Publicat: 22.12.2018, ultima modificare: 12.3.2020
Sindromul de hipoventilație în obezitate (OHS) este definit ca o combinație de obezitate (IMC> 30 kg/m2) cu hipercapnie zilnică în gazele arteriale din sânge (pCO2> 6,0 kPa/45 mmHg) în absența altor cauze de hipoventilație. Prevalența exactă a OHS în populație nu este clară, literatura de specialitate prezintă în principal date despre prevalența la pacienții cu apnee de somn obstructivă, la care incidența OHS este cuprinsă între 10-38%. Pe de altă parte, pacienții cu OHS suferă foarte des de respirație concomitentă tulburată de somn, prevalența OSA la pacienții cu OHS ajunge la 90-95%.
Sunt utile studiile de caz pentru imagine? Ați avea nevoie de studii de caz de imagine și din alte discipline? Aveți comentarii sau sugestii de îmbunătățire? Vă rugăm să ne dați părerea dvs. completând un scurt chestionar.
Istorie:
Istoria somnului: Pacientul în vârstă de 48 de ani a fost supus polisomnografiei peste noapte, i s-a făcut un examen arterial de gaze din sânge și a fost diagnosticat cu sindrom de hipoventilație a obezității. La momentul diagnosticului, pacientul a refuzat tratamentul cu ventilație neinvazivă. Doi ani mai târziu, a fost examinat de un pneumolog, apoi internat într-o clinică pulmonară. Somn intermitent raportat cu 4-5 treziri pe noapte, sforăit, somnolență în timpul zilei și dispnee de efort.
Istorie personala: boală pulmonară obstructivă cronică, sindrom de hipoventilație obeză obeză, apnee obstructivă de somn, cor pulmonale chronicum, hipertensiune pulmonară, poliglobulie compensatorie, cardiomegalie, hipertensiune arterială, sindrom vertebrogen al coloanei cervicale algice, prognostic MRHFR
Istoricul medical: furosemid, tiotropiu, budesonid, formoterol, teofilină, roflumilast, acetazolamidă
Istoricul dependenței: fost fumător, a renunțat la fumat acum 15 ani, a fumat anterior aproximativ 10 țigări pe zi timp de 10 ani
Teste de laborator:
Antropometrie: Înălțime: 172 cm, Greutate: 135 kg IMC: 45,63 kg/m2
Examinare fizică: habitus hiperstenic, obezitate extremă, eupnee, cianoză, modificări trofice ale pielii la nivelul extremităților inferioare
Scala somnolenței Epworth: 7 puncte
Spirometrie: tulburare ventilatorie restrictivă ușoară (Figura 1) - incompatibilă cu boala pulmonară obstructivă cronică
Gazele din sânge:
- saturație pulsoximetru: 75%
- gaze arteriale din sânge: pH 7,344, pCO2 7,20 kPa, pO2 6,48 kPa, HCO3 28,70 mmol/l, SaO2 81,50% - insuficiență respiratorie cronică hipoxemică-hipercapnică cu hipoxemie severă, cu hipercapnie moderată, cu retenție de bicarbonat și acidoză la limită
Metode de imagistică:
Raze x la piept: fără umbre infiltrative, argile pulmonare cu accent vascular cu semne de hipertensiune pulmonară, umbră cardiacă dilatată (Figura 2)
Polisomnografie: apnee obstructivă severă de somn cu un indice apnoe-hipopnoic de 103,4 episoade/oră, cu desaturări clinice severe (indice de desaturare de 115,4 episoade/oră), cu o saturație medie de 45% în somnul REM și 60% în somnul NREM, cu timpul în saturație sub 90% 414,9 min, cu reducerea etapelor de adâncime și somn REM, cu ronchopatie semnificativă clinic în timpul somnului de 49,5% (Figurile 3 și 4)
Terapie:
Ventilația neinvazivă a presiunii pozitive a căilor respiratorii bilaterale (BiPAP) în mod spontan, folosind o mască de gură nazală (Figura 5). Ventilatorul asigură presiunea expiratorie setată în timpul expirației și, atunci când detectează efortul inspirator al pacientului, crește presiunea la valorile inspiratorii setate. Diferența dintre presiunea inspiratorie și cea espiratorie creează un suport de presiune care aprofundează ventilația pacientului. În același timp, presiunea expiratorie menține permeabilitatea căilor respiratorii superioare și previne episoadele de apnee obstructive. În acest fel, se oferă în același timp atât tratamentul hipoventilației, cât și al apneei obstructive de somn. Schimbările de presiune de la expirator la inspirator și invers sunt legate de efortul respirației spontane ale pacientului. Cu toate acestea, dacă rata respiratorie a pacientului scade sau apare apneea centrală în somn, rata de rezervă a dispozitivului va activa creșterea presiunii inspiratoare, creând o respirație obligatorie. Aceasta asigură o ventilație minutioasă adecvată.
La acest pacient, am stabilit o presiune inspiratorie de 18 cmH2O, o presiune expiratorie de 10 cmH2O și o rată de rezervă de 13 respirații pe minut. La aceste setări, am obținut o scădere a indicelui de apnee-hipopnoză de la 103,4 episoade/oră. pentru 3 episoade/oră, volumul mareic 525 ml și ventilația minută 9,8 l/min. (Figura 6). În gazele arteriale din sânge, pCO2 a scăzut de la 7,20 la 5,15 kPa, bicarbonații de la 28,70 la 24,10 mmol/l, pO2 a crescut de la 6,48 la 11,40 kPa și saturația de la 81,50 la 97,40%, în același timp pH-ul a fost normalizat.
Diagnostice:
Insuficiență respiratorie cronică hipoxemică-hipercapnică
Sindromul de hipoventilație la obezitate
Apnee obstructivă severă de somn
Discuţie:
Sindromul de hipoventilație la obezitate, denumit uneori sindromul Pickwick, este o combinație de obezitate și insuficiență respiratorie cronică hipercapnică. Cu toate acestea, nu toți pacienții obezi dezvoltă insuficiență respiratorie hipercapnică. Aceasta înseamnă că fiziopatologia SST este mult mai complexă decât s-ar putea părea. Acumularea excesivă de țesut adipos în zona toracică a abdomenului duce la pierderea volumului de rezervă expirator, capacitatea reziduală funcțională și capacitatea pulmonară totală. Se formează și atelectazele bazale, formând zone specifice de hipoventilație cu o disparitate ventilator-perfuzională. În al doilea rând, țesutul adipos este o sursă de hormon de sațietate, leptina. Pacienții cu OHS dezvoltă rezistență la leptină și hiperleptinemie, care au un efect depresiv respirator, contribuind la hipoventilație. În cele din urmă, apneea obstructivă concomitentă în somn agravează schimbul de gaze din sânge.
Principalele manifestări ale SST sunt somnolența diurnă, tulburările neurocognitive, calitatea slabă a somnului și durerile de cap dimineața. Alte simptome rezultă și din prezența apneei de somn. Dispneea de efort și edemul extremităților inferioare pot fi de așteptat în hipertensiunea pulmonară și insuficiența cardiacă dreaptă.
Dacă se suspectează un AHS, pacientul ar trebui examinat pentru somn. Tratamentul pacienților cu OHS constă din trei puncte. Prima și cea mai necesară este reducerea greutății. A doua este soluția insuficienței respiratorii, în prezent, în principal, aplicarea presiunii pozitive neinvazive a căilor respiratorii (PAP), care elimină componenta obstructivă a sindromului, îmbunătățește mecanica peretelui pulmonar și toracic și îmbunătățește controlul ventilației centrale. În cazul unui efect insuficient al ventilației neinvazive pentru a îmbunătăți oxigenarea organismului, terapia cu oxigen poate fi adăugată tratamentului. Pacienții cu OHS necesită monitorizarea de către un internist și endocrinolog pentru diabetul zaharat frecvent asociat, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, insuficiență cardiacă și hipotiroidism.
Autorii declară că nu vor publica studii de caz cu conținut identic în alte publicații interne sau străine tipărite sau electronice.