MUDr. Andrea Hervayová
Ambulanță pentru copii și adolescenți, Medped, s.r.o.

Bucuriile copilăriei includ cu siguranță răni nefericite ale copiilor. Numărul accidentelor culminează mai mult în lunile de vară, când copiii sunt mai îndrăzneți, mai liberi, petrec mai mult timp afară, fără supraveghere, și astfel numărul accidentelor crește cu un ordin de mărime. Foarte des, acestea sunt leziuni care apar în timpul diferitelor activități sportive.

capului

Conform statisticilor NCZI, doar 13.231 de copii au fost spitalizați anul trecut ca urmare a accidentului. Numărul lor crește cu aproximativ 200 în fiecare an. Din păcate, va exista și o tragedie în care rănirea se termină fatal. 120 de copii mor în fiecare an ca urmare a rănilor. Deci Slovacia are primul loc în Europa, dar nimeni nu este mulțumit de această „medalie”, ci mai degrabă ne întristează. Interesant este că doar NÚDCH din Bratislava are până la 1.227 de comisii examinate din ianuarie 2018 până în noiembrie 2020.

Conform statisticilor NCZI, 3.900 de copii au fost spitalizați în Slovacia doar cu leziuni la cap, cel mai mare număr fiind hemoragii intracraniene, aproape 2.800 de copii. 56% dintre acestea sunt căderi. Leziunile membrelor sunt cele mai înregistrate. Lucrul alarmant este că până la 1/5 din toate leziunile sunt doar leziuni la cap. Băieții au de două ori mai multe răni decât fetele, orașul duce deasupra satului, membrul superior deasupra celui inferior, copiii mici duc deasupra celor mari. De asemenea, putem dezvolta diviziunea în modul în care apare un accident.

Căderea este în primul rând, urmată de o lovitură, impact, iar în locul următor sunt tăieturi, fisuri, vânătăi. La copiii cu vârsta sub 4 ani, leziunile sunt cel mai adesea cauzate de căldură. Cu toate acestea, cel mai frecvent motiv pentru spitalizare este în mod clar contuziile.

În plus față de chirurg, copilul trebuie examinat de un neurolog pentru fiecare leziune, deoarece leziunea traumatică a creierului (TPM) cauzată de forțe externe poate provoca disfuncții neurologice tranzitorii și permanente. Leziunile cerebrale traumatice pot fi focale sau difuze. Când creierul tremură, există un impact, resp. o lovitură când creierul lovește un craniu. Se pare că nu se întâmplă nimic, examinarea chirurgicală și neurologică este norma în cadrul accidentului. Modificările vor veni mai târziu. Chocul este de fapt o tulburare a funcției creierului, în care există și o pierdere a cunoștinței.

Uneori este o fracțiune de secundă pe care nici măcar nu o observăm, dar creierul o face. Cavitatea craniană are un volum fix de 1450 ml. Din aceasta, 1300 ml constă numai din creier, 65 ml lichid cefalorahidian și 110 ml sânge. Astfel, există 3 componente incompresibile în creier. Ipoteza lui MonroKelle afirmă că o creștere a uneia dintre ele duce la o creștere a presiunii intracraniene.

ICP (presiunea intracraniană) este de 7-15 mg/Hg. Valorile care depășesc 20 sunt considerate patologie. CCP (peptida citrullinei ciclice) mai mică de 60 este, de asemenea, considerată o patologie în care există riscul de ischemie cerebrală.

GCS (Glasgow Coma Scale) are, de asemenea, un aspect important, unde distingem 3 niveluri:

  • moderat: GCS 9-11,
  • sever: GCS mai mic de 8 și
  • cel mai grav este GCS mai mic de 3.

La copii, nu există o corelație clară între GCS și riscul de leziuni hipotalamo-hipofizare. Prin urmare, trebuie să fim atenți deja cu valoarea GCS sub 13.

Clasificarea leziunilor cerebrale

Împărțirea este posibilă în funcție de diferiți parametri. Aici sunt câțiva dintre ei:

  • în primul rând - unde apar leziunile focale (fracturi), acoperite și penetrante (prin dura mater);
  • secundar - difuz, (unde aparține contuzia);
  • ușor, mediu și greu.

Fracturile din zona creierului sunt împărțite în calve de fisură (întreruperea integrității unuia sau mai multor oase) și o fractură impresionantă (aplicarea unei forțe mari într-un loc mic). Toate leziunile pot avea un numitor comun, și anume întreruperea funcției glandei pituitare, organul de conducere al întregului sistem endocrin, al cărui rol este de a produce hormoni.

Glanda pituitară este împărțită în două părți: adenohipofiza (lobul anterior), unde se formează hormoni (tirotropină, adrenocorticotropină, gonadotropină, prolactină și hormonul de creștere), și neurohipofiza (lobul posterior), care servește ca depozit de hormoni din hipotalamus (oxitocină) și vasofoză. La copii, legătura dintre TPM și afectarea hipofizară este importantă în ceea ce privește tulburările de creștere.
TPM la copii poate afecta SNC în curs de dezvoltare a unui copil.

Este foarte important să observați schimbări în sănătate, comportament și cu siguranță în învățare. 14% dintre copii după un atac cerebral traumatic pot avea o consecință permanentă. În timpul unei leziuni, vulnerabilitatea hormonală a hipofizei are o anumită ierarhie. Axul somatotrop și gonotrop este cel mai sensibil. Acest lucru se datorează depunerii laterale în glanda pituitară. Axele corticotrope și tirotrope sunt mai rezistente la plasarea ventrală, sunt mai protejate.

Dacă vrem să ne ocupăm statistic doar de TPM, atunci:

  • în primul rând sunt accidentele de circulație ale adolescenților (vârsta corespunde desigur creșterii active),
  • pe locul doi se situează căderile la copiii de la 0-4 ani,
  • pe locul trei se află sindromul „bebelușului scuturat”, SBS, așa-numitul sindromul copilului zdruncinat.

Mulți părinți nu își dau seama cât de periculos este să scuturi copiii, de ex. când dormi, te joci, (aruncând copilul în sus), chiar din furie (poate o mamă obosită) etc. Această acțiune fără sens duce la modificări cinetice (tremurături) ale unei coloane cervicale foarte sensibile, blânde și extrem de vulnerabile, care poate răni creierul și chiar deteriora celulele creierului. Să includem și vase de sânge fragile, care tremurul va provoca daune grave.

Diagnosticul este extrem de dificil, deoarece puțini oameni își amintesc de evenimentele asociate cu un posibil joc nevinovat, când ne putem răni din greșeală propriul copil. În alte locuri, există și alte activități sportive care sunt cu siguranță mai frecvente la băieți decât la fete. Leziunile traumatice ale creierului de orice gravitate pot afecta creierul. După TBI ușor, 14% dintre copii au consecințe, după TBI sever, 62% au.

Principalele simptome ale TPM

Cefalee, amețeli, probleme de memorie, modificări ale dispoziției și emoțiilor, tulburări de somn. Trebuie remarcate schimbările în sănătate, învățare și comportament. Momentul rănirii în sine, gravitatea rănirii, relațiile individuale și familiale și îngrijirea sănătății sunt, de asemenea, importante. Fiziopatologia TPM include leziuni cerebrale difuze și locale, care pot avea grade diferite de severitate în funcție de durată.

Leziuni cerebrale primare

Leziunea traumatică primară a creierului este o consecință directă a traumei mecanice, resp. acțiunea forței mecanice asupra țesutului cerebral. Pot apărea leziuni cerebrale focale, polare sau difuze. Deteriorarea focală a creierului este distrugerea situată acolo unde craniul a fost supus la forțe mecanice, iar amploarea daunelor poate varia.

Deteriorarea polară („contre coup”) apare ca urmare a schimbărilor rapide de accelerație-decelerare ale țesutului cerebral în spațiul intracranian. Cele mai frecvente sunt pagubele pe care le vedem în accidentele auto. Deteriorarea poate duce la zdrobire sau sângerare și, în combinație cu edem, provoacă leziuni pe zone extinse ale creierului. Afectarea cerebrală difuză are ca rezultat deseori vătămări vasculare (sângerări), combinația forțelor mecanice de pe creier poate duce la deteriorarea axonilor din substanța albă.

Leziuni secundare ale creierului

Este rezultatul leziunilor cerebrale primare. Se produc ischemie, creșterea presiunii intracraniene și afectarea autoreglării vaselor cerebrale. Un exemplu este creșterea volumului țesutului cerebral care poate avea loc la 48 până la 72 de ore după rănire. Printre altele, sângerarea din vasele de sânge rupte poate relua sau poate apărea vasospasm.
Leziunile secundare ale creierului se extind până la neuroplasticitate, atunci când există un efect direct asupra sănătății mentale și fizice și, astfel, asupra disfuncției hormonale.

Creierul, ca organ extrem de complicat care leagă milioane de celule nervoase, declanșează o cascadă de procese biochimice atunci când este deteriorată, care afectează funcționarea sa ulterioară.

La copii, întâlnim o tulburare hormonală la o vârstă ulterioară după TPM.

  • sub stres avem cortizol crescut, dimpotrivă, dacă se întâmplă să existe un nivel excesiv de scăzut de cortizol, atunci indică un deficit de ACTH (hormon adrenocorticotrop);
  • poate exista, de asemenea, apariția „sindromului bolnav eutiroidian” (tratamentul este început numai în manifestările clinice ale hipotiroidismului);
  • diabet insipid central.

Cea mai frecventă problemă este deficitul de hormon de creștere (GHD). Până în al 5-lea an de viață, uneori până la 30-40%. 4-9% pot fi deficiență de gondatropină, 2-5% pubertate prematură, 5% hipotiroidism central, dar și hiperprolactinemie (care este tranzitorie) și diabetul insipid menționat mai sus, care poate fi un indicator al unui prognostic mai prost.

Deficitul hormonului de creștere

Problema cu hormonul de creștere este cea mai reprezentată, atunci când, conform indicațiilor, copilul are șanse de tratament cu hormonul de creștere. Criteriul de diagnostic este înălțimea copilului sub 2SDS, rata de creștere încetinită pe an sub 25 percentilă, vârsta osoasă rămâne în urma cronologică, nivelul hormonului de creștere este mai mic de 10 ng/ml în 2 teste de stimulare.

Endocrinopatiile după TPM singure nu se corelează cu severitatea TPM sau GCS. Intervenția chirurgicală poate fi, de asemenea, un factor potențial. Insidiositatea patologiei stă uneori în simptomatologia minimă. Examinarea endocrinologică după TPM trebuie cu siguranță luată în considerare dacă aveți oboseală, frisoane, creștere slabă, pubertate afectată sau chiar apetit.

În mod ideal, examinarea de către un endocrinolog are loc la 3-6 luni de la accidentare, ceea ce poate fi relativ nerealist din motive logistice, dar în termen de 6 luni de la accidentare, este cu adevărat important să se selecteze pentru posibile tulburări de creștere printr-un examen expert. Trebuie să ne gândim la un aspect important că tulburarea axei hipotalamo-hipofizare după TPM poate apărea în faza acută, dar și mai târziu la câteva săptămâni, luni sau chiar ani după eveniment. Diagnosticul precoce și tratamentul ulterior au un impact major asupra calității vieții copilului.

Prin urmare, este important ca toți medicii să prezinte un risc de tulburări endocrine după leziuni cerebrale traumatice și să indice examinarea necesară de către un specialist. Vă anexez un link către centrele de tratament cu hormoni de creștere, unde puteți consulta și comanda un pacient pe care îl aveți la risc după TPM.
https://www.rastieme.sk/sk/common/centra-pre-liecbu-deti.c-12.html

Recomandare conform legislației:
Desigur, urmăm instrucțiunile profesionale ale Ministerului Sănătății din Republica Slovacă pentru diagnosticul și tratamentul tulburărilor endocrine după leziuni cerebrale traumatice, conform Buletinului Ministerului Sănătății din Republica Slovacă 2011. Prima examinare este efectuată de VLDD, neurochirurg, traumatolog. Ulterior, în termen de jumătate de an, o examinare de către un endocrinolog va examina fT3, TSH, cortizol, ACTH, IGF-1 și osmolaritatea serului și a urinei. Pacientul fără endocrinopatie este monitorizat în continuare de PLDD, cu endocrinopatie exclusiv de către un endocrinolog.

Jurnal:
Procedura și conținutul examinării pacienților cu vârsta de până la 18 ani după TPM

  • Prima examinare este efectuată de un medic generalist pentru copii și adolescenți sau de un medic specializat într-un domeniu specializat - neurochirurgie, chirurgie, chirurgie traumatică sau medicină de urgență.

a) fT4, TSH,
b) cortizolemie timpurie, IGF-1,
c) osmolalitatea serului și a urinei.

  • La trei luni după leziune, medicul generalist pentru copii și adolescenți îl trimite pe copil după un traumatism cerebral către un endocrinolog pediatric care efectuează screening hormonal.
  • Urmărirea pacientului după TPM fără detectarea tulburării endocrine - pacientul rămâne sub urmărire de către un medic generalist pentru copii și adolescenți care monitorizează manifestările clinice ale tulburărilor hipotalamo-hipofizare cel puțin o dată la trei luni timp de 18 luni după TPM, în al doilea, al treilea, al patrulea și al cincilea an după traumă.

(a) încetinirea sau accelerarea creșterii,
(b) accelerarea sau oprirea dezvoltării sexuale,
c) tulburări menstruale,
d) oboseală excesivă.

  • Monitorizarea pacientului după TPM cu o tulburare endocrină detectată - pacientul rămâne în continuare în urma unui ambulatoriu de endocrinologie pediatrică. Un endocrinolog pediatru investighează

a) ax hipotalamic - hipofizar,
b) fT4, TSH,
c) cortizol timpuriu, resp. hormonul adrenocorticotrop (ACTH), IGF-1,
d) la pacienții cu vârsta de până la 18 ani în timpul pubertății, de asemenea, LH, FSH, E2, TST.

  • Dacă este necesară o examinare specială, medicul endocrinolog pediatric trimite pacientul pentru examinări suplimentare la un departament specializat de endocrinologie, unde se efectuează teste de stimulare pentru a verifica funcția axei hipotalamo-hipofizare.
  • Pentru indicarea testelor de stimulare a secreției hormonului de creștere, recomandarea ca la pacienții adulți publicată în art. IV din prezentul ghid profesional.
  • Tratamentul unei tulburări hormonale (deficit somatotrop, tirotrop, hormon corticotrop, diabet insipid și pubertate prematură) trebuie strict individualizat, ținând seama de vârsta pacientului și de severitatea deficitului.
  • Un pacient după TPM cu o tulburare hormonală severă rămâne tratat și monitorizat la un loc de muncă specializat până la vârsta de 18 ani, apoi este transferat la un loc de muncă endocrinologic specializat pentru adulți.

În concluzie, aș dori doar să atrag atenția colegilor asupra unor astfel de diagnostice ascunse, la care uneori nu ne gândim în munca noastră suprasolicitată. Toți copiii care suferă de o astfel de dizabilitate vor fi recunoscători că viața lor nu va merge în direcția unui defect hormonal. Succesul introducerii va fi chiar și un singur copil diagnosticat.

Referințe împreună cu o listă de abrevieri la cerere în redacție.

Articol PDF • Rezumat • Scopus • PubMed • Google Scholar