Ștergerile genetice mari la subiecții masculini la Xp21.1 pot provoca sindroame genetice continue prin pierderea hemizigozității genelor situate în această regiune. Printre acestea se numără CYBB și XK, care provoacă X-CGD și sindromul McLeod. Absența glicoproteinei Kx cu membrană codificată XK abrogă sau atenuează expresia antigenelor Kell extrem de polimorfe și antigenice, ducând la un fenotip McLeod de grup sanguin rar. Purtătorii sunt expuși riscului de aloimunizare severă atunci când sunt expuși la eritrocite non-McLeod. Aici vă prezentăm un băiat diagnosticat cu X-CGD la vârsta de 3 ani. Cartarea genomică a detectat o ștergere de 148 kb în Xp21.1 care acoperă exonul 2-3 al XK și toți exonii CYBB și DYNLT3. În ciuda profilaxiei antibiotice și antifungice, el a suferit de abcese hepatice de la Burkholderia xenovorans și aspergiloză pulmonară, care au necesitat intervenții chirurgicale. Testul său direct antiglobulinic a fost negativ înainte de transplant și doar o hemoliză neimună minimă datorită acantocitozei.

infuzie

BM repelent fără legătură HLA cu 4,7x106 celule CD34 +/kg de la un donator Kell negativ a fost efectuat la vârsta de 10 ani în 1999. Grupurile de sânge destinatar și donator au fost pozitive pentru rhesus (CCD.ee, McLeod) și rhesus pozitiv (CCD .ee, kk). Condiționarea a constat în BU (16 mg/kg), CY (doză ajustată 50 mg/kg datorită clearance-ului tranzitoriu redus al creatininei 30 ml/min/1,73 m 2 în timpul condiționării, reflectând amfotericină-nefrotoxicitate) și globulină antitimocitară de iepure (ATG-Fresenius, 120 mg/kg). A primit MTX și CsA pentru profilaxia GVHD. Sase unități de RBC ambalate negativ Kell (PRBC) au fost administrate înainte de grefă. El a fost eliberat în ziua 30 de CsA fără simptome de GVHD.

În ziua 100, chimerismul complet a fost demonstrat prin markeri informativi ai ADN-ului microsatelitic. Leucocitele au fost de 4,8 x 10 9/l, hemoglobina 10 g la 100 ml și trombocitele 90 x 10 9/l. CsA s-a oprit. După o răceală, a fost internat în ziua 132 cu anemie hemolitică acută de tip cald (hemoglobină 2,8 g la 100 ml). Au fost prezenți anticorpi liberi și legați de eritrocite cu specificitate nedeterminată, iar testul antiglobulinei directe a fost pozitiv cu IgG, IgA, IGM, C3d și C3c. Eluatul a fost reactiv cu pelvisul, cel mai probabil împotriva anti-Kx și anti-Kell. În următorii 2,5 ani, hemoliza severă și uneori care pune viața în pericol a necesitat transfuzii frecvente (720 cm3 PRBC/kg corp/an) și chelare cu fier. Numărul de leucocite și trombocite a fost normal.

Două intervale fără transfuzii de aproximativ 100 de zile au fost menținute cu imunoglobulină intravenoasă și prednison, urmate de hemoliză masivă progresivă (157 PRBC la 10 luni și 94 PRBC la 11 luni). Alte intervenții în timpul primei progresii au inclus 3 luni de azatioprină (începute cu 10 luni înainte de a doua remisie), patru doze de rituximab (8 luni înainte de a doua remisie), patru doze de VCR (7 luni înainte de a doua remisie), splenectomie (3 luni înainte de tratament). a doua remisie), CsA (3 luni înainte de a doua remisie) și trei DLI lunare crescând la 3 × 105 CD3 +/kg (cu 3 luni înainte de a doua remisie). Intervențiile din timpul celei de-a doua progresii au inclus două DLI-uri suplimentare (4 × 106 și 5 × 107 CD3 +/kg). Ultima doză (ziua 945) a atins remisiunea continuă a hemolizei timp de câteva săptămâni, chiar înainte de apariția GVHD de gradul II total de Glucksberg (gradul cutanat III), care a răspuns la micofenolat mofetil, a apărut și CsA a fost întreruptă 4 luni mai târziu.

Himerismul semiquantitativ specific liniei a fost evaluat prin analiza PCR a markerilor minisateliți informativi ai celulelor T, B și mieloide separate de Dynabead. La prezentarea hemolizei, 33% din celule erau CD3, CD4 și CD8 și 100% din celule erau CD19, CD14/15 și CD34 de origine donator. Chimerismul donatorului CD8 a ajuns la 8% și a rămas sub 50% până la ultimul DLI, la scurt timp după ce s-a produs conversia completă pentru toate celulele. Înainte de conversie, chimerismul donatorului mediu a fost de 39% pentru CD3, 38% pentru CD4, 24% pentru CD8, 87% pentru CD19 și 100% pentru celulele CD14/15 și CD34. Celulele nucleare reziduale (inclusiv normoblaste și reticulocite) au prezentat> 90% himerism donator, indicând conversia grupului sanguin. În momentul hemolizei dramatice, himerismul donatorului CD8 era de 90%. În prezent, la 9 ani după transplant, are un himerism stabil stabil în toate liniile cu capacitate normală de neutrofil oxidază și fără hemoliză.

După transplant, hemoliza precoce aloimună acută trebuie separată de hemoliza imună cronică târzie. Primul apare atunci când izohemaglutininele produse de celulele B donatoare imunocompetente primesc hemolitic eritrocite receptor în perechi mai mici sau bidirecționale de sindrom ABO („sindromul limfocitar personal”), observate și în transplantul de organe solide. Hemoliza autoimună întârziată (AIHA) reflectă de obicei răspunsul autoimun al donatorului împotriva eritrocitelor donatorului, indiferent de constelația ABO, și este mai puțin cunoscută. Acest lucru se poate datora expansiunii homeostatice a clonelor de celule T primitoare autoreactive supraviețuitoare, 2 sau pierderii autotoleranței prin epuizarea celulelor T CD4 + CD25 + T de către medicamente anti-GVHD sau GVHD singur. 3

Hemoliza cronică după transplant poate fi, de asemenea, aloimună dacă există chimerism mixt și disparitate de grup sanguin, semnificație dependentă de anticorpi și rareori la fel de severă ca în cazul nostru.

Hemoliza autoimună este raportată la 4, 5, 6, 7, 8, care a avut loc la o medie de 7 luni după transplant, 40/56 AIHA au fost de tip IgG cu tip cald, remisiunea hemolizei a fost raportată la numai 16 pacienți (tratament farmacologic 4, 5). 6, 7, 8) și șase pacienți care au primit un al doilea SCT hematopoietic sau DLI 4, 8 pentru recidiva bolii sau eșecul grefei. AIHA a apărut exclusiv 4, 5, 8 sau de preferință 6, 7 într-un SCT hematopoietic fără legătură. Copiii cu vârsta sub 10 ani și copiii după transplantul tulburărilor metabolice au prezentat un risc crescut de AIHA, 4 ca adulți cu GVHD cronic extins, 5, 7, în timp ce epuizarea celulelor T, nepotrivirea ABO și starea CMV nu au fost factori de risc. Interesant este că 6/9 pacienți transplantați cu LMC au suferit de recidivă leucemică concomitent cu AIHA, 4/4 testați au prezentat himerism mixt, iar 3/5 au avut o a doua remisie cu DLI și au fost vindecați de AIHA cu conversie la himerism complet. 8

În cazul nostru, himerismul mixt divizat al celulelor T donatoare s-a corelat cu anemia hemolitică aloimună. Celulele T alorreactive persistente amorsate împotriva Kx au fost îmbunătățite de eritropoieza donatorului și de eritrocitele transfuzate, crescând astfel răspunsul puternic aloimun al numărului foarte mic de celule plasmatice receptoare. Subversiunea celulelor B donatoare predominante de către celulele T gazdă la răspunsul autoimun nu poate fi exclusă. AIHA poate complica hemoliza aloimună chiar și după conversia completă 9 și poate fi indusă experimental prin hemoliza aloimună într-un model de șoarece. 10

DLI poate controla hemoliza aloimună și AIHA după transplant prin mecanisme similare, cum ar fi

Eliminarea celulelor T aloactive sau autoreactive ale gazdei și a celulelor B oculte reziduale ale memoriei gazdei prin efecte citotoxice stoichiometrice sau directe analoage GVL.

Introducerea celulelor T de donator natural pregătite pentru toleranță la eritropoieza donatorului, care restabilește în mod predominant autotoleranța la gazdă. 10

Inducerea de noi celule T periferice reglatoare în gazdă restabilește toleranța la eritropoieza donatorului.

Pe scurt, DLI au fost eficiente în contextul hemolizei aloimune recurente care pun viața în pericol și a unui pacient transplantat cu McLeod. Profilaxia împotriva sensibilizării post-transplant ar implica utilizarea unor surse limitate de PRBC, chiar și a primitorilor de PRBC stocați și a eritropoietinei pre-transplant, dacă este cazul. Monitorizarea atentă a hemolizei în stabilirea riscului pentru hemagglutinine semnificative este importantă, iar monitorizarea himerismului divizat poate indica DLI precoce.