obiecte
abstract
La copii, hipovitaminoza D este, de asemenea, asociată cu creșterea indicelui de masă corporală (IMC) și a tensiunii arteriale sistolice la birou (SBP). 6, 7, 8 În plus, la adolescenți, nivelurile serice scăzute de vitamina D sunt puternic asociate nu numai cu hipertensiune, ci și cu hiperglicemie și sindrom metabolic. 9 Monitorizarea ambulatorie a TA a douăzeci și patru de ore (ABP) este o metodă simplă, neinvazivă, de măsurare a TA și diagnosticarea hipertensiunii și permite monitorizarea continuă a valorilor TA pe parcursul zilei și nopții. În plus, permite evaluarea variabilității circadiene a TA. Este util pentru a distinge hipertensiunea de hipertensiunea părului alb 10, 11 și pentru a detecta hipertensiunea mascată, care este prezentă în special la persoanele mai tinere. 12, 13
În prezent, nu sunt disponibile date privind relația dintre monitorizarea ABP 24 de ore pe zi, rezistența la insulină și nivelurile de vitamina D la copii. Scopul acestui studiu a fost de a evalua relația dintre modelul de 24 de ore al nivelului de ABP și nivelul de vitamina D la copiii obezi.
Subiecte și metode
Treizeci și doi de copii caucazieni (21 bărbați și 11 femei) cu vârsta cuprinsă între 7 și 16 ani au fost clasificați drept copii supraponderali și obezi care au fost observați în secția de pediatrie a Spitalului Universitar din Verona, Italia, între octombrie 2009 și mai 2010. Criteriile de includere au fost Rasa caucaziană și vârsta de la 7 la 16 ani. Criteriile de excludere au fost bolile cronice, malformațiile, utilizarea cronică a medicamentelor, inclusiv vitamina D sau suplimentele multivitaminice. Niciunul dintre copii nu a avut altă boală în afară de obezitate și niciunul nu a avut o dietă în momentul studiului.
Teste clinice și de laborator
Fiecare copil a primit fizic și au fost înregistrate măsurătorile antropometrice. Înălțimea și greutatea au fost măsurate în condiții post-absorbție și vezică goală. Înălțimea a fost măsurată la cel mai apropiat 0,5 cm pe o placă de înălțime standardizată. Greutatea a fost determinată la cea mai apropiată 0,1 kg pe o cântare standard a unui doctor, cu subiectul îmbrăcat numai în lenjerie intimă ușoară și fără pantofi. IMC a fost calculat ca greutate (kg) împărțit la înălțimea (m) pătrat. Scorul deviației standard a IMC (IMC de la -score) a fost, de asemenea, calculat în conformitate cu metoda Cole cel puțin pătrat mijlociu. 14, 15
Copiii au fost împărțiți în două grupe în funcție de stadiul de dezvoltare a pubertății lui Tanner: 16 băieți prepubertali fără păr și sexul I, fetele fără păr și sânul I; băieți adolescenți cu păr sau stadiu gonadal feteII și fete cu păr sau stadiu de sân .II.
Toți pacienții au fost supuși monitorizării ABP și au primit un test oral de toleranță la glucoză.
Folosind un tensiometru cu mercur, medicul a efectuat trei măsurători ale TA pe umărul stâng timp de 30 de minute, cu subiectul așezat. Manșetele utilizate au fost vezica urinară suficient de lungă pentru a înconjura cel puțin jumătate din brațul superior fără suprapunere și lățime, care acopereau cel puțin două treimi din brațul superior. SBP (Korotkoff phase I) și diastolic BP (DBP; Korotkoff phase V) au fost măsurate de trei ori și media a fost utilizată pentru analiză. Operatorii și-au standardizat tehnica de măsurare a înălțimii, greutății, circumferința taliei și TA în antrenament.
Monitorizarea ABP (ABPM) a fost efectuată folosind un recorder oscilometric neinvaziv portabil (Spacelabs 90217) validat pentru ABPM. O manșetă adecvată a fost selectată din trei dimensiuni diferite în funcție de circumferința brațului și a fost aplicată brațului nedominant. TA a fost măsurată la fiecare 15 minute de la 0800 la 0000 ore și la intervale de 30 de minute de la 0000 la 0600 ore. ABPM a fost efectuat într-o zi normală a săptămânii și persoanelor li s-a spus să își continue activitățile obișnuite.
Toți pacienții au primit un test standard de toleranță la glucoză pe cale orală. Glucoza în doze de 1,75 g kg-1 glucoză orală, până la maximum 75 g, a fost administrată pe cale orală după un post de 12 ore peste noapte; Probele de sânge au fost prelevate la 0, 30, 60, 120 și 180 de minute pentru a măsura glucoza plasmatică, insulina și peptida C.
Protocolul a fost în conformitate cu Declarația de la Helsinki din 1975 revizuită în 1983.
definiție
Office BP
Copiii cu atât SBP cât și DBP percentila 95 au fost definiți ca fiind copii cu TA mare. Valorile limită specifice sexului, vârstei și înălțimii pentru SBP și DBP au fost utilizate în conformitate cu referințele SUA. 17 S-a calculat indicele de hipertensiune clinică (măsurare oficială a TA/95 percentilă pentru sex, vârstă, înălțime); hipertensiunea oficială a fost diagnosticată atunci când indicele clinic de hipertensiune a fost> 1.
În analiză s-au utilizat întreaga perioadă de 24 de ore, ora din zi (0800 - 2200 ore) și perioada de noapte (0000 - 0600 ore). O perioadă de tranziție de la noapte la dimineață - între timpul de somn și trezire - a fost exclusă pentru a evita un exces de modificări ale TA. Media măsurării TA de 24 de ore a fost calculată atât pentru ABP sistolică cât și diastolică și analizată pentru măsurători de zi și de noapte.
Hipertensiunea arterială ambulatorie a fost diagnosticată atunci când media totală a zilei sau a nopții a fost mai mare decât cea așteptată pentru percentila 95 pentru vârstă, înălțime și sex, conform ghidurilor actuale. 18
Sarcina BP
Sarcina ABP de 24 de ore, un parametru util pentru determinarea gradului de hipertensiune, a fost calculată din suma valorilor anormale din perioadele de zi și de noapte din numărul total de valori. În plus, sarcina ABP a fost calculată separat pentru sarcina ABP de zi și sarcina nocturnă BP atât pentru valorile SBP, cât și pentru valorile DBP.
Liniile directoare recente stratifică copiii în trei categorii în funcție de sarcina TA: mai puțin de 25%, 25-50% și mai mult de 50%. 19
În conformitate cu liniile directoare recomandate copiilor și adolescenților, 17 am decis să folosim sarcina TA.
Indicele BP
Indicele ABP este utilizat pentru a evalua severitatea hipertensiunii. 20 Calculat prin împărțirea TA medie pentru fiecare pacient la 95% din procentul de TA specific vârstei, înălțimii și sexului pacientului respectiv. 18 Indicele ABP a fost calculat pentru toate cele 24 de ore și separat pentru zi și noapte, atât pentru SBP cât și pentru DBP. O valoare 1 a fost utilizată pentru a distinge indicele BP patologic (> 1) de indicele BP normal (21
Parametrii biochimici
Evaluarea rezistenței la insulină în modelul homeostaziei (HOMA IR) a fost calculată ca insulină serică în post (μU ml -1) × glucoză plasmatică în post (mmol -1)/22, 5. Concentrațiile plasmatice de glucoză au fost măsurate utilizând metoda glucozei oxidazei. Insulina a fost măsurată printr-un test imunometric chimioluminiscent.
O singură măsurare a vitaminei D (măsurată ca 25 (OH) D) a fost obținută de la toți subiecții utilizând metoda chemiluminescenței (LIAISON 25-OH Vitamina D Total, Diasorin, Saluggia, Italia).
Trigliceridele plasmatice și colesterolul au fost măsurate enzimatic.
analize statistice
Deoarece analiza preliminară nu a arătat diferențe între bărbați și femei, au fost efectuate analize suplimentare cu ambele sexe. Am împărțit eșantionul total de copii în trei categorii pe baza distribuției vitaminei D în populația noastră.
Am folosit testul Kruskal-Wallis pentru a compara distribuția variabilelor antropometrice, biochimice și ABP între grupurile de niveluri de vitamina D. Testul Mann-Whitney a fost utilizat pentru comparații post-hoc între grupuri.
Testul χ 2 a fost utilizat pentru a compara proporția copiilor pre-adolescenți și post-adolescenți între diferite grupuri de niveluri de vitamina D. În plus, testul χ 2 a fost utilizat pentru a compara proporția parametrilor patologici ai parametrilor ABP între diferite categorii de niveluri de vitamina D.
Relațiile dintre variabile au fost evaluate prin calcularea coeficienților de corelație a lui Spearman.
Ratele de schimb pentru hipovitaminoza D și factorii de risc cardiovascular au fost calculate utilizând testul Cochran-Mantel - Haenszel.
Toate datele au fost analizate folosind SPSS pentru Windows Versiunea 14.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL, SUA). Nivelul de probabilitate P = 0,05 a fost utilizat pentru a indica semnificația statistică.
Rezultatul
Caracteristicile fizice, parametrii biochimici și măsurătorile ABP la copii împărțiți în terili cu niveluri de vitamina D sunt prezentate în tabelele 1 și 2.
Tabel în dimensiune completă
Tabel în dimensiune completă
Nu s-au găsit diferențe semnificative între bărbați și femei în ceea ce privește caracteristicile antropometrice.
Prevalența vitaminei D -1 a fost de 31,3%; a fost de 53,1% pentru vitamina D între 10 și 20 ng ml-1 și 15,6% pentru vitamina D> 20 ng ml-1 .
Nu s-au găsit diferențe semnificative între cele trei grupuri de vitamina D terțiară în ceea ce privește pubertatea (înainte de pubertate și post-pubertate).
Șaizeci la sută dintre copiii din studiul nostru au hipertensiune clinică. Există o relație bună între indicele clinic al hipertensiunii și sarcina TA și între indicele clinic al hipertensiunii și indicele TA nocturn (P 2 = 6, 315, P 2 = 10, 26, P 2 = 16, 34, P 2 = 10, 23, P 2 = 10, 38, P 2 = 10, 06, P 
Procentul subiecților cu sarcini normale, limită și patologice ale TA este împărțit în niveluri terțiare de vitamina D. DBP, tensiunea arterială diastolică; NS, nesemnificativ; SBP, tensiune arterială sistolică.
Imagine la dimensiune completă
Procentul subiecților cu indici BP normali și patologici este împărțit în niveluri de vitamina D. terțiar. DBP, tensiunea arterială diastolică; NS, nesemnificativ; SBP, tensiune arterială sistolică.
Imagine la dimensiune completă
corelație
Nu s-a găsit nicio relație între IMC din scoruri, nici un indice ABP sau încărcări ABP și vitamina D (datele nu sunt prezentate).
Am găsit o corelație negativă între nivelurile de vitamina D și trigliceride, HOMA IR, nivelul glicemiei și insulina de post. În plus, vitamina D s-a corelat negativ cu ABP sistolică de 24 de ore și nocturnă, sarcină sistolică de 24 de ore, sarcină sistolică și diastolică de ABP, indicele de ABP sistolică de 24 de ore și indicele ABP sistolic nocturn (Tabelul 3), deși ajustat pentru potențiali confundători . (insulină, IMC scor z, glicemie, trigliceride; date neprezentate).
Tabel în dimensiune completă
Rate de schimb
Am calculat rapoartele de probabilitate pentru hipovitaminoza D și bolile cardiovasculare. Ratele de schimb ale parametrilor TA nocturni modificați au fost de 15 (95% interval de încredere = 2-103, P -1 comparativ cu nivelurile de vitamina D> 10 ng ml -1 și 14, 8 (95% interval de încredere = 2, 4-91, P 23
Nu se cunosc mecanismele prin care nivelurile scăzute de vitamina D duc la TA ridicată. Cu toate acestea, studiile pe animale au arătat că șoarecii, în absența completă a receptorului de vitamina D sau enzima 1-alfa-hidroxilază, au dezvoltat hipertensiune renală crescută, urmată de hipertrofie cardiacă, sugerând un rol direct pentru vitamina D în reglarea sistemului terenină-angiotensină. Mai multe studii clinice și experimentale au raportat că 25-OH vitamina D este unul dintre cei mai puternici regulatori endocrini negativi ai sistemului renină-angiotensină și au sugerat că efectele cardioprotectoare ale 25-OH vitaminei D pot fi mediate parțial de renin-angiotensină. sistem. Deficitul de vitamina D predispune la reglarea crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron și la hipertrofia ventriculului stâng și a celulelor musculare netede vasculare. 24
Relația strânsă dintre nivelurile de vitamina D și TA a fost confirmată la adulți atât în studii transversale, cât și în studii de cohortă. Al treilea sondaj național de sănătate și nutriție a arătat o corelație inversă între nivelurile de vitamina D și TA sistolică la cabinetul pentru adulți. În plus, adulții cu niveluri adecvate de vitamina D au avut o creștere atenuată a SBP legată de vârstă. O meta-analiză recentă a studiilor controlate randomizate care compara diferite doze de suplimente de vitamina D cu placebo a documentat, de asemenea, o scădere semnificativă a DBP în grupul cu vitamina D. 27
Deși relația dintre vitamina D și TA a fost studiată la adulți, au existat puține studii la copii. Un studiu recent a arătat o relație inversă între nivelurile scăzute de vitamina D și sindromul metabolic și hipertensiunea la copiii obezi. 28 Reis și colab. 9 au arătat o asociere puternică între hipertensiune și alți factori de risc cardiovascular și niveluri scăzute de vitamina D în ser; conform studiului nostru, SBP mediu a fost mai mic la copiii cu niveluri mai ridicate de vitamina D, chiar și după ajustarea adipozității. Studiul nostru confirmă această constatare cu avantajul înregistrării TA pe o perioadă de 24 de ore prin monitorizare ambulatorie. Această metodă ne-a permis să analizăm nivelurile de TA și de noapte și a crescut nivelul dovezilor pentru probabilitatea unei relații.
Incidența hipovitaminozei D a fost ridicată în eșantionul nostru, doar 15,6% dintre copii aveau niveluri de vitamina D „acceptabile” conform recomandărilor actuale. Acest lucru este în concordanță cu studiile anterioare și este probabil legat de gradul ridicat de obezitate din grupul nostru de studiu. Asocierea negativă dintre grăsimea corporală și vitamina D este probabil legată de sechestrarea crescută a vitaminei D solubile în grăsimi în țesutul adipos. Absența unei relații directe între gradul de obezitate și nivelul de vitamina D din eșantionul nostru se datorează probabil a două motive. În primul rând, pentru a determina nivelul de obezitate, am folosit IMC și IMC din scoruri, care sunt indicii obezității și nu adipozitatea; o relație mai mare între nivelurile de grăsime, prin urmare, scorul IM al z și IMC nu reflectă neapărat procentul de grăsime corporală, chiar dacă acestea sunt strâns legate. În al doilea rând, majoritatea copiilor implicați în studiul nostru erau obezi moderat sau sever și aveau un număr redus de copii supraponderali; variabilitatea interindividuală a IMC sau IMC z-scor a fost scăzută la acest eșantion de copii obezi, ceea ce face dificilă demonstrarea unei relații între IM-scor z și vitamina D raportate în alte studii.
Se adună dovezi că nu numai TA, ci și rezistența la insulină și alte caracteristici ale sindromului metabolic sunt direct asociate cu deficiența de vitamina D, dar această relație ar putea fi mai dificil de detectat la adulți, unde sunt prezenți mulți factori, inclusiv medicamente. Relația dintre nivelurile de vitamina D și rezistența la insulină a fost recent demonstrată cu niveluri ușor mai scăzute de glucoză și HOMA IR pentru fiecare creștere de 10 nmol a plasmei 25-OH vitamina D. 33 În eșantionul nostru, am găsit o diferență semnificativă între HOMA IR între vitaminele cu nivelurile de vitamina D; în plus, glucoza plasmatică și insulina au fost mai mari la copiii cu niveluri mai scăzute de vitamina D. Observarea nivelurilor mai ridicate de trigliceride la subiecții cu deficit de vitamina D merge în aceeași direcție.
La fel ca la adulți, copiii obezi au avut niveluri semnificativ mai ridicate de PTH și concentrații mai mici de 25-OH vitamina D comparativ cu copiii non-obezi. 34 În eșantionul nostru, nu există nicio corelație între nivelurile de vitamina D și PTH. Acest lucru este în concordanță cu studiul realizat de Rajakumara și colab. ceea ce a arătat că creșterea compensatorie așteptată a PTH ca răspuns la deficiența de vitamina D și deficitul acesteia a fost observată numai la indivizii non-obezi, sugerând că răspunsul înnăscut al PTH la deficitul/deficiența de vitamina D poate fi oprit în starea obeză. 35 De asemenea, Lenders și colab. 6 a arătat o asociere între o grăsime mai mare și un risc mai mare de deficit de vitamina D, dar și o relație inversă între țesutul adipos visceral și concentrațiile de PTH la adolescenții obezi. În studiul lor, aceștia au arătat că adolescenții obezi cu deficit de vitamina D, fără PTH mare, aveau masă osoasă normală.
O limitare a studiului nostru a fost lipsa datelor privind aportul de calciu și vitamina D. Cu toate acestea, studiul a fost efectuat în perioada rece (octombrie-mai) pentru a exclude efectele expunerii la soare asupra nivelurilor de vitamina D din sânge.
În cele din urmă, acesta este primul studiu efectuat la copii și adolescenți care arată o relație inversă între nivelurile de vitamina D și TA măsurate pe o perioadă de 24 de ore. Studiul nostru confirmă observațiile anterioare la copii, deoarece folosește TA oficială și adaugă informații importante despre sarcina crescută aparent crescută a tensiunii arteriale în timpul nopții la acești subiecți. Interesant este că această asociere este, de asemenea, paralelă cu alte proprietăți ale sindromului metabolic, cum ar fi indicele HOMA și trigliceridele. Studiile la adulți și modele animale au indicat un efect benefic al suplimentării cu vitamina D în raport cu TA, alți parametri metabolici și evenimente cardiovasculare. Cu toate acestea, numai studii prospective și studii adecvate de suplimentare cu vitamina D pot confirma relația cauză-efect pentru vitamina D și TA/sindrom metabolic la copii și adolescenți, de asemenea.
Pe de altă parte, nu există nicio îndoială cu privire la efectele benefice ale vitaminei D asupra metabolismului osos și la incidența ridicată a hipovitaminozei D din eșantionul nostru, reamintește necesitatea unei evaluări mai ample a nivelurilor de vitamina D și îndeamnă medicii să ia în considerare importanța aportul de vitamina D sau suplimentarea orală cu vitamina D la copiii și adolescenții obezi.