Posibilități de utilizare a probioticelor în ginecologie și obstetrică
autor: doc. MUDr. Tomas Fait, dr. Departamentul de Ginecologie și Obstetrică, Facultatea a II-a de Medicină, Universitatea Charles și Spitalul Universitar din Motol, Praga
Rezumat: Probioticele sunt microorganisme vii nepatogene cu efect benefic asupra sănătății umane. În ginecologie, se folosesc specii din genul Lactobacillus, care sunt eficiente în prevenirea și tratamentul dismicrobiei vaginale (în special vaginoza bacteriană și candidoză vaginală). Probioticele au, de asemenea, un loc în prevenirea nașterii premature și pot afecta sănătatea, prevenind în special bolile imune ale descendenței utilizatorilor.
Educația noastră medicală se bazează pe diagnosticul unităților nosologice și tratamentul lor țintit cu medicamente alopate. Din păcate, funcționarea corpului uman nu este atât de simplă. În practica clinică, constatăm că suplimentele alimentare, dispozitivele medicale sau chiar produsele cosmetice pot fi, de asemenea, de un beneficiu semnificativ pentru pacient. Cu toate acestea, au dezavantajul principal că nu trebuie să-și demonstreze eficacitatea și nici măcar compoziția (cu excepția siguranței pentru sănătate). Deci, dacă alegem, trebuie să fim extrem de atenți în acest domeniu. Din fericire, unii producători ne înțeleg jenarea și, prin urmare, nu numai că garantează conținutul substanțelor active, ci chiar efectuează studii clinice mai mici.
Un caz tipic este o zonă mare de probiotice. Deși conștientizarea acestora în publicul larg se bazează pe „iaurturi”, unde posibilitatea efectului clinic este îndoielnică în rândul experților, dar dacă formularul de cerere este modificat astfel încât culturile probiotice să pătrundă în zona țintă, efectul lor este incontestabil.
Probiotice
Probioticele sunt microorganisme vii nepatogene cu efect benefic asupra sănătății umane. Semnificația lor a fost descrisă pentru prima dată de laureatul Nobel ucrainean Ilya Mechnikov, care a combinat bacteriile lactice Lactobacillus bulgaricus cu longevitatea. În timpul primului război mondial, au fost descoperite alte tulpini probiotice, precum Escherichia coli Nissle (1917), care proteja împotriva diareei cauzate de bacteria Shigella. Există aproximativ o mie de tulpini bacteriene pe membranele mucoase ale tractului digestiv, greutatea lor este de aproximativ 1,5 kg.
Bacteriile probiotice includ în principal bacterii lactice benefice (lactobacili, bifidobacterii), dar și alte tipuri de bacterii (enterococi, unele tulpini de E. coli) și chiar drojdie. Din punct de vedere istoric, în ginecologie, s-au făcut mai întâi încercări de aplicare a bacteriilor dorite - în special lactobacili - pe cale vaginală. Abia ulterior s-a descoperit că mediul intestinal poate fi nu numai o sursă de specii de bacterii nedorite, ci și de dorit. Un tract intestinal bine populat este baza pentru așezarea întregului organism, inclusiv a vaginului.
Administrarea vaginală duce la corectarea dismicrobiei în câteva zile, administrarea orală apoi în câteva săptămâni. Scopul igienei vaginale poate fi afectat în mod semnificativ de produsele de igienă intimă, atât negativ atunci când săpunurile parfumate distrug în special flora vaginală bacteriană naturală, cât și favorabil atunci când se utilizează igiena intimă care conține substanțe care afectează pH-ul (de exemplu acid lactic), ingrediente prebiotice, substanțe hidratante ( acid hialuronic) și unele fitoextracte benefice (aloe vera, gălbenele, brusture mai mari etc.).
Imunologii descriu și așa-numitele sistemul imunitar al mucoasei (țesut limfoid asociat mucoasei, MALT), a cărui funcție este afectată favorabil de probiotice. În plus, după contactul celulelor sistemului imunitar al mucoasei cu probiotice, mecanismele imunității naturale și dobândite sunt activate atât local pe membranele mucoase, cât și sistemic. Lactobacilii probiotici stimulează fagocitoza și producția intracelulară de citokine reglatoare (TGFβ), promovează producția de anticorpi IgA și IgA secretorii, IgG și IgM și suprimă producția de IgE, reduc producția de TNFα și IFN-γ, precum și producția altor agenți pro-inflamatori [1].
Cea mai frecventă utilizare a probioticelor este în afecțiunile asociate tractului gastro-intestinal, datorită capacității lor de a restabili flora intestinală. Cea mai importantă este utilizarea probioticelor în tratamentul bolilor diareice, în special a diareei cu rotavirus la copii. Ele sunt, de asemenea, utilizate pentru a preveni diareea legată de antibiotice și diareea călătorului. Deși rezultatele studiilor clinice nu sunt întotdeauna clare, terapia cu probiotice poate fi benefică în tratamentul bolii Crohn, colitei ulcerative, sindromului intestinului iritabil și infecției cu Helicobacter pylori. De asemenea, s-a demonstrat că probioticele reduc simptomele intoleranței la lactoză. Este studiat efectul probioticelor în tratamentul infecțiilor tractului respirator superior, reducând riscul de cancer de colon și vezică. O serie de studii au confirmat beneficiul probioticelor deja administrate prenatal pentru prevenirea bolilor alergice. Probioticele au capacitatea de a crește răspunsul imun.
Dismicrobia urogenitală
Infecțiile urogenitale sunt un motiv frecvent pentru vizitarea unui ginecolog. Tratamentul acestei predominant dismicrobii este adesea lung, cu tendința de a reapărea, iar eșecurile tratamentului sunt slab tolerate de femei. Flora microbiană vaginală normală joacă un rol important în prevenirea infecțiilor urogenitale la femei. La femeile sănătoase în premenopauză, microflora vaginală este un ecosistem în schimbare dinamică, sub influența hormonilor, a stilului de viață, a dietei, a contactului sexual și a imunității. În majoritatea cazurilor, vulvovaginita nu este, în adevăratul sens al cuvântului, o infecție - adică o invazie de agenți patogeni - ci o dismicrobie, adică o creștere excesivă a bacteriilor comensale sau a drojdiei, care sunt prezente în mod normal în cantități mici în vaginul.
Mediul vaginal natural depinde de colonizarea corectă a Lactobacillus vaginalis Dőderleini. Sub acest nume aparent generic se află un grup de câteva zeci de specii din genul Lactobacillus. Secreția vaginală conține 107-109 UFC/g lactobacili, cele mai frecvente specii sunt L. crispatus, L. Gasser, L. iners și L. jensenii, adesea L. rhamnosus, L. fermentum, L. plantarum și L. vaginalis [2] ].
Unele dintre ele pot transforma zahărul complex prezent în vagin, glicogen, în acid lactic. Cantitatea de glicogen din vagin depinde de estrogenizarea corpului. Acidul lactic este baza mediului vaginal acid, care nu este adecvat pentru majoritatea cauzelor potențiale ale dismicrobiei. De asemenea, produc peroxid de hidrogen și bacteriocine (substanțe care previn cu succes creșterea altor bacterii).
Efectul probioticelor în tratamentul și prevenirea infecțiilor urogenitale se explică prin mai multe mecanisme:
► adeziunea bacteriilor probiotice la epiteliu creează un biosurfactant care previne aderența agenților patogeni [3];
► Legarea agenților patogeni prin agregare cu aceștia;
► Producerea de antimicrobiene (acizi organici, peroxid de hidrogen [4], bacteriocine [5];
► Stimularea sistemului imunitar [6].
La pacienții cu infecții vulvovaginale recurente, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. Gasser, L. delbrueckii, L. plantarum și L. paracasei sunt utilizate cel mai frecvent pentru a restabili așezarea naturală a vaginului .
Trebuie administrate suficiente bacterii în scop terapeutic. Cantitatea este dată în CFU - numărul de unități coloniforme. Pentru unele produse, nu este posibil să se detecteze conținutul bacterian chiar și pe site-ul importatorului. Când se administrează pe cale orală, trebuie asigurată stabilitatea lor în timpul tranzitului prin tractul intestinal și în special mediul acid al stomacului.
Administrarea sistemică de probiotice nu este adecvată la pacienții cu imunodeficiență severă și după o intervenție chirurgicală gastro-intestinală recentă, din cauza riscului rar de inducere a bacteriemiei și a sepsisului [7].
Studiile arată efectul unui amestec de lactobacili, fiecare dintre care aduce în mod dominant un mecanism diferit de acțiune de mai sus [8-10].
Cu toate acestea, o altă modalitate este de a reproduce o tulpină bacteriană care, în acțiunea sa, îndeplinește toate mecanismele de mai sus. O astfel de tulpină este, de exemplu, L. casei rhamnosus 35 [11, 12].
Un formular de cerere interesant sunt tampoanele menstruale cu probiotice, care conțin un amestec de L. Gasser, L. fermentum și L. rhamnosus într-o doză de 8 × 108 CFU într-un singur tampon. Tulpinile utilizate sunt clasificate FDA ca fiind recunoscute în general ca sigure (GRAS). Capacitatea de a modifica mediul vaginal prin aplicarea vaginală a acestor lactobacili a fost verificată într-un studiu clinic [13].
Pentru administrarea vaginală, tulpinile utilizate sunt demonstrate la 3 zile după începerea tratamentului [14, 15]. Dacă sistemul imunitar este slăbit și probioticele sunt administrate numai vaginal, există riscul de reapariție. Dacă probioticele sunt administrate pe cale orală, flora vaginală este ajustată între zilele 28 și 60 de tratament. Doza zilnică (mai mare de 109 CFU) trebuie respectată în timpul tratamentului.
Studiile au arătat că aportul zilnic oral de L. rhamnosus L GR-1 și L. fermentum RC-14 poate modifica flora vaginală. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, 64 de femei sănătoase au primit zilnic un aport de aceste bacterii. Terapia a obținut o reducere semnificativă a drojdiei și a bacteriilor coliforme din vagin [16].
Probioticele sunt cele mai eficiente în tratarea vaginozei bacteriene și a candidozei vaginale, în prevenirea acestora în recidive frecvente sau în antibiotice sistemice [17]. Părintele [18] a demonstrat un efect de 88% într-o cohortă de 32 de femei cu vaginoză bacteriană versus 22% pentru placebo la o urmărire lunară de șase zile de administrare a tulpinilor liofilizate Lactobacillus acidophilus CFU 107 în combinație cu 0,03 mg estriol. Anukan [19] a comparat un tratament de cinci zile al vaginozei bacteriene cu o combinație de Lactobacillus acidophilus și Lactobacillus reuteri cu un tratament cu gel de metronidazol de 0,75% la un grup de 40 de femei. Efectul probioticelor a fost mai bun nu numai în ziua 6 (p = 0,0002), ci și în ziua 30 (p = 0,056) de la începutul tratamentului. Mastromarimo [20] a creat un studiu randomizat dublu-orb al tratamentului vaginozei bacteriene cu comprimate vaginale Lactobacillus într-o cohortă de 39 de femei. După șapte zile de tratament, a realizat eradicarea 100% a vaginozei bacteriene cu 83% din flora vaginală complet normală. Administrarea ulterioară sau concomitentă de lactobacili reduce riscul de reapariție a vaginozei bacteriene, după cum a demonstrat, de exemplu, Larsson [21] într-un grup de 100 de femei cu un efect de șase luni de 73% (p = 0,05). Rezultate similare pot fi observate în prevenirea candidozei vaginale [22].
Efectul clinic al tulpinilor probiotice de drojdie este cunoscut din aplicarea simultană a combinațiilor orale și vaginale de Kluyveromyces marxianus fragilis B0399 și Saccharomyces cerevisiae [23].
Probiotice în obstetrică
Probabil prin prevenirea dismicrobiei și în special a vaginozei bacteriene, care este asociat în mod demonstrabil cu nașterea prematură, probioticele pot reduce în mod demonstrabil riscul nașterii premature [24].
Unul dintre mecanismele care explică beneficiul nașterii spontane în comparație cu operația cezariană pentru sănătatea ulterioară a copilului este colonizarea corectă a nou-născutului prin tulpini vaginale. Mai târziu, nou-născutul este populat prin dietă, pielea părinților și a altora, cum ar fi frații. Dacă colonizarea intestinală are loc în copilăria timpurie, integritatea mucoasei și dezvoltarea unui răspuns imun al mucoasei și general sunt compromise. Colonizarea corectă a bacteriilor în primele șase luni de viață este o condiție pentru inducerea toleranței orale, care este necesară pentru a preveni alergiile, în special alergiile alimentare. De asemenea, a fost demonstrată relația dintre flora bacteriană complexă a unui sugar și prevenirea dermatitei atopice [25, 26]. Din aceste motive, este important ca mama să fie colonizată corespunzător atât în intestin cât și vaginal.
Concluzie
Datorită capacității lor de a normaliza mediul vaginal natural, probioticele sunt un adjuvant adecvat tratamentului și un mijloc eficient de prevenire a dismicrobiei vaginale, în special a candidozei și a vaginozei bacteriene. Sunt eficiente atât în aplicații de sistem, cât și în aplicații locale. Efectul terapiei probiotice poate fi susținut de aplicarea simultană a acidului lactic și de o alegere adecvată a igienei intime.
Prevenirea și tratarea vaginozei bacteriene cu probiotice este una dintre puținele posibilități de prevenire a nașterii premature. Sprijinul general al răspunsului imun optim este asociat cu o reducere a dificultăților alergice și atopice ale copiilor mamelor care iau probiotice în timpul sarcinii. Literatură la www.actamedicinae.cz/literatura
Articolul a fost prezentat în Republica Cehă în publicația Acta medicinae Ginecologie/Oncoginecologie/Urologie 2019