Tratamentul chirurgical al bolilor ocluzive ale arterelor membrelor
Prof. MUDr. Dr. Vladimir Sefranek. - Președinte al Societății Slovace de Chirurgie Vasculară a Societății Medicale Slovace, Șef al Departamentului de Chirurgie Vasculară al Facultății de Medicină a Universității Medicale Slovace și al Institutului Național de Boli Cardiovasculare din Bratislava
Ischemia cronică (aport insuficient de sânge la membrele inferioare), a cărui incidență crește în paralel cu îmbătrânirea populației, este una dintre cele mai frecvente cauze de morbiditate și mortalitate. Pacienții prezintă risc nu numai de membre inferioare limitate de boala de ocluzie a membrelor periferice și de amenințarea amputării mari, ci mai ales de risc crescut de ischemie coronariană severă (boală cardiacă ischemică, infarct miocardic) și accidente cerebrovasculare. Printre cauzele ocluziilor, ateroscleroza joacă un rol dominant. Reducerea la ocluzia arterei în cele mai multe cazuri progresează către o dizabilitate atât de severă încât duce la ischemie critică a membrelor.
Măsura bolii ocluzive, mai ales dacă afectează mai multe segmente ale sistemului arterial al membrului, prezența diabetului și a altor factori de risc, viteza de progres a ocluziei, instabilitatea acestora duce la o deteriorare accentuată a tabloului clinic. Pe de altă parte, compensarea ischemiei prin circulație colaterală (laterală) modifică cursul clinic și simptomatologia ischemiei cronice a membrelor. Gama sa este, prin urmare, foarte largă, de la forme asimptomatice (fără manifestare clinică) până la o etapă de claudicație de severitate variabilă (această etapă este asociată cu dureri de crampe la nivelul mușchilor membrelor inferioare în timpul mersului, necesitând câteva minute de odihnă) la diferite forme a ischemiei critice a membrelor. În plus față de examinarea clinică, examinările imagistice ne informează despre amploarea bolii ocluzive - ecografie, angiografie computerizată tomografică sau angiografie clasică - angiografie cu scădere digitală.
Cu excepția claudicațiilor cu un interval scurt de claudicație (distanța care permite pacientului să treacă prin dureri musculare convulsive), pacienții cu ischemie critică a membrelor fac în prezent obiectul reconstrucțiilor vascular-chirurgicale deschise. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că pacienții cu forme asimptomatice sau în stadiul claudicației nu trebuie să fie interesați de posibilitățile de tratament și mai ales de prevenirea progresiei bolii lor. Dimpotrivă, contactul timpuriu cu un angiolog și chirurg vascular este o garanție a progresului optim în prevenire și tratament.
Pacienții fără semne de boală sau cu claudicație (durere numai în timpul mersului) necesită, în general, medicamente și regimuri care vizează minimizarea factorilor de risc. O parte a acestui tratament este tratamentul medicamentos optim, a cărui compoziție este dată de recomandări internaționale, care sunt urmate de toți specialiștii în domeniul vasculare (chirurgii vasculari și angiologii).
În stadiile mai severe ale bolii arteriale periferice, specialiștii vasculari trebuie informați în detaliu cu privire la principiile indicației și urmează recomandările cu privire la tipurile de leziuni (leziuni) potrivite pentru intervenție sau. revascularizare chirurgicală deschisă (examinări imagistice - ecografie, angiografie tomografică computerizată sau angiografie clasică - angiografia cu scădere digitală ne informează despre aceasta). O condiție prealabilă pentru luarea corectă a deciziilor trebuie să fie capacitatea de a evalua în mod adecvat starea pacientului, care trebuie să se bazeze pe diagnostic modern cuprinzător și pe mulți ani de experiență, care este în fiecare caz un punct de plecare pentru alegerea procedurii optime de tratament.
În procesul de diagnosticare și de luare a deciziilor înainte de determinarea procedurii optime de tratament, avem o anamneză de neînlocuit (găsirea datelor din pre-boala pacientului), examen medical clinic și metode moderne de imagistică în prezent (examinare cu ultrasunete, angiografie tomografică computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică sau angiografie cu scădere digitală clasică). își au locul lor în imagistica vaselor de sânge, ajutând astfel medicii să aleagă cel mai potrivit tratament pentru un anumit pacient.
Principiile indicațiilor și selectarea metodei optime de tratament
În chirurgia vasculară modernă, se aplică necesitatea unei înțelegeri cuprinzătoare a pacientului. Pe de o parte, luăm în considerare severitatea ischemiei membrelor și morfologia leziunilor (modificări structurale) de care depinde tipul optim de procedură de revascularizare. Pe de altă parte, trebuie luați în considerare alți factori, în special amploarea distrugerii și infecției țesuturilor, mobilitatea redusă a pacientului, deformările membrelor, precum și disponibilitatea unei grefe venoase adecvate pentru pacient. Nu în ultimul rând, starea generală a pacientului și bolile asociate sunt importante, care afectează semnificativ riscul operațional. Desigur, acordăm atenție și calității vieții pacientului și gradului de limitare a vieții sau a angajării.
Prin urmare, nu toți pacienții cu ischemie critică a membrelor sunt candidați la revascularizare. Pentru pacienții cu necroză extinsă, gangrenă infecțioasă, pacienți imobile și demenți, există o amputație primară ridicată. Pacienții ambulanți cu secțiuni lungi închise ale sistemului arterial (de obicei diabetici) și cu grefă venoasă proprie de calitate disponibilă beneficiază cel mai mult de revascularizarea chirurgicală deschisă, ev. din chirurgia hibridă (combinație de tratament chirurgical și intervențional). Numai bătrânețea pacientului nu este limita revascularizării. Riscul operativ ridicat al unui pacient cu boli asociate, condiții de ieșire slabe sau absența unei grefe venoase adecvate determină adecvarea tratamentului endovascular (intervențional). Același lucru este valabil și pentru ocluzii mai scurte sau îngustarea arterelor.
Tratamentul chirurgical al bolii ocluzive a arterelor membrelor
Tipuri de operații, revascularizare
Care sunt posibilitățile reconstrucției chirurgicale? ?
Opțiunile includ bypass venos, bypass vascular artificial, endarterectomie (peelingul stratului intern al arterei afectat de ateroscleroză) sau o procedură hibridă (combinație de chirurgie deschisă cu intervenție). Amplasarea închiderilor determină scopul reconstrucției operaționale. Reconstrucția se efectuează fie în zona pelviană, fie sub inghinală pe membrul inferior în sine.
Strategia chirurgicală trebuie să ia în considerare:
- Distribuția procesului de ocluzie pe arterele extremităților inferioare (examinări imagistice - ultrasunete, angiografie computerizată tomografică sau angiografie clasică - angiografie cu scădere digitală) ne informează despre aceasta).
- Starea sistemului cardiovascular și a altor boli grave asociate, constituirea pacientului, natura și tipul oricărei intervenții chirurgicale anterioare abdominale și ale membrelor.
- Calitatea intrării și ieșirii de sânge și disponibilitatea unei vene proprii (grefă) de calitate.
- Chirurgul vascular trebuie să „adapteze procedura de revascularizare la nevoile pacientului”. Uneori este oportun să se deplaseze sursa de intrare spre periferie și de ieșire spre utilizarea centrală utilizând tehnici endovasculare, sau endarterectomie.
Ocoliri infraroșii (sub inghinală, slăbiciunea) sunt de importanță dominantă în epoca actuală pentru revascularizarea chirurgicală a ischemiei cronice a membrelor inferioare, în special în cazurile de ischemie critică a membrelor. Tratamentul endovascular este mai potrivit pentru îngustarea scurtă sau ocluzia arterelor, în timp ce tratamentul deschis - chirurgical pentru procese mari. În ceea ce privește obținerea unei calități de viață adecvate pentru pacienți și a unui raport rezonabil cost-eficacitate, ocolirile infrainguinale sunt în mod clar favorabile. Fără nici o îndoială, grefa optimă pentru aceste reconstrucții este venele pacientului de la nivelul membrului inferior.
În prezent, există o tendință de a schimba limitele operațiunilor de reconstrucție pe membrele inferioare, în special în așa-numitele. by-pass distal, spre periferia membrului. Nu este neobișnuit să ocolești arterele propriului picior (ocolirea pedalei). În caz de grefă venoasă insuficient de lungă, care este disponibilă chirurgului vascular, el poate ajunge la o combinație de proteză vasculară și venă (așa-numitele ocoliri compozite).
Concluzia acestei descrieri detaliate și caracteristicile metodelor chirurgicale individuale de tratament chirurgical al bolii ocluzive a arterelor extremităților inferioare am putea rezuma interpretarea actuală după cum urmează:
- În primul rând, ar trebui să aveți un pacient căutați un loc de muncă specializat, care are toate opțiunile moderne de diagnostic și tratament. În trecut, aceste operații în Slovacia au fost efectuate la locurile de muncă chirurgicale generale, dar rezultatele nu au fost satisfăcătoare. Datorită eforturilor reprezentanților departamentului, avem acum 10 unități specializate de chirurgie vasculară disponibile în Republica Slovacă. Două dintre ele sunt clinici universitare cu predare universitară și postuniversitară.
- Vom solicita examinarea profesională și consultarea unui chirurg vascular cu experiență, care efectuează operațiile de mai sus în număr mare și cu rezultate excelente în ceea ce privește efectul asupra îmbunătățirii funcției sistemului arterial al membrelor inferioare, durabilitatea acestora și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacientului. Acest un chirurg vascular cu experiență poate decide în mod clar ce tip de operație este pentru care - care pacient este cel mai potrivit la un moment dat sau dacă nu ar fi potrivit să se acorde prioritate tratamentului endovascular.