Porfirii sunt o tulburare foarte rară a metabolismului celulelor roșii din sânge, care este copleșitor o boală congenitală. Numele bolii provine din cuvântul grecesc porphyrus - violet. Este o tulburare metabolică moștenită cauzată de o mutație a unei gene implicate în sinteza enzimatică și producerea hemului: există o lipsă de produse metabolice în spatele blocului (hem) și un metabolit se acumulează în fața sa.
Etiopatogenie
Într-un defect enzimatic în faza incipientă a biosintezei hemului (înainte de formarea porfirinogenului), ALA (acid 5-aminolevulinic, acid delta-aminolevulinic) și PBG (porfobilinogen) se acumulează în fluidele corpului, care au un efect toxic asupra SNP și SNC, oferind simptome tipice - neuropatie (slăbiciune musculară), dureri abdominale, activitate simpatică crescută și probleme neuropsihologice (neliniște, isterie, stări psihotice).
Defectele din stadiul superior de sinteză duc la acumularea de porfirinogeni, ale căror produse de oxidare (porfirine) provoacă fotosensibilitate - o reacție la lumina vizibilă în regiunea de 400 nm. Atunci când porfirinele sunt expuse la lumină la această lungime de undă, acestea sunt excitate, reacționând cu oxigenul molecular pentru a forma radicali de oxigen, care afectează organele celulare, inclusiv lizozomii, eliberând enzime lizozomale care afectează pielea expusă la lumină - eritem, se formează vezicule.
ALA, PBG și uroporfirina sunt solubile în apă - sunt excretate în urină. Protoporfirina este insolubilă în apă - este excretată în bilă. Coproporfirina se găsește atât în bilă, cât și în urină, iar excreția sa urinară crește atunci când ficatul este deteriorat.
Tipic al bolii este roșeața până la rumenirea dinților, urina, scaunul și remisia gingiilor (ceea ce determină expunerea dinților). Manifestarea bolii este adesea doar la vârsta adultă, după un anumit moment evocativ (medicamente, plajă, stres, efecte hormonale).
Porfirii acuti tind sa afecteze femeile, porfirii cronici la barbati. Se crede că în trecutul îndepărtat, persoanele afectate de această boală erau considerate vampiri (pentru dinții dezgoliți și hipersensibilitate la lumină) și în Evul Mediu deținute și de diavol.
Diagnostic
În diagnosticul porfirilor, se aplică proprietățile porfirinelor, cum ar fi fluorescența, solubilitatea, absorbția. Excesul principalilor metaboliți din urină, sânge și fecale este determinat prin screening. Urina pentru examinare trebuie depozitată în recipiente întunecate (protecție împotriva luminii). Determinăm nivelul de acid delta-aminolevulinic, uro și coproporfirine. La lumina UV, porfirinele fluoresc cu o culoare roșu-cărămidă. În primul pas, se determină profilul porfirinelor și precursorilor porfirinei. Diagnosticul precis necesită dovezi ale unei tulburări enzimatice, care este investigată de laboratoare speciale. (1)
1. Porfirie eritropoietice
Porfirie eritropoietice congenitale - boala Günther
Este o boală moștenită rară autozomală recesivă (RA) caracterizată printr-o scădere a activității uroporfirinogen-III-sintază în toate țesuturile. În tabloul clinic vedem excreția de urină roșu închis la nou-născuți. Treptat, simptomele pielii sunt asociate - fotosensibilitate, vezicule la bulle, pigmentare, vindecare prelungită a defectelor, cicatrici. Depunerea de porfirine în cartilaj și oase duce la deformări severe pe față și pe mâini. Smalțul dinților este de culoare roșu maroniu. Anemia hemolitică, hepatosplenomegalie, hemosiderina hepatică este, de asemenea, crescută.
Diagnostic de laborator: principalul simptom este excreția urinară crescută de uroporfirinogen-I. Autoxidarea sa, în principal prin acțiunea luminii, produce uroporfirină-I, ceea ce face ca urina să devină roșie cu fluorescență în lumina UV. Scaunul fluoresc, de asemenea, datorită conținutului ridicat de coproporfirină. Sera, țesuturile dentare și eritrocitele pacienților din frotiu, de asemenea, fluoresc.
Tratament: cauzal nu este cunoscut. Splenectomia poate atenua hemoliza. Protecția împotriva luminii - reducerea fotosensibilității cutanate, reducerea producției de porfirină a fost raportată după perfuzia cu hematină.
Protoporfiria eritropoietică
Este mai frecventă decât boala Günther. Moștenirea este autozomală dominantă. Aceasta este o tulburare a ferogelatazei. Protoporfirina este la niveluri ridicate în urină și țesuturi. Boala se caracterizează prin fotosensibilitate cutanată. Boala apare la o vârstă fragedă. Intensitatea fotosensibilității este direct proporțională cu nivelul de protoporfirină din eritrocite. După expunerea la radiații UV, pielea arde, pielea mâncărime, pielea devine roșie și urticaria se dezvoltă împreună cu edem sau vezicule. Complicația poate fi calculii biliari care conțin protoporfirină. Implicarea țesutului hepatic variază - de la ușoară (20%) la ciroză hepatică (5-10%). Diagnosticul este determinat pe baza dovezilor de protoporfirină în eritrocite. În tratament, manifestările cutanate pot fi ameliorate prin protecția împotriva soarelui prin administrarea de beta-caroten. Insuficiența hepatică este ameliorată prin administrarea de colestiramină și vitamina E. În cazul insuficienței hepatice ușoare, prognosticul este favorabil.
2. Porfiria hepatică
Porfiria acută intermitentă (AIP)
Este o boală topografică care apare în nordul Europei. În țara noastră, prevalența este de 5 - 10/100-mii de locuitori. Manifestarea clinică este foarte variabilă. Activarea bolii depinde de mai mulți factori: medicamente (barbiturice, sulfonamide), dietă (foamete, scădere intensă în greutate) și infecții.
AIP se caracterizează prin manifestări abdominale, neurologice sau psihologice. Din acest punct de vedere, distingem 3 forme.
1. Forma abdominală
Există dureri de colici, greață, vărsături, constipație. Peristaltismul este slăbit, durerea intensă a colicilor poate imita un eveniment abdominal brusc. Leucocitoza și subfebrila sunt doar ușoare, care este utilizată în diff. diagnosticul abdomenului acut. Diagnosticul incorect și laparotomia exploratorie duc la mortalitate în până la 10% din cazuri.
2. Forma neurologică
Intalnim dureri de cap, pareza si plegia sunt prezente in diverse localitati, extrapiramidale, bulbare, simptome cerebrale, polineuropatie, parestezie, slabiciune musculara, atrofie musculara. Tahicardia, hipertensiunea, tremurul, neliniștea, transpirația excesivă sunt manifestări ale activării simpatice. Hiperpirirexia de la implicarea structurilor hipotalamice.
3. Forma mentală
Se manifestă prin modificări ale personalității, depresie, dezorientare, halucinații, reacție histeriformă, manifestări de agresivitate, insomnie, somnolență. Au fost raportate, de asemenea, convulsii și simptome ale schizofreniei. Nu există leziuni hepatice în AIP. Atacurile acute ale AIP apar aproape întotdeauna după pubertate, frecvența lor depinde de intensitatea și timpul de acțiune al factorilor inducători la individul predispus.
Diagnostic de laborator: în timpul atacurilor acute, nivelurile de ALA și PBG urinare sunt crescute de mai multe ori. Urina este roșie. Porfirinele scaunului sunt normale. Laboratoarele specializate pot determina activitatea redusă a PBG-deaminazei în eritrocite. În cazul unui atac acut, nivelul hormonului antidiuretic este crescut, hiponatremie, hipokaliemie, hipomagnezemie.
Diagnostic diferentiat: AIP trebuie distins de evenimentele abdominale bruște, nevroze acute și polinevrite. Este important să se distingă de otrăvirea cu plumb, unde există o concentrație crescută de ALA, PBG normal și o excreție urinară crescută de coproporfirină. Intoxicația cu plumb se caracterizează printr-o creștere a concentrației complexului protoporfirină-zinc.
Tratament în atacurile acute ale bolii constă în ameliorarea durerilor abdominale, se administrează analgezice narcotice, fenotiazine. Anxietatea, anxietatea, greața și vărsăturile sunt tratate cu derivați de fenotiazină. Reducerea excreției precursorilor de porfirină se realizează prin infuzie de hem. Tratamentul trebuie început cât mai curând posibil după debutul atacului. Pentru a preveni atacurile, este necesar să se identifice factorii declanșatori ai mecanismului. În perioada dintre convulsii, pacientul trebuie să evite alcoolul, suprasolicitarea, expunerea la soare și medicamentele care provoacă agravarea.
Coproporfiria ereditară (HCP)
Este moștenit autosomal dominant. Defectul enzimatic primar este o scădere a coproporfirinogen oxidazei.
Tablou clinic: similar cu AIP, incluzând simptome neuroviscerale. Declanșatorii sunt aceiași.
Diagnostic de laborator: cel mai important simptom al acestei forme de porfirie este excreția crescută a coproporfirinei-III în materiile fecale (raportul coproporfirinei-III/coproporfirinei-I> 2,0). În timpul atacului, excreția urinară a coproporfirinei-III, PBG și ALA crește.
Tratament: la fel ca pentru AIP.
Porphyria variegata (PV)
Aparține grupului de porfirie hepatice acute. Este o boală ereditară congenitală autozomală dominantă. Anomalia congenitală primară este deficitul de protoporfirinogen oxidază.
Tablou clinic: simptome cutanate similare PCT, alte simptomatologii identice cu AIP, HCP. Este un factor de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular.
Diagnostic de laborator: constatarea excreției mari de protoporfirină-IX și coproporfirină-III în materiile fecale. Excreția urinară de ALA și PBG este crescută în timpul atacurilor. Uroporfirina detectată în urină se formează prin condensarea non-enzimatică a PBG.
Tratament: la fel ca pentru AIP.
Porphyria cutanea tarda (PCT)
Cea mai comună formă de porfirie. Boala afectează mai mulți bărbați. Poate fi sporadic (tip I, 75% din cazuri) și familial (tipuri II și III, 25% din cazuri). Aparține porfirilor hepatici cronici.
În tipul I, activitatea uroporfirinogenului decarboxilază în eritrocite este normală. În tipul II, un defect de activitate este prezent în eritrocite, în ficat și în alte țesuturi. Este moștenit autosomal dominant. În tipul III, deficiența enzimei este numai în ficat.
Mulți factori sunt implicați în dezvoltarea bolii - majoritatea medicamentelor, alcoolului, toxinelor, hemocromatozei, hepatitei C virale, hepatitei B. Mai puțin virale. În laborator, resorbția fierului este crescută, în timp ce nivelurile ridicate de Fe au un efect inhibitor asupra uroporfirinogen decarboxilaza.
Tablou clinic: principalele sunt manifestări cutanate - hiperpigmentare, fotosensibilitate cutanată, formare de vezicule, hipertricoză, vulnerabilitate cutanată chiar și după minitraume mici. Alte manifestări ale PCT includ conjunctivita sicca, fotofobia, epifora, blefarospasmul, scleromalacia perforans, polinevrita, slăbiciunea musculară, oboseala, parestezia și disestezia membrelor.
Diagnostic de laborator: în perioada de recidivă găsim valori crescute ale P total în urină în 24 de ore, în principal uroporfirină și porfirină cu grupuri 7-COOH (heptacarboxiporfirină). O constatare tipică este o cantitate crescută de izocoproporfirină și heptacarboxiporfirine în scaun. Țesutul hepatic fluoresc roșu în lumina UV. În plus, testele hepatice, bilirubina, ALP și fierul menționat sunt crescute. O constatare specifică este includerea acelor de porfirine în citoplasma hepatocitelor. Diagnosticul se bazează pe simptome clinice și constatări de laborator cu prezența afectării ficatului.
Tratament: cauzal nu este cunoscut. În prezent, sunt utilizate 2 proceduri - venipuncturi repetate și administrarea de doze mici de antimalarice.
Porfiria din defectul ALA-dehidratazei (PBG sintaza)
O boală foarte rară care este moștenită într-un mod autosomal recesiv. Debutul simptomelor și manifestarea clinică depind de activitatea reziduală a ALA-dehidratazei.
Tablou clinic depinde de vârsta la care apar primele simptome. Este adevărat că cu cât vârsta de debut a bolii este mai timpurie și cu cât manifestarea clinică este mai severă, cu atât defectul enzimatic este mai sever. La pacienții adulți, cele mai severe manifestări sunt polineuropatia acută și policitemia.
Diagnostic de laborator: ALA urinară și excreția coproporfirinei-III sunt crescute la persoanele afectate. În cadrul dif. diagnostic, este important să se excludă otrăvirea plumbului și tirozinemia ereditară.
Tratament: similar cu AIP.
Porfirie duală
Boli deficitare în mai multe enzime de sinteză hem.
Există mai multe combinații.
Coproporfiria secundară
Includem următoarele boli și afecțiuni:
a) otrăvire: alcool, metale grele - plumb, produse agrochimice,
b) afecțiuni hepatice: hepatită, ciroză, steatoză, hemocromatoză,
c) afecțiuni ale sângelui: sideroblastic, aplastic, hemolitic,
anemie megaloblastica,
d) tulburări ale metabolismului fierului: hemocromatoză, hemosideroză,
e) diabet zaharat,
f) tumori maligne: limfoame, cancer hepatic, cancer de prostată,
g) infarct miocardic,
h) medicament indus,
i) indusă de înfometare.