppert JM și colab. Recomandări internaționale europene obligatorii pentru chirurgia metabolică și bariatrică. Diabet și obezitate 2014; 14 (27), Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I (eds). Obezitologie clinică. Facta Medica, Brno 2013; cu Müllerová D și colab. Prevenirea și tratamentul obezității. Mladá fronta a.s., Praga 2009; cu. 261 Toplak H, Woodward E, Yumuk V și colab. Declarația poziției EASO privind utilizarea medicamentelor anti-obezitate Obes Facts 2015; 8:

3 Obezitate în număr - epidemia mondială (pandemie) obezitate (globul) este una dintre cele mai semnificative probleme de sănătate la nivel mondial obezitate milioane de adulți supraponderali 950 milioane adulți obezitate și supraponderali total 1,5 miliarde adulți (2013) adolescenți> 200 milioane de școlari suferă de IOTF (International Obesity Task Force) supraponderal% 5-17 ani îndeplinesc criteriile de obezitate Prevalența obezității variază de la 20% în Europa și> 30% în America și unele țări din Orientul Mijlociu

4 (, 00 am oameni subnutriți din lume oameni cu supraponderalitate în lume oameni obezi din lume oameni care au murit de foame (în ziua respectivă) costul tratamentului bolilor legate de obezitate în SUA costul programelor de slăbire în DOLARI AMERICANI $

5 Obezitatea în cifre (SR) 2005 vs 2011 Programul CINDI - creștere cu 10% a supraponderalității și a obezității EHES - European Health Examination Survey 61,8% din adulții slovaci cu vârsta de 1 an - în banda de supraponderalitate și obezitate 23,4% - IMC> 30 kg/m 2 18,32% IMC kg/m 2 (cu predominanță de bărbați) 4% din populația adultă slovacă (cu predominanță a femeilor) - IMC kg/m 2> 1% din populația adultă (cu predominanță a femeilor) - IMC> 40 kg/m 2 Avdicova M și colab. Monitorizarea factorilor de risc ai bolilor cronice în Republica Slovacă. Biroul Regional de Sănătate Publică cu sediul în Banská Bystrica, cu sprijinul Organizației Mondiale a Sănătății a Biroului Regional din Copenhaga, ISBN

6 Definiția obezității (1) OMS (Organizația Mondială a Sănătății) obezitatea este o boală cronică care afectează copiii și adulții atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare EMA (Agenția Europeană a Medicamentelor) obezitatea este o afecțiune clinică cronică care rezultă din genetice, metabolice, de mediu și comportamentale factorii și este asociată cu creșterea morbidității și mortalității OCDE (Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică) din regiunea OECD, predomină persoanele cu supraponderalitate și obezitate, epidemia de obezitate este în creștere și nu există o țară OCDE care să se confrunte în prezent cu o tendință inversă

7 Definiția obezității (2) obezitatea este o boală multifactorială cronică caracterizată prin acumularea de țesut adipos în locul greșit cu mai mult de 90% - o consecință a dezechilibrului energetic cronic pe termen lung, care apare datorită interacțiunii mai multor variante genetice. (formă poligenică) cu mediu extern obezogen și stil de viață inadecvat (aport crescut de energie, consum redus de energie) depinde de cantitatea de țesut adipos depinde de localizarea depozitului de țesut adipos țesut adipos visceral țesut adipos ectopic țesut adipos depinde de tipul de țesut adipos (alb, maro, bej .)

8 Clasificarea supraponderalității și a obezității (adulți) Obezitatea este definită ca stocare anormală sau excesivă de grăsime care poate duce la deteriorarea sănătății.IMC (indicele de masă corporală, indicele Quetelet) este cea mai frecvent utilizată măsură la nivel de populație pentru a defini supraponderalitatea și obezitatea. greutate (kg) IMC = înălțime (m 2) Clasificare IMC (kg/m 2) Subponderalitate 9 Grupuri de persoane cu risc crescut de a dezvolta supraponderalitate și obezitate persoanele cu antecedente familiale pozitive (părinți obezi și rude) femeile copii ai părinților obezi sunt deseori obezi sunt, pe lângă factorii genetici (40%), obiceiurile alimentare și de exerciții în familie (60%), perioada de pubertate, sarcină, alăptare, menopauză, senia, persoanele care iau medicamente crescând riscul de creștere în greutate (mai multe grupuri de medicamente) activitate tiroidiană crescută, medicamente psihotrope - sedative, antidepresive, antipsihotice, estrogeni, glucocorticoizi ale persoanelor care au încetat recent să fumeze la persoanele cu educație, venituri mai mici

10 Țesut adipos visceral și subcutanat 1 oment mare țesut adipos omental 2 țesut adipos mezenteric 3 țesut adipos retroperitoneal 4 țesut adipos subcutanat profund 5 țesut adipos subcutanat superficial Țesutul adipos este considerat un organ activ metabolic cu secreție de hormoni, factori adipocitari și citokine (adipokine) care acționează autocrin, paracrin sau endocrin. Produce adipocitokine antiaterogene (leptină și adiponectină), adipocitokine proaterogene și proinflamatorii (interleukina 6 (IL-6) și factor de necroză tumorală α (TNF-α)), acizi grași liberi (VMK), inhibitor al activatorului plasminogen 1 (PAI- 1) etc.

11 Țesutul adipos visceral și ectopic legat de riscul bolilor de inimă

12 Efecte sistemice și locale ale țesutului adipos ectopic Țesut adipos ectopic Efect sistemic Ficat Grăsime viscerală Grăsime intracelulară (mușchi scheletic) Pancreas Efecte locale Grăsime perivasculară Grăsime epicardică Steatoza miocardică Grăsime renală

13 Țesutul adipos ectopic un nou marker al riscului cardiometabolic

14 tipuri de distribuție a grăsimilor obezitate obezitate ginoidă acumularea de grăsime la nivelul coapselor și șoldurilor, mai puțin riscantă în ceea ce privește complicațiile cardiometabolice obezitatea android grăsimea viscerală din abdomen joacă un rol important în dezvoltarea comorbidităților cardiometabolice obezitatea cantitatea de grăsime intraabdominală poate să fie evaluat prin măsurarea circumferinței cu volumul total de grăsime intraabdominală și este legat de riscul de apariție a complicațiilor cardiometabolice ale obezității Circumferința taliei (cm) Standard Risc crescut Risc ridicat Bărbați 102 Femei 88

15 Definiția sindromului metabolic pentru populația europeană (IDF) obezitate abdominală circumferință talie peste 94 cm (bărbați) și peste 80 cm (femei) + (pozitivitate 2 din 4 criterii) glicemie la jeun peste 5,6 mmol/l sau diabet zaharat diagnosticat anterior 2 tip hipertriacilglicerolemie: peste 1,7 mmol/l niveluri scăzute de colesterol HDL: sub 1,0 mmol/l (bărbați), sub 1,3 mmol/l (femei) valori crescute ale tensiunii arteriale: peste 130/85

16 Metode de măsurare a metodelor standard indirecte de grăsime corporală - Absorptiometria cu raze X (DEXA), densitometria întregului corp, hidrometria, măsurarea izotopului radioactiv total al corpului 40K, RMN, CT dimensiunea abdominală sagitală cu pelvimetru - distanța dintre peretele abdominal anterior și spatele orizontal în mijloc sau 4/5 la o persoană verticală, examinarea algelor pielii (etrierul) este examinată cel mai adesea în 4 locuri: alge deasupra m.biceps, m.triceps, subscapulară, impedanță bioelectrică suprailică - măsoară rezistența corpului (rezistență), intră sau măsoară greutate, înălțime și sex, cu cât este mai mare conținutul de grăsime, cu atât este mai mare rezistența la curent electric (dispozitive care examinează stratul de grăsime din jumătatea superioară a corpului prin prinderea dispozitivului în mâini, mai complex bipede la dispozitive cu patru electrozi pentru determinarea conținutului de grăsime în ambele jumătăți ale corpului) Bodystat, reprezentare corporală optimă pentru bărbați grăsimi 20% din greutatea totală a femeilor 25% din greutatea totală a corpului raport centură/șolduri (bărbați 1,0, femei 0,85), raport centură/înălțime - se corelează cu circumferința taliei și grăsimea intraabdominală, circumferința taliei

17 Recomandări practice pentru măsurarea circumferinței taliei Pacient: este fără lenjerie intimă în picioare cu picioarele la aproximativ cm distanță în timpul măsurării, cu greutatea distribuită uniform pe ambele picioare este eliberată și în timpul măsurării în expirație Doctor/asistent medical: măsurăm circumferința taliei la jumătate între lenjeria intimă marginea coastei inferioare și marginea superioară a bazinului fără comprimarea abdomenului centimetru centimetru se aplică în plan orizontal ca o centură, paralelă cu tamponul, se recomandă ca metrul să măsoare șeile

20 Diabetul în cifre (SR) 400.000 de diabetici cresc în fiecare an 20.000 de pacienți noi 120.000 de persoane nu știu încă despre problema lor de sănătate 90% dintre diabetici - supraponderalitate sau obezitate prevalență ridicată a afecțiunilor pre-diabetice (12,5%) sindrom metabolic de prezență - SM (20,1%) - persoane cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 Situația din țara noastră copiază tendința globală de creștere a diabetului zaharat

21 Risc de dezvoltare a DM2T în funcție de IMC

22 Criterii de diagnostic pentru FPG, IGT și DM2T

23 Procentul de grăsime din pancreas și ficat la persoanele cu diferite grade de tulburări de toleranță la glucoză Ou H-Y, Wang C-Y, Yang Y-C, Chen M-F, Chang C-J (2013) Asociația dintre boala pancreatică grasă nealcoolică și diabet. PLoS ONE 8 (5): e doi: /journal.pone

24 Profilul lipidic la pacienții cu țesut adipos funcțional și disfuncțional

25 Hipertensiune arterială și țesut adipos ectopic AHT este RiF major pentru dezvoltarea complicațiilor CV (hipertrofie ventriculară stângă, aritmie atrială și ventriculară, insuficiență cardiacă, boală coronariană cu sau fără insuficiență cardiacă congestivă) prezență la rezistența la insulină, sindrom metabolic și organ potențarea crește și mai mult relația de risc cardio-cerebrovascular între obezitatea viscerală se cunosc mecanisme lungi care duc la creșterea tensiunii arteriale în obezitatea viscerală este mai mult FHS (substudiu CT) a furnizat dovezi că obezitatea abdominală însoțită de țesut adipos ectopic (în acest caz în zona a sinusului renal) pot juca un rol important în fiziopatologia hipertensiunii

26 Comorbidități Comorbidități după reducerea greutății EBM (îmbunătățire după pierderea în greutate) Îmbunătățire după reducerea greutății Citare DM2T da Cohen 2012, Mingrone 2012, Schauer 2012, Buchwald 2009, AHT da Ilane-Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 DLP și MS da Ilane- Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 Boala KV da Wannamethee 2005 NAFLD rezultate variabile Andersen 1991, Huang 2005, Palmer 1990, Ueno 1997 Osteoartrita da Christensen 2007, Fransen 2004, van Gool 2005 Cancer da 2005 Adams 2009, Sjostrom 2009 Depresie insuficientă EBM Apneea de somn da Kuna 2013 Apovian și colab. Liniile directoare privind managementul farmacologic al obezității J Clin Endocrinol Metab, 2013

27 Examinarea istoricului unui pacient obez (1) Antecedente familiale de obezitate și comorbidități (AHT, DM tip 2, CV și cancer) Istoricul obezității cu greutatea la naștere, starea nutrițională în copilărie, pubertate, maturitate, circumstanțe care afectează dezvoltarea obezității, viteză modificări ale greutății, tratament anterior, încercări de scădere în greutate, metodă și rezultatul obținut, timp de menținere a reducerii greutății Istoricul ginecologic al menarchei, regularitatea ciclului, dificultăți cu creșterea în greutate a sarcinii în timpul sarcinii, prezența DM gestațional, preeclampsie, eveniment de greutate. malformații congenitale la copii, timpul de lactație, dezvoltarea greutății după alăptare, contracepția hormonală, dezvoltarea greutății cu evenimentul de utilizare. schimbare în dezvoltarea greutății cu apariția menopauzei Antecedente andrologice prezența simptomelor de hipogonadism, disfuncție erectilă Antecedente personale (simptome și comorbidități) AHT, DLP aterogen, tip 2 DM, boli tromboembolice, CMP, boli de inimă, leziuni hepatice, boli de rinichi, boli de rinichi, boli de rinichi, boli de rinichi, boli de rinichi, somn tratament anterior prezența altor boli și tratamentul lor factori psihosociali și economici care influențează tratamentul bolii, resp. tratamentul lor, în care obezitatea poate fi depășită prin intervenții chirurgicale secundare ale bolii, inclusiv proceduri bariatrice

28 Examinarea istoricului unui pacient obez (2) Istoric nutrițional regularitate/neregulă în consumul de mic dejun alimentar, identificarea mesei principale în timpul zilei, frecvența meselor în timpul zilei consumul de masă noaptea (schimburi de noapte) preferințe gustative senzații de mâncare în timpul psihogenului disponibilitatea alimentelor la stres (economic, aspectul timpului) prezența intoleranței alimentare, practicarea alergiilor dietelor specifice sau direcții alternative în nutriție Istoricul tipului de activitate fizică și de muncă, intensitatea, frecvența și durata activității fizice de la copilărie până la vârsta adultă (chestionare sau note pentru pacienți ) Istoricul social și motivațional pentru a afla motivația pacientului, motiv pentru care solicită ajutor în tratamentul obezității

29 Examinarea unui pacient obez aspeksie, aspeksie palpară, palpare (distribuție de grăsime (ginoidă, android, mixtă) vergeturi violete, față lunară cu pletora, atrofie musculară (sindrom Cushing) modificări lipodistrofice, lipome, suprapunerea lobilor pielii cu glaucom intertrastic, și hipogonadism la femei hirsutism CHVI, limfedem mărimea tiroidei, posibil ascită, hernie ombilicală, venter pendulus ritm psihomotor al pacientului mobilitate dispnee

30 Examinarea unui pacient obez biometrie, examinări de laborator și auxiliare biometrie: înălțime, greutate (IMC), circumferința taliei, TA, examene de laborator de bioimpedanță glicemie la jeun, spectru lipidic, KM, uree, creatinină, aminotransferaze, GMT, Bi, ALP TSH, ionogramă, vitamina D, Ca, P, Fe, proteine ​​totale, număr de sânge și examinarea chimică a urinei, MAU și altele conform indicațiilor la un pacient specific, ogtt, examinări auxiliare HbA1c ECG, echokg, abdomen usg, gastroesofagoscopie, examinare în laboratorul de somn

31 Diagnostic diferențial al cauzelor obezității Tipuri de obezitate obezitate comună (obezitate legată de poligen) sindroame genetice însoțite de obezitate obezitate legată de monogen obezitate în endocrinopatii obezitate în medicamente SNC obezitate indusă de medicamente obezitate condiționată de alți factori obezitate origine de 90% Rare boli moștenite, însoțite de un spectru tipic de malformații congenitale sindromul Prader-Willi, sindromul Bardet-Biedl, sindromul Alström, osteodistrofia ereditară Albright, sindromul Cohen foarte rar, apar dintr-o singură mutație genetică și se manifestă în geneza severă a leptinei copilăriei, pentru receptorul de leptină, deficitul complet de proopiomelanocortină și mutația genei pentru hipotiroidismul receptorului de melanocortină 4, sindromul Cushing, deficiența hormonului de creștere la centrele de reglare a consumului de alimente medicamente care afectează mecanismele de reglare a masei corporale diferențierea și acumularea de grăsimi în țesutul adipos poluanți organici persistenți, timp de somn inadecvat, infecție cu adenovirus

32 Managementul obezității Trei niveluri de măsuri preventive și curative, combinație de măsuri dietetice și de regim, cu medicamente sigure pentru terapia comportamentală (medicamente anti-obezitate), împreună cu măsuri dietetice și regim, fără compensare crește șansa de reducere semnificativă din punct de vedere clinic a greutății la cel puțin 6 luni după regim și regim. măsoară IMC> 30 IMC> 27 cu RiF sau boli concomitente (DLP, AHT, DM2T, boli coronariene, apnee în somn) chirurgie bariatrică (metabolică)

33 Recomandări actuale pentru tratamentul obezității și un obiectiv realist pentru reducerea greutății Categoria tratamentului IMC (kg/m 2) dieta și regimul 25 20> 20

34 Obezitatea dietoterapiei abordarea tratamentului de bază abordarea inducerea echilibrului energetic negativ (cheltuielile energetice predomină asupra aportului de energie), cu acoperire suficientă a necesităților fiziologice ale proteinelor, aminoacizilor esențiali, micronutrienților (vitamine, minerale, oligoelemente) modificări ale nutriției pe termen lung acceptabile și nu a dus la obiceiul de întoarcere, simplu, lipsit de ambiguitate și practic, reduce cantitatea și îmbunătățește calitatea alimentelor consumate, evaluarea stării nutriționale, inclusiv o analiză detaliată a meniului pacientului instrucțiunile de bază pentru o dietă rațională

35 Dieta indicată pentru reducerea dietelor cu un conținut energetic de 5 5,8 MJ (kcal) pentru femei și 6,8 MJ (1.600 kcal) pentru bărbații cu activitate fizică ușoară - cea mai frecventă dietă cu conținut scăzut de calorii (LCD Low Calorie Diet) 3.4 5 MJ (kcal )/zi, dacă pacientul nu răspunde suficient la o dietă cu restricție calorică ușoară și din motive de sănătate este necesară o reducere suplimentară a greutății, nu putem înlocui satisfăcător toți nutrienții necesari pe termen lung, inclusiv proteinele, suplimentând una până la două mese pe zi prin înlocuirea alimentelor cu o compoziție bine definită dieta foarte strictă cu conținut scăzut de energie (VLCD - Dietele cu conținut scăzut de calorii) nu este indicată în prima linie, conținutul zilnic de energie sub 3,4 MJ kcal, cel mai adesea în intervalul 1,7 2,5 MJ (kcal), nu este capabil să furnizeze alimentelor doza zilnică recomandată de proteine, inclusiv aminoacizi esențiali, minerale, vitamine și oligoelemente cu un conținut minim de grăsimi, cocktailuri sau amestecuri de pulbere înlocuirea meselor zilnice individuale

36 Creșterea activității fizice a activității fizice care vizează creșterea activităților zilnice normale (mersul pe drumul spre/de la serviciu, urcarea pe scări) reducerea timpului petrecut așezat (de ex. La TV, computer) pași/zi (aproximativ 5 7 km) mersul cu bicicleta ( natura, exercițiul trebuie să fie adaptat la severitatea obezității, vârstă și prezența comorbidităților. exercițiile nepotrivite pentru persoanele obeze includ saltea, scări, drumeții montane și jocuri de bilă mai ales colective

37 Tratamentul farmacologic al obezității Medicamente antiobezitate pentru tratamentul cronic al obezității (retrasă de pe piață) fenfluramină 1997 valvulopatie dexfenfluramină 1997 valvulopatie sibutramină 2010 risc KV rimonabant 2008 depresie, sinucideri Antagonist al receptorului opioid SR/bupropion SR (Mysimba)/inhibitor al recaptării dopaminei/noradrenalinei, aprobat UE 12/2014, într-adevăr indisponibil liraglutidă 3,0 mg (Saxenda) agonist al receptorului GLP-1, aprobat în UE 1/2015, într-adevăr indisponibil

38 Lipsește legătura dintre schimbarea stilului de viață și chirurgia bariatrică (metabolică) Fábryová Ľ. Tratamentul farmacologic al obezității. În. Obezitate clinică (Eds: Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I) FAMA, 2013;

39 Concluzie Obezitatea duce la modificări structurale și funcționale cu multiple complicații patologice specifice organelor (mecanice, cardiometabolice) afectează semnificativ morbiditatea, calitatea și speranța de viață a unui individ obez crește riscul de a dezvolta boli cronice: 60% crește riscul de a dezvolta DM2T 20 % risc crescut de a dezvolta AHT și CHD Creștere cu 10 până la 30% a prevenirii primare a cancerului (trebuie să fie la timp) concentrarea asupra comportamentelor/obiceiurilor, nu măsurarea greutății îmbunătățirea calității nutriționale reduce sedentarismul crește activitatea fizică reduce circumferința taliei îmbunătățește capacitatea cardiorespiratorie prevenirea secundară constă în non-farmacologic (farmacologic?), intervenție metabolico-chirurgicală cu un efort de a influența simultan toți factorii de risc cardiometabolici