abstract

SCOPUL: Tratamentul copiilor și adolescenților obezi nu este încă eficient în mod satisfăcător. Nu este clar ce participanți pot beneficia de tratament ambulatoriu pe termen lung.

PROIECTA: Studiu longitudinal de intervenție clinică bazat pe un program de antrenament ambulatoriu de 1 an care constă în exerciții fizice, curs nutrițional și terapie comportamentală pentru copii și părinții lor.

SUBIECTE: Un total de 75 de copii obezi (vârsta 7-15 ani; durata standard a scorului indicelui de masă corporală (SDS-IMC) + 1, 9– + 3, 8).

MĂSURĂRI: Am caracterizat participanții cu disponibilitatea noastră de a-și schimba comportamentul (modificări ale stării de greutate, număr de încercări de tratament, participare la grupuri de exerciții), caracteristici somatice (IMC al copiilor și membrilor familiei, sex, vârstă), statut socio-economic (nivel de educație a copii și părinții lor, mame care lucrează), obiceiuri de exerciții fizice și alimentare, aportul de alimente, precum și calitatea înregistrărilor alimentare. Acești factori au fost legați de succesul tratamentului utilizând regresii logistice multiple.

REZULTATELE: Un total de 27 (37%) copii nu au avut succes după tratament. Pentru 48 (63%) copii, pierderea medie în greutate a fost de aproximativ 0,4 SDS-IMC (intervalul -0,2 până la -1,1). Singura diferență semnificativă (P 1, 2 Tratamentul copiilor și adolescenților obezi nu este încă eficient în mod satisfăcător. Tratamentul ambulatoriu cu o combinație de exerciții fizice, nutriție și terapie comportamentală pentru copiii obezi și părinții lor pe parcursul mai multor luni poate avea succes pentru unii participanți. 7, 8, 9

Motivația și disponibilitatea de a schimba obiceiurile alimentare și alimentare sunt cruciale pentru succes. Estimările subiective ale nivelului de motivație al copiilor și familiilor acestora sunt limitate. Dorința de a slăbi nu corespunde întotdeauna cu disponibilitatea de a schimba comportamentul. Chestionarul de motivație pre-tratament a arătat că acei copii obezi care au fost extrem de bine motivați au avut rezultate mai slabe. 10

Încă nu este clar cum poate fi demonstrată motivația copiilor obezi de a pierde în greutate. Sugestiile au inclus pierderea în greutate anterioară, plata de sine a tratamentului sau teste psihologice; dar impactul acestor factori asupra succesului nu a fost evaluat. La începutul tratamentului, am caracterizat, prin urmare, participanții la pregătirea ambulatorie „Obeldicks” și familiile lor în funcție de obiceiurile lor alimentare și fizice, caracteristicile somatice, statutul socioeconomic și calitatea înregistrărilor lor alimentare și factorii de greutate aferenți. condiție după antrenament pentru a identifica predictorii succesului tratamentului.

metode

Toți participanții care au participat la pregătirea ambulatorie „Obeldicks” pentru copii și adolescenți obezi între 1999 și 2001 au fost incluși în studiu. Cu cel puțin 3 luni înainte de începerea antrenamentului, toți copiii obezi au fost examinați pentru a exclude boala primară și pentru a înregistra comorbidități. Obezitatea a fost definită ca un IMC dependent de vârstă peste centrul IMC care depășea valorile IMC de 30 kg/m2 la vârsta de 18 ani. 11

Toți copiii au fost rugați să furnizeze un dosar dietetic ponderat de trei zile și să se alăture unui club sportiv sau să participe la grupuri de exerciții inițiate special la clinica noastră. Aceste grupuri de exerciții nu își propun să aibă succes în sport, ci se concentrează pe nevoile copiilor obezi. Grupurile au fost împărțite în funcție de vârstă și sex. Copiii pot participa la aceste grupuri înainte, în timpul și după antrenament o dată pe săptămână. Ei pot participa gratuit în primele 8 săptămâni.

Criteriile de includere în pregătirea ambulatorie „Obeldicks” au fost de două ori prezente în clinica de obezitate și au completat chestionarul în funcție de obiceiurile de exercițiu și alimentație. Pregătirea ambulatorie de 1 an „Obeldicks” se bazează pe un program de exercițiu fizic, curs nutrițional și terapie comportamentală, inclusiv îngrijire psihologică individuală pentru copil și familia acestuia (vezi Figura 1). O echipă interdisciplinară de medici pediatri, dietetici, psihologi și fiziologi de exerciții este responsabilă de instruire. Copiii au fost împărțiți în grupuri în funcție de sex și vârstă. Instruirea se desfășoară pe o perioadă de 1 an, împărțită în trei etape: în faza intensivă (3 luni), copiii participă la un curs nutrițional și la un curs de comportament alimentar în șase întâlniri de grup, fiecare durând 1,5 ore. Părinții sunt, de asemenea, invitați să participe la șase întâlniri de părinți. În faza inițială (6 luni), se oferă terapie psihologică individuală de familie. În ultima fază a programului (însoțirea familiilor înapoi în viața de zi cu zi) (3 luni), este posibilă îngrijirea individuală suplimentară, dacă este necesar. Exercițiile se efectuează o dată pe săptămână pe tot parcursul anului.

ambulatorie

Structura programului de formare ambulatorie „Obeldicks”.

Imagine la dimensiune completă

Cursul de nutriție se bazează pe conceptul de prevenire a unei „diete mixte optimizate”. Această dietă conținând 30% grăsimi, 15% proteine, 55% carbohidrați, inclusiv 5% zahăr este redusă în comparație cu dieta actuală a copiilor din Germania cu un conținut de grăsimi de 38% aport energetic (comparativ cu dieta de astăzi). E%), 13 E% proteine ​​și 49 E% carbohidrați, inclusiv 14 E% zahăr. 14 La alegerea mâncării, copiii urmează „sistemul de semaforizare”. Terapia terapeutică constă în contractare, auto-monitorizare, laudă, tehnici de control al stimulului și rezolvarea problemelor. Terapia prin exerciții fizice constă în exerciții aerobice, exerciții de stil de viață și o reducere a comportamentului sedentar.

Înainte de instruirea „Obeldicks”, toți participanții și familiile lor erau caracterizați în funcție de diferite criterii (vezi Tabelul 1).

Tabel în dimensiune completă

Ca o indicație a disponibilității de a schimba tiparele de comportament, am numărat numărul de studii terapeutice ale participanților, am înregistrat dacă au participat la grupuri de exerciții pentru obezi sau s-au alăturat unui club sportiv înainte de antrenament și am înregistrat modificări ale stării de greutate. în ultimele 3 luni înainte de începerea antrenamentului. Înălțimea și greutatea (fără îmbrăcăminte) au fost înregistrate la momentul inițial și 3 luni mai târziu, când a început antrenamentul.

Caracteristicile somatice pe care le-am folosit au fost vârsta, sexul, statutul de greutate al participanților și al membrilor familiei lor. Starea greutății copiilor este înregistrată ca deviație standard a indicelui de masă corporală (SDS-BMI) utilizând metoda LMS: 15 curbe M și S corespund medianei și coeficientului de variație IMC pentru copiii germani de toate vârstele și genurile, în timp ce curba L permite o prejudecată semnificativă în funcție de vârstă în distribuția IMC. Presupunerea pe care se bazează metoda LMS este că, după transformarea puterii Box - Cox, datele sunt distribuite în mod normal la orice vârstă. 11

Am determinat starea socio-economică în funcție de starea civilă, dacă mama a lucrat, dacă alții (de exemplu, bunicii) au fost implicați în îngrijirea copilului, înregistrarea tipului de școală la care au urmat copiii și nivelul părinților părinților. În Germania, „Grundschule” este școala primară pentru toți copiii din prima școală de 4 ani, iar „Gesamtschule” include toate tipurile de școli secundare („Hauptschule”, „Realschule” și „Gymnasium”). „Hauptschule” se referă la cel mai scăzut nivel de învățământ școlar din școlile secundare comparativ cu „Realschule” și „Gymnasium”. „Hochschulreife” înseamnă o calificare pentru o universitate.

Exercițiile și obiceiurile alimentare ale copilului au fost examinate folosind un chestionar la prima vizită. Au existat întrebări cu privire la cantitatea medie săptămânală de activitate fizică (excluzând sporturile școlare) și la orele medii zilnice petrecute la televizor și computere. Obiceiurile alimentare au fost determinate pe baza unui chestionar evaluat, care a fost adaptat pentru copii și care permite atât dezinhibarea controlului, cât și controlul cognitiv al obiceiurilor alimentare. 16

Au fost utilizate înregistrări dietetice ponderate de 3 zile pentru a evalua aportul de alimente. Copiii sau părinții lor au cântărit și au înregistrat toate alimentele și lichidele consumate, precum și resturile, folosind cântare electronice (± 1 g). Înregistrarea semicantitativă (de exemplu, numărul de linguri, palete) a fost permisă dacă cântărirea nu a fost posibilă.

Au fost utilizați cinci indici ai calității înregistrării dietetice: (1) numărul de zile înregistrate, (2) calitatea înregistrării în funcție de procentul ponderat față de produsele alimentare estimate pe înregistrare și (3) validitatea aportului de energie raportat. Raportul dintre aportul de energie raportat (EI) și rata metabolică bazală (BMR) prevăzută în conformitate cu Goldberg și colab. 17 BMR a fost calculat utilizând ecuațiile Schofield 18, incluzând înălțimea și greutatea măsurată a indivizilor. (4) Procentul de intrări valide a fost calculat pe baza valorilor limită de sex și vârstă pentru EI/BMR calculate pentru copiii de 19 ani pentru a detecta raportarea insuficientă (valori limită pentru bărbații de la 6 la 13 ani 1, 04, femei 1, 01; bărbați de 18 ani 1, 07, femei 0, 97). (5) În plus, păstrarea evidenței (copii sau părinți) a fost utilizată ca indicator al implicării părinților.

Succesul a fost definit de o reducere a SDS-IMC la sfârșitul antrenamentului de 1 an comparativ cu valoarea inițială. Succesul instruirii a fost analizat mai întâi în comparație cu toți factorii înregistrați utilizând testul U Mann-Whitney pentru itemi cantitativi și testul 2 pentru itemi calitativi. Factorii semnificativi lipsiți de ambiguitate ai acestor teste au fost apoi examinați ca variabile independente în regresie logistică directă multiplă cu reducere variabilă dependentă a SDS-BMI. Valori P 90%), cu excepția absolvenților. La finalul instruirii, un total de 27 de copii (37%) nu au avut succes; 20 dintre acești 27 de copii au finalizat pregătirea prematur. Toți copiii care au părăsit școala devreme nu au slăbit și au renunțat în primele șase luni de antrenament.

La sfârșitul antrenamentului de 1 an, 48 de copii (63%) și-au redus excesul de greutate median cu 0,4 SDS-IMC (intervalul -0,2 până la -1,1 SDS-IMC). Acești copii de succes s-au diferit de copiii care nu au reușit după cum urmează (vezi Tabelul 1): mamele lor aveau IMC ușor mai mari, erau mai puțin probabil în familiile monoparentale, erau mai susceptibile de a avea terapii de slăbire și erau mai predispuși să participe la grupuri de exerciții cu obezitate oferite la clinică înainte de începerea instruirii.

Regresia logistică multiplă a arătat că doar participarea anterioară a obezilor la grupurile de exerciții a fost un factor independent legat de succesul antrenamentului (vezi Tabelul 2).

Tabel în dimensiune completă

Un total de 22 (96%) din cei 23 de copii care au participat la grupurile de exerciții înainte de începerea antrenamentului au avut succes, în timp ce unul (2%) din ceilalți 52 de copii care nu au participat la grupurile de exerciții au avut succes. Niciun copil nu a venit la clubul sportiv înainte de antrenament.

discuţie

Acesta este primul studiu pe copii obezi care examinează succesul unui program de educație ambulatorie și asocierea cu dorința de a schimba comportamentul, caracteristicile somatice, statutul socioeconomic, obiceiurile de exercițiu și alimentație, aportul de alimente, precum și calitatea înregistrărilor alimentare, preziceți copii de succes înainte de antrenament.

Rezultatele și structurile programului nostru educațional sunt comparabile cu experiența altor programe ambulatorii stabilite. 3, 7, 9 Chiar și un program cuprinzător, cum ar fi antrenamentul nostru ambulatoriu „Obeldicks”, duce la o reducere a SDS-IMC doar la unii copii obezi, ceea ce corespunde altor studii. 4, 5, 6 Excepția în Germania este sprijinul financiar complet din sistemul de sănătate pentru tratamentul copiilor obezi. Prin urmare, sprijinul financiar limitat ar trebui să se concentreze în principal pe acei copii obezi care pot beneficia de un program de educație ambulatorie. În plus față de îmbunătățirea în continuare a metodelor actuale de tratament, trebuie luată în considerare identificarea acelor copii obezi care sunt cel mai susceptibili să beneficieze de educație. Trebuie dezvoltate diferite concepte terapeutice pentru alți copii și părinții lor.

În unele programe de tratament, pacienții trebuie să piardă în greutate sau să întrebe despre alte încercări terapeutice înainte de tratament pentru a-și dovedi motivația. Eșantionul nostru a arătat că numărul de terapii anterioare a avut un efect redus asupra succesului. Acesta a fost și cazul studiilor la adulți. În eșantionul nostru, pierderea în greutate pe parcursul celor 3 luni de dinaintea antrenamentului nu a fost asociată cu succesul în studiul adulților. Este problematic să se solicite reducerea greutății înainte de tratament, deoarece copiii și familiile lor doresc să participe la instruire, deoarece nu pot realiza pierderea în greutate pe cont propriu. În plus, există pericolul ca pierderea în greutate să se realizeze datorită unei diete hipocalorice pe termen scurt, care duce apoi la un efect yo-yo.

În eșantionul nostru, cel mai puternic predictor al succesului a fost participarea la grupuri de exerciții înainte de începerea antrenamentului. Copiii care au participat la aceste grupuri au avut mai multă mișcare decât copiii care nu au profitat de această ofertă. Cantitatea de efort poate afecta succesul terapiei. 8, 9 Din experiența noastră, un alt avantaj al grupurilor de exerciții pentru copiii obezi înainte de antrenament este acela că familiile se confruntă cu dificultăți în a urma un antrenament regulat (cheltuieli de timp, mijloace de transport, îngrijirea altor membri ai familiei). În plus, acești copii obezi pot lua contact cu alți copii obezi care și-au finalizat deja educația și care pot raporta despre ceea ce au experimentat. De obicei, copiii așteaptă cu nerăbdare terapia exercițiilor fizice, ceea ce nu este de obicei cazul sporturilor școlare. Cluburile sportive obișnuite sunt adesea inadecvate copiilor obezi, deoarece încearcă să obțină rezultate sportive ridicate. Dificultățile pentru copiii obezi care sunt admiși la un club sportiv convențional se pot vedea în faptul că niciun copil din eșantionul nostru nu a devenit de fapt membru al unui astfel de club.

În eșantionul nostru, caracteristicile somatice ale participanților și familiilor acestora (vârstă, sex, stare de greutate) nu au avut niciun efect asupra succesului tratamentului, ceea ce este în concordanță cu alte studii, 21, 22, în timp ce alte studii raportează un succes mai bun la copiii mai mici, o relație negativă între succesul tratamentului și gradul de supraponderalitate. 8, 24 Obezitatea la părinți a fost descrisă ca un predictor negativ al succesului. În plus față de factorii genetici, se spune că părinții obezi au un control mai mic asupra nutriției copiilor 24 și au o activitate fizică mai mică și, prin urmare, sunt modele negative. 25

Starea socio-economică a familiei (nivelul de educație al copiilor și al părinților acestora, mama care lucrează, starea civilă) nu a avut niciun efect asupra succesului tratamentului din eșantionul nostru. În eșantionul nostru, a existat o tendință, deși nu semnificativă, că copiii din familiile monoparentale care au fost îngrijiți de alte persoane decât părinții lor au avut dificultăți în slăbit. Un alt studiu, deși în număr mult mai mic, a arătat, de asemenea, că copiii din familiile disfuncționale au avut rezultate mai slabe. 10 Dacă copiii au mese regulate în afara familiei, șansele de succes sunt reduse. Respectarea strictă a regulilor de nutriție, nutriție și exerciții fizice este dificilă atunci când diferite persoane, precum asistența domestică, asistentele medicale sau bunicii, sunt responsabile pentru copil.

În eșantionul nostru, nici obiceiurile alimentare (dezinhibarea controlului și controlul cognitiv), nici calitatea înregistrării dietetice ca indicatori de auto-reflecție și motivație nu au putut fi văzute în legătură cu succesul terapiei. În ambele grupuri (participanți de succes și nereuși), procentul de înregistrări dietetice neautorizate a fost ridicat. Studiul în curs de desfășurare DOrtmund Nutrițional și Antropometric pe termen lung (Studiul DONALD), efectuat alături la Institutul de Cercetări Nutritive pentru Copii Dortmund, a constatat că doar 5% din înregistrările nutriționale pentru copii cu greutate normală au fost utilizate utilizând aceeași metodă de înregistrare. ca neplauzibil. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că subreportarea crește odată cu creșterea supraponderalității. 19, 26

La vârsta de 10 ani, copiii sunt capabili să ofere informații nutriționale exacte și sunt bine conștienți de alimentele pe care le consumă. 27 În ambele grupuri de copii obezi din acest studiu (participanți de succes și nereuși), înregistrările dietetice au fost păstrate în principal de către părinți, indicând dorința lor de a participa la programul terapeutic. Înregistrările părinților înseamnă că informațiile insuficiente sunt ușor posibile dacă copiii mănâncă gustări departe de casă. Factorii raportați de indivizi, calitatea informațiilor dietetice și dezinhibarea și controlul cognitiv al obiceiurilor alimentare nu au fost asociate cu succesul tratamentului.

În plus față de factorii pe care i-am examinat, s-a crezut adesea că pacienții pot fi mai motivați dacă își plătesc singuri tratamentul. Cu toate acestea, dacă părinții ar trebui să plătească pentru educația copiilor lor, acest lucru ar însemna că clasele sociale mai mici (unde obezitatea este mai frecventă 28) ar fi un obstacol în calea participării la program.

Dezavantajul utilizării testelor psihologice pentru a determina gradul de motivație este timpul necesar și numărul de angajați implicați. Studiile efectuate la adulți au arătat că testele psihologice nu ar putea prezice ratele de succes după părăsirea școlii. 29, 30

În studiul nostru, întreruperea a avut un număr mai mic de sesiuni din cauza reticenței lor de a participa. Succesul va fi probabil afectat de trafic. În studiul nostru, succesul și eșecul nu au putut fi analizate separat, deoarece participanții au renunțat adesea fără succes și părăsirea timpurie a școlii nu a reușit să realizeze pierderea în greutate. Studiul nostru nu este suficient pentru a diferi dacă lipsa succesului se bazează pe caracteristici de bază sau dacă lipsa succesului se bazează pe eșec datorită caracteristicilor de bază asociate cu un număr mic de intervenții. Acest lucru trebuie examinat în studii ulterioare.

Interpretarea datelor noastre trebuie să fie foarte atentă, deoarece nu am avut un grup de control fără intervenție. Nu avem informații despre dezvoltarea spontană a IMC-SDS fără a interfera cu studiul nostru. Alte studii nu au arătat pierderea în greutate fără intervenție. Predicția reală va fi posibilă doar într-un al doilea studiu care examinează ipotezele actuale ale factorilor predictivi ca participare anterioară la un grup de exerciții obeze.

Pe scurt, programul educațional „Obeldicks” pentru copiii obezi și părinții lor a dus la o reducere a SDS-IMC la majoritatea participanților. Cel mai probabil factor în prezicerea probabilității de succes a fost participarea anterioară la un grup de exerciții pentru obezi. În special, acei copii care participă la astfel de grupuri de exerciții în mod continuu ar trebui să aibă prioritate în programele de formare ambulatorie.