rezumat

sindroame

Joncțiunea neuromusculară este sensibilă la efectele diferitelor toxine. Există un număr mare de medicamente și toxine care afectează transmisia neuromusculară. Neurotoxinele determină o scădere a concentrației factorului de siguranță, afectând componenta presinaptică sau postsinaptică a joncțiunii neuromusculare. Imaginile clinice ale acțiunii neurotoxinelor variază. Unele neurotoxine afectează simultan sistemul nervos central, periferic și autonom, dintre care multe au și efect sistemic.

Cuvinte cheie: toxine - neurotoxine - miastenia gravis - sindroame miastenice.

Lek Obz, 59, 2010, nr. 10, p. 409 - 411.

rezumat

Joncțiunea neuromusculară este sensibilă la efectele diferitelor toxine. Există un număr mare de medicamente și toxine care afectează transmisia neuromusculară. Neurotoxinele afectează elementele presinaptice și postsinaptice ale joncțiunii neuromusculare și suprimă factorul de siguranță. Caracteristicile clinice ale acestor neurotoxine sunt destul de variate. Unele dintre aceste neurotoxine au toxicitate asociată a sistemului nervos central, periferic sau autonom și multe au alte efecte sistemice.

Cuvinte cheie: Toxină, neurotoxină, miastenia gravis, sindroame miastenice.

Lek Obz, 59, 2010, 10, p. 409 - 411.

Tulburarea transmisiei neuromusculare poate fi clasificată pe baza vârstei de debut, a etiologiei bolii, mecanismului, prezenței sau absenței anticorpilor la receptorii acetilcolinei și severității tabloului clinic. Din punct de vedere etiologic, tulburările de transmitere neuromusculară sunt împărțite în sindroame miastenice autoimune (dobândite), induse de medicamente sau toxine și congenitale. Un loc special îl ocupă miastenia neonatală tranzitorie, care afectează nou-născuții după trecerea anticorpilor împotriva receptorilor de acetilcolină de la mamele cu miastenie gravis (MG).

Joncțiunea neuromusculară este sensibilă la efectele diferitelor neurotoxine (11). Nu există nicio barieră care să protejeze joncțiunea neuromusculară de efectul dăunător al acestor substanțe (analog cu bariera hematoencefalică) (11). Neurotoxinele determină o reducere a factorului de siguranță, afectând componenta presinaptică sau postsinaptică a joncțiunii neuromusculare (12).

Imaginile clinice ale acțiunii neurotoxinelor variază. Unele neurotoxine afectează simultan sistemul nervos central, periferic și autonom, dintre care multe au și efect sistemic (18, 20). Toate formele de toxicitate neuromusculară sunt caracterizate de obicei prin slăbiciune musculară progresivă simetrică (11). Există un număr mare de medicamente și toxine care afectează transmisia neuromusculară (18).

Sindroamele miastenice diferă de miastenia gravis. Miastenia gravis este o boală autoimună specifică organului în care organul țintă este mușchiul (14). Este general acceptat faptul că tulburările neuromusculare din MG rezultă dintr-un proces mediat de anticorpi (21). Anticorpii din MG sunt policlonali, eterogeni și sunt direcționați împotriva diferiților epitopi ai receptorului de acetilcolină al joncțiunii neuromusculare, componenta membranei și proteina miofibrilă a mușchiului striat transversal (14). Miastenia gravis apare la orice vârstă, dar cel mai adesea între 20 și 30 de ani, este de 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Debutul bolii este subacut sau acut (16, 21). Slăbiciunea musculară tinde să se înrăutățească după exerciții repetate sau prelungite, are de obicei fluctuații diurne și se agravează seara (16, 21). Substanțele toxice care afectează transmisia neuromusculară sunt

- toxine bacteriene (botulism, tetanos),
- diverse toxine biologice (veninuri de șarpe, veninuri de căpușe, veninuri ale unor păianjeni, scorpioni, anumite artropode, mușcături veninoase de insecte, otrăvuri ale unor animale marine, toxine vegetale),
- metale grele,
- organofosfați,
- insecticide,
- medicamente care au un efect secundar asupra transmiterii neuromusculare,
- hipermagnezemie.

Botulism

Botulismul este o boală de transmitere neuromusculară cauzată de toxina bacteriei Clostridium botulinum (12). Debutul simptomelor clinice este după 2 - 72 de ore (7). Tabloul clinic include greață, vărsături, dureri abdominale, vedere încețoșată sau dublă ulterior și disartrie (7). O răspândire descendentă rapid progresivă a slăbiciunii are ca rezultat de obicei o quadripareză slabă și flexibilă cu oftalmoplegie (4). Elevii sunt paralizați în 50% din cazuri (4). Alte manifestări vegetative includ ileus, scăderea salivației și tulburări de acomodare (4, 7). Boala progresează timp de 1 până la 2 săptămâni odată cu reapariția tulburării după câteva luni (4).

Diferența față de MG este că MG nu merge la fel de repede și nu există disfuncții autonome (4). Există mai multe tipuri de clostridii, manifestate clinic în tipurile A, E, F (7). În mod clasic, botulismul urmează consumul de conserve, cârnați sau conserve de pește (7). Este un bloc manifest al eliberării presinaptice a acetilcolinei la sinapsele somatice și autonome (4). Rezultatul este blocarea conexiunilor parasimpatice și neuromusculare (7).

Când se măsoară dimensiunea potențialului miniatural de trombocite (MEPP) la joncțiunea neuromusculară în intoxicația cu toxina botulinică (tip A) in vitro, frecvența potențialului miniatural de trombocite, numărul de cuante de acetilcolină eliberate după un impuls nervos, amplitudinea potențialul de trombocite în miniatură este semnificativ redus (10, 12). Sinteza acetilcolinei și sensibilitatea acetilcolinei postsinaptice sunt fiziologice, dar toxina blochează ireversibil eliberarea acetilcolinei (12). Afluxul de calciu în terminațiile nervoase nu este inhibat, dar fuziunea veziculelor sinaptice cu membrana presinaptică este deteriorată (12).

Eliberarea acetilcolinei poate fi complet blocată, ca urmare a cărei semne de denervare pot fi detectate prin electromiografie cu ac (12). Conducerea fibrelor sensibile nu este ruptă (7). În forma ușoară, amplitudinea de referință a potențialului total de acțiune musculară (CMAP) este o constatare normală a ritmului de frecvență joasă și o creștere semnificativă a ritmului de frecvență înaltă (15). În formă severă, amplitudinea potențialului total de acțiune musculară este scăzută, scăderea în stimularea de frecvență joasă și de înaltă frecvență (15).

Organofosfați

Esterii organici ai acidului fosforic sunt inhibitori ai colinesterazei și determină astfel o acumulare marcată de acetilcolină la terminalele nervilor colinergici postganglionici, pe plăcile neuromusculare și în creier (16). Componentele organofosfate inhibă ireversibil acetilcolinesteraza (ACHE) (15). La rândul său, aceasta determină acumularea excesivă de acetilcolină la joncțiunea neuromusculară, precum și la alte sinapse colinergice ale sistemelor centrale, periferice și autonome (11). Acumularea de acetilcolină determină blocarea neuromusculară depolarizantă la joncțiunea neuromusculară cu desensibilizarea ulterioară a acilticolinesterazei (11). Organofosfații sunt toxici nu numai pentru insecte, ci și pentru animale cu sânge cald și pentru oameni (16). Sunt utilizate pe scară largă în agricultură ca pesticide, în industria farmaceutică și includ gaze de război chimic (11, 15).

Secreția profusă din gură, nas și ochi este un semn distinctiv al otrăvirii umane acute, acumularea de secreții în căile respiratorii crește suferința respiratorie cauzată de otrăvire (16). Mioza, edemul pulmonar și convulsiile sunt, de asemenea, prezente (16). Combinarea simptomelor de coma cu convulsii, mioză și edem pulmonar te face întotdeauna să te gândești la otrăvirea cu organofosfat (16). Examenul electromiografic demonstrează studii de conducere normale, reducerea CMAP și reducerea re-stimularii (11).

Veninuri de păianjen

Există puțini păianjeni ale căror veninuri afectează joncțiunea neuromusculară (11). Cei mai periculoși sunt niște păianjeni din Australia (11). Veninurile de păianjen sunt amestecuri complexe de enzime, acizi nucleici, aminoacizi, săruri anorganice, monoamine, proteine ​​și toxine neproteice.

Latrotoxina, un venin din genul Latrodectus, determină facilitarea marcată a neurotransmițătorului eliberat prin depolarizarea terminațiilor nervoase presinaptice și creșterea influxului de Ca în terminațiile nervoase la toate sinapsele neurosecretorii, inclusiv la joncțiunea neuromusculară (3, 9, 20). Acest lucru duce la epuizarea neurotransmițătorului de terminații nervoase cu blocarea transmisiei sinaptice (20, 23, 25). Toxina se leagă de neurexină și apoi activează complexul proteic presinaptic al canalelor de neurexină, sintaxină, sinaptotagmină și Ca de tip N, ducând la facilitarea masivă a eliberării acetilcolinei (9, 11, 19). Genul Latrodectus include țesătorul comun, cunoscut sub numele de văduva neagră, care apare în sudul Europei și America de Nord.

Paraliza cleștelor

Paralizia transmisă de căpușe apare după ce a fost mușcată de mai mult de 60 de căpușe (11). După 24-48 de ore, se dezvoltă paralizie ascendentă (11). Începe simetric pe membrele inferioare și se extinde progresiv la trunchi și umeri (11).

Otravurile Scorpionului

Otravurile Scorpion sunt un amestec de diverse componente cu greutate moleculară mică (săruri, organice și multe proteine ​​neurotoxice de bază.) Neurotoxinele Scorpion pot provoca o varietate de manifestări neurologice, cele mai multe fiind cauzate de funcția afectată a canalelor de sodiu și potasiu (9, 24) depolarizarea presinaptică, rezultând în eliberarea neurotransmițătorului din veziculele sinaptice (9, 11) Simptomele mușcăturilor de scorpion se pot manifesta numai prin durere la locul injectării, dar pot duce și la moarte (24).

Venin de sarpe

Veninurile de șarpe acționează fie pre-, fie postsinaptic (6, 9). Toxinele presinaptice, neurotoxinele (β- și β-bungarotoxina, notexina, taipoxina, crotoxina) determină inhibarea eliberării fiziologice a acetilcolinei din partea presinaptică a joncțiunii NM (3, 6). Ei inițiază adesea eliberarea îmbunătățită a acetilcolinei și epuizarea ulterioară a neurotransmițătorului presinaptic (6, 10, 11). Neurotoxinele postsinaptice, β-neurotoxinele (de exemplu, β-bungarotoxina) produc un bloc neuromuscular curariform, nedepolarizant, dar de diferite grade (6).

Toxine marine

Intoxicația animalelor marine este rară și apare în primul rând din pești otrăvitori și din niște melci (9, 11). Sunt cunoscute mai multe toxine de melc marin (de exemplu,? -Cotoxină,? -Cotoxină,? -Cotoxină, tetrodoxină). Alfa-cotoxinele constau din 13-15 polipeptide care se leagă de receptorul acetilcolină al mușchiului scheletic. Alfa-conotoxinele blochează legarea acetilcolinei la locul de legare - un efect similar cu haadam-Neurotoxina (6, 11). Omegacotoxina blochează canalele de tensiune Ca ale terminațiilor nervoase presinaptice (9), β-conotoxina (otravă Conus geographus) canalele de tensiune ale mușchilor (8). Conotoxinele sunt peptide neurotoxice mici ale melcilor marini din genul Conus, utilizate experimental pentru selectivitatea lor ridicată în definirea diferitelor subtipuri de receptori (8). Loofotoxinele din corali (Lophogorgic rigida) pot provoca simptome de blocare ireversibilă a receptorilor nicotinici de pe joncțiunea neuromusculară după consumul de pește care consumă corali (1, 9). Lofotoxina acționează postsinaptic, blocând preferențial siturile de legare a agonistului acetilcolinesterazei (2, 7). Produce un bloc progresiv ireversibil al potențialului miniatural al trombocitelor și al amplitudinii potențialului trombocitar și previne depolarizarea membranei musculare (2).

Toxine vegetale

Toxinele vegetale afectează rareori oamenii și animalele (11). Acestea sunt adesea alcaloizi (de exemplu, piperidina) (11). Neurotoxina caninului provoacă paralizie ascendentă, uneori moarte (11). Din punct de vedere chimic este propilpiperidina (alcaloid al plantei Conium maculatum) (16).

Metale grele

Metalele grele cauzează rareori toxicitate neuromusculară clinică (11). În intoxicație, acestea au un efect multiplicator asupra transmiterii sinaptice (11). Acestea blochează predominant eliberarea acetilcolinei de la terminalele presinaptice (11). Toate facilitează, de asemenea, eliberarea spontană a neurotransmițătorului cuantic (11). Acestea includ bariu, erbiu, cadmiu, cobalt, gadoliniu, nichel, zinc, stronțiu, beriliu, cesiu și altele (3). Mecanismul de acțiune implică blocarea fluxului de canale de calciu induse de tensiune și întreruperea alimentării cu Ca intracelular (5, 12). Zn2 + și Cd2 + inhibă, de asemenea, enzima inozitol fosforilază (3).

În practica clinică, pe lângă sindroamele miastenice autoimune, paraneoplazice și ereditare, pot fi întâlnite și toxine cauzate de sindroame miastenice. Este necesară o soluție de diagnostic aprofundată și un tratament adecvat ulterior. Odată recunoscute corect, acestea devin domeniul infectologilor și al departamentelor de medicina muncii și toxicologie.

Literatură

Viliam KORENKO
(De la secția neurologică a Spitalului Universitar Louis Pasteur, Košice, șef: Z. Cifráková, MD)