Articolul expertului medical

  • Epidemiologie
  • Cauze
  • Factori de risc
  • Patogenie
  • Simptome
  • Complicații și consecințe
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Cu cine doriți să contactați?
  • Prevenirea
  • Prognoza

O parte din imunitatea umorală a corpului este sistemul antigenelor din sânge. Astfel, în membrana plasmatică a eritrocitelor, glicoproteina este un antigen corpuscular, din care aproape cincizeci de conflicte Rh în timpul sarcinii sunt deseori capabile să inducă sau să aglutineze D Rh (Rh).

timpul

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Se presupune că factorul negativ Rh nu reprezintă mai mult de 15% din populația europeană, adică aproximativ o zecime de viitoare mamă - Rh-.

În Țara Bascilor, prevalența sângelui Rh de tip negativ este de 35%; Africani - 4%; pentru Orientul Mijlociu - 2-4%; populația din Asia de Sud-Est și regiunea Asia-Pacific - mai puțin de 1%.

Conform datelor oficiale din Statele Unite, Ph- este definit la 16-17% dintre albi, 7-8% dintre afro-americani, 2-3% dintre indienii americani. În acest caz, potrivit experților din Asociația Americană pentru Sarcină, sarcinile incompatibile cu Rh care duc la izoimunizare (aloimunizare) și conflictul Rh reprezintă aproape 20% din toate sarcinile din țară. În 13 căsătorii din 100 de copii s-au născut mame cu Rh - din tatăl cu Rh +; unul din o mie de copii se naște cu boală hemolitică fetală.

În Europa, aproximativ 13% dintre nou-născuți sunt expuși riscului de incompatibilitate Rhesus și jumătate dintre aceștia au complicații, dar în tratamentul preventiv această cifră nu depășește 1%.

Riscul de conflict în grupul sanguin ABO în timpul sarcinii este estimat din diferite surse în moduri diferite: de la 2% la 16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Cauzele conflictului rhesus

Condiții pentru apariția incompatibilității Rh între mamă și făt, nu există niciun motiv pentru conflictul Rhesus în timpul sarcinii, având în vedere că sângele unei femei gravide Rh negativ (Rh-), și anume copilul nenăscut, precum și tatăl său, pozitiv (Rh + ).

Deși majoritatea populației are Rh +, acest aglutinogen D (grup de diferențiere CD240D), care are un grad ridicat de imunogenitate, este pur și simplu absent în sângele unor persoane. Aceasta este o trăsătură recesivă care este moștenită de alela d a genei RHD, care codifică proteina transmembranară a celulelor roșii din sânge RhD.

Prezența antigenului D în sângele copilului nenăscut și provoacă incompatibilitate fetală și conflict mama-Rh. Moștenirea factorului Rh al copilului și probabilitatea conflictului rhesus sunt prezentate grafic în tabel:

Factorul matern resus

Factorul tatăl Rhesus

Factorul resus al copilului

Probabilitatea conflictului Rhesus

Ph + (75%) sau Ph- (25%)

În 50% din sarcini Ph + în 50% din Ph-

În 100% din sarcini Ph-

Factorul sanguin Rh - unul dintre cele mai importante grupe sanguine ABO și are o importanță capitală nu numai în obstetrică. Transfuzia de sânge Rh poate apărea atunci când un pacient cu donator de transfuzie de sânge Rh cu sânge Rh +. Acest lucru duce la producerea de anticorpi împotriva antigenelor celulelor roșii din sânge și creează hiperreactivitate imunitate umorală (sensibilizare), care la transfuzia ulterioară de plasmă sanguină și eritrocite prin aglutinare induce un flux de transfuzie complet.

În plus, incompatibilitatea poate apărea ca un conflict în grupa sanguină ABO. Acest sistem permite anticorpi antigeni ai eritrocitelor, conform cărora aloaglutininele endogene sunt: ​​antigenele G-globulinei A (α-aglutinine) sau B (β-aglutininele). Acestea pot fi produse în timpul oricărei sarcini, inclusiv prima. Spre deosebire de producerea anticorpilor Rh în conflictele Rh rh, aceștia nu au nevoie de stimuli pentru o a doua sarcină conflictuală, adică factorul de sensibilizare al organismului.

Acest tabel pentru grupele de sânge ABO oferă o idee despre moștenirea grupelor de sânge copiilor și combinațiile dintre grupele de sânge mamă și tată care cauzează incompatibilități mamă-făt. Amintiți-vă că grupul sanguin zero (0) corespunde grupului tradițional I, A-II, B-III și AB-IV.

Grupa sanguină mamă

Tipul de sânge patern

Grupul sanguin al copilului

Nu mai mult de 50%

Nu mai mult de 50%

Nu mai mult de 50%

Nu mai mult de 50%

Nu mai mult de 50%

Nu mai mult de 50%

După cum se arată, până la 30% dintre pacienții cu Rh negativ nu prezintă semne de incompatibilitate izoserologică, chiar și atunci când o cantitate semnificativă de sânge Rh-pozitiv intră în fluxul sanguin.

Riscul sensibilității la Rh după prima sarcină reduce simultan incompatibilitatea grupei sanguine ABO (aproximativ 5%), care se presupune hematologie, poate duce la utilizarea rapidă a globulelor roșii incompatibile și, prin urmare, reduce impactul general asupra conținutului de antigen D.

[10], [11], [12], [13]

Factori de risc

În plus față de sângele efectiv Rh negativ dintre mamă și sângele Rh-pozitiv al fătului, precum și grupurile de sânge zero și grupul sanguin A sau B, tatăl copilului, obstetricienii se referă la acești factori de risc pentru sensibilizare și ulterior dezvoltarea conflictului Rh ca și în cazul avorturilor spontane anterioare.avort ectopic sau nereușit; Conflictul resus se dezvoltă după avort, după abruptul placentar; Conflictul resului după naștere și după nașterea prin cezariană; după proceduri invazive de diagnostic prenatal (amniocenteză, gard lichid amniotic pentru cercetare și multe altele).

Riscul semnificativ de conflicte Rh în prezența unui istoric de transfuzie plasmatică gravidă cu Rh +, precum și simptome de leziuni abdominale contondente (vânătăi severe).

Conform observațiilor clinice, sângerările intrauterine amniotice sunt observate la 15-50% din sarcini și frecvența acestora crește odată cu dezvoltarea sarcinii și, în majoritatea cazurilor, apare în timpul nașterii.

Situația este complicată de o cantitate semnificativă de sângerări transplacentare și un grad foarte ridicat de imunoreactivitate maternă.

[14], [15], [16], [17], [18]

Patogenie

Sângele din Rh + din sistemul circulator al embrionului și fătului poate pătrunde în fluxul sanguin al unei mame cu Rh-, pe care medicii îl numesc trecerea transplacentară a eritrocitelor embrionare. Și patogeneza conflictului Rh este că absența antigenului D în sângele mamei provoacă un răspuns la prezența acestuia în corpul mamei alergic la sânge similar - și sensibilizare la formarea anticorpului RhD-IgG.

Imunoglobulina majoră din factorul Rh este IgG, care reprezintă aproape 80% din toate izotipurile de anticorpi serici care oferă un răspuns imun secundar. Cu cât sunt mai mari densitatea și determinanții antigenici ai antigenului D pe suprafața eritrocitelor fetale este mai pronunțat răspunsul imun matern - izoimunizare (incompatibilitate izoserologică sau aloimunizare). De asemenea, citiți articolul Rhesus-sensibilizare în timpul sarcinii

În timpul sarcinii actuale și ulterioare, anticorpii sunt capabili să pătrundă în sângele fetal și, dacă nivelul este suficient de ridicat, se formează complexe antigen-anticorp formate cu globule roșii fetale Rh-pozitive și apare hemoliza (distrugerea) eritrocitelor bebelușului în sânge. Anemia hemolitică fetală a fătului se dezvoltă odată cu conflictul Rh.

În același timp, conflictul Rhesus în timpul primei sarcini nu este de obicei pus în pericol și diferența factorilor Rh a părinților nu provoacă probleme cu sănătatea copilului. Imunologii atribuie faptul că pur și simplu anticorpii corespunzători nu au timp să fie produși (amintiți-vă perioada sarcinii prin imunosupresie fiziologică naturală) pentru păstrarea primului-născut în viitoarea mamă. Cu toate acestea, acest lucru poate fi cazul numai dacă nu au existat circumstanțe specifice în timpul sarcinii (care sunt în secțiunea Factori de risc).

În majoritatea cazurilor, a existat un conflict de rhesus în a doua sarcină, un conflict Rh în a treia sarcină și așa mai departe. Alocați-l faptului că izoimunizarea are loc în timp: în sângele unei femei cu Rh - există deja suficienți anticorpi care pot ataca globulele roșii ale bebelușului. Și de fiecare dată când problemele pot fi mai grave. Riscul crește odată cu multiplicitatea pe măsură ce conflictul Rhesus se dezvoltă în timpul sarcinii gemenilor - în cazul tatălui moștenit Rh +.

[19], [20], [21], [22]

Simptomele conflictului de resus

Trebuie remarcat imediat faptul că simptomele conflictului Rh la femeile însărcinate nu sunt disponibile, adică femeia însărcinată nu prezintă izoimunizare, iar Rhesus nu prezintă incompatibilitate cu fructul însuși. Și evoluția sarcinii în cazul unui conflict fiziologic cu rhesus nu este practic diferită de sarcina la femeile cu Rh +. Există, de asemenea, o modificare a fondului hormonal, caracteristic sarcinii, toxicoza conflictului Rh sau umflarea țesuturilor moi nu devine mai puternică etc.

Dar menținerea unei sarcini cu conflict Rh necesită un obstetrician-ginecolog, nu numai expertiză, ci și o atenție maximă la starea viitoarei mame și la punerea în aplicare consecventă a gravidei a tuturor prescripțiilor medicale, în special la livrarea la timp a analizelor de sânge. Deoarece singurele dovezi obiective ale problemelor emergente - anticorpi crescuți cu conflict Rh, care încep să fie produși în corpul viitoarei mame pe antigenul D din sângele fătului (a se vedea mai jos - secțiunea Diagnosticul în conflictul sarcinii Rh).

Conflictul resului la începutul sarcinii (de la 6 la 8 săptămâni) este posibil, deoarece sângele fetal începe să se dezvolte timp de aproximativ trei săptămâni după implantarea embrionului în uter și antigenul Rh identificat pe membranele celulelor roșii din sânge în faza timpurie 40 de zile după concepţie.

Răspunsul inițial tipic la antigenul RhD IgG este lent, uneori apărând după cinci până la șase luni. În acest caz, conflictul Rhesus este diagnosticat la sfârșitul sarcinii. Dar în sarcinile ulterioare, efectul antigenelor materne asupra eritrocitului fetal începe cu 4-8 săptămâni mai devreme.

De asemenea, preocupările profesionale relevante cu privire la dezvoltarea conflictului Rh la sfârșitul celui de-al doilea trimestru sunt susceptibile de a provoca polihidramnios (volum crescut de lichid amniotic), caracteristic sensibilizării Rh și eritroblastozei de dezvoltare fetală fetală.

Se nasc de obicei cu Rh-conflict (în absența contraindicațiilor datorate altor patologii) sunt naturale. Cu toate acestea, dacă copilul se află într-o stare gravă, cezariana prescrisă este prescrisă pentru conflictul Rh (la 37 de săptămâni). Dar în ambele cazuri, alăptarea cu conflict Rh este interzisă.

Primele semne ale dezvoltării conflictului Rh la făt pot fi determinate prin ultrasunete ale organelor interne ale statului, cum ar fi splina, ficatul, inima (vor fi crescute). De asemenea, poate exista o placentă mai puternică, iar ultrasunetele arată o acumulare de lichid în abdomenul fătului.

Complicații și consecințe

Fără îndoială, cele mai grave și periculoase consecințe și complicații ale confesiunii Rhesus în timpul sarcinii trec prin corpul bebelușului.

Consecințele pentru copil (ca în timpul dezvoltării fetale, perioada neonatală și pediatrică) se manifestă în tulburările hematologice mediate de IgG:

  • boala hemolitică a eritroblastozei neonatale sau fetale (P55 în ICD-10);
  • Izoimunizarea Rh a fătului și a nou-născutului (P55.0 conform ICD-10);
  • AB0-izoimunizarea fătului și a nou-născutului (P55.1 conform ICD-10).

Anemie cu conflict Rh, insuficiență cardiacă și hidrocefalie - umflarea țesuturilor subcutanate ale capului fătului, țesuturilor moi ale corpului, revărsat pleural și pericardic și ascită. În cazuri grave, hemoliza poate duce la hematopoieză extramedulară și clearance-ul reticuloendotelial al eritrocitelor fetale - cu hepatosplenomegalie și funcție hepatică (care reduce producția de proteine ​​din sânge).

Nivelurile bilirubinei serice ușor crescute sunt ilustrate de faptul că icterul la nou-născuții cu conflict Rh, dar nivelurile bilirubinei (pigment de celule roșii din sânge, produs al hemolizei) ar trebui monitorizate constant.

Bilirubina semnificativ mai mare la nou-născuții cu conflict Rh poate provoca kernikter (P57.0 ICD-10), care în sine se manifestă nu numai îngălbenirea pielii și a albului de alb, rigiditate musculară, crampe, dificultăți de hrănire și multe altele.

Hiperbilirubinemia neconjugată în perioada neonatală poate duce la leziuni cerebrale și disfuncții parțiale. Acest lucru se datorează efectului neurotoxic al concentrațiilor ridicate de bilirubină din sânge asupra substanței cenușii. Daunele pot fi minore sau fatale, ducând la un rezultat fatal.

Conflictul de resus în timpul sarcinii are consecințe pentru mamă. În primul rând, dezvoltarea anticorpilor RhD IgG continuă pe tot parcursul vieții și are un efect negativ asupra tuturor sarcinilor ulterioare - dacă viitorul copil are factor Rh pozitiv. Și acest lucru amenință un curs mai serios de eritroblastoză fetală a fătului și a nou-născutului.

În al doilea rând, din cauza edemului fetal în primele luni de sarcină, avorturile apar adesea în conflictul Rh. Moartea fetală fetală - sarcină stagnantă din cauza conflictului cu rhesus - este înregistrată de moașe în 8-10% din cazuri.

Apropo, FIV poate apărea în cazul conflictului Rh, dar sarcina poate avea aceleași probleme ca și în cazul concepției naturale.

[23], [24]

Diagnosticul conflictului de rhesus

Analiza grupului sanguin și a factorului Rh este abordată o singură dată - la prima vizită la o clinică de sarcină predentală. Dacă femeile sunt Rh negative, tatăl copilului ar trebui să facă și un test de sânge pentru a determina Rh cu precizie.

Diagnosticul confesiunii rhesus în timpul sarcinii se face pe baza a numeroase teste de laborator ale sângelui mamei.

Testul de sânge Rh-conflict este testul antiglobulină Coombs, care examinează sângele venos al unei femei însărcinate; această analiză face posibilă detectarea anticorpilor serici ai mamei împotriva antigenului D fetal și rezultatul său pozitiv este un semn al incompatibilității lor cu resul. Și la nou-născuții cu conflict Rh, această analiză se efectuează imediat după naștere pentru a detecta anemia hemolitică.

În ce săptămână sunt testele pentru conflictul Rh? La prima vizită a unui obstetrician-ginecolog, femeile însărcinate cu Rh- sunt plasate într-un cont special și primesc o recomandare pentru analiza sângelui anticorpilor în conflictul Rhesus. Ar trebui să fie depus pentru o perioadă de 7-8 săptămâni.

Determină periodic titrurile pentru conflictul Rh, medicul monitorizează dezvoltarea sensibilizării Rh și intensitatea acestuia. Dacă rezultatul inițial este negativ (analiza nu a arătat prezența anticorpilor IgG-anti-D), atunci acesta trebuie repetat la 20 de săptămâni de gestație. În următoarele 10 săptămâni, titrurile sunt determinate la fiecare patru săptămâni; din săptămâna 30 până în săptămâna 36 - o dată la două săptămâni; în ultima lună - săptămânal.

Următorul este un tabel cu titruri de anticorpi RhD IgG în conflictul Rh (cu interpretarea standard a indicatorilor):

Se detectează sensibilizarea la resus a unei femei însărcinate.

Nivel crescut de sensibilizare la Rh, care nu necesită intervenție diagnostic invazivă

Risc crescut de făt; este necesar să se studieze lichidul amniotic (amniocenteza)

Dezvoltarea hemolizei intrauterine și a hidrocefaliei fetale, risc crescut de deces fetal; Analiza amniocentezei și a sângelui din cordonul ombilical este necesară pentru bilirubină.

Necesită dopplerometrie a fluxului sanguin în artera intracraniană mijlocie a fătului; poate fi necesară întreruperea sarcinii sau nașterea timpurie

Analiza sângelui din cordonul ombilical se efectuează pentru a determina grupa de sânge și rhesusul fătului; hematocrit; nivelul de hemoglobină, bilirubină și feritină din sânge, precum și cantitatea de albumină, reticulocite, trombocite și neutrofile. Poate fi necesar să se analizeze lichidul amniotic pentru conținutul de bilirubină.

Diagnosticul instrumental include dopplerografia, dopplerometria vitezei fluxului sanguin (în inimă, ombilicală și intracraniană a fătului); CTG (cardiotocografia) se efectuează pentru a evalua activitatea inimii fetale.

În săptămâna 18 începe să facă ultrasunete cu conflict Rh - de cel puțin cinci sau șase ori și, dacă este necesar, și să monitorizeze starea fătului, nu ratați agravarea acestuia (creșterea edemului) și evitați astfel de măsuri, întreruperea prematură a sarcinii - avort în caz de conflict Rh.

[25], [26], [27], [28], [29]